腰椎內固定術后深部感染的診斷與治療進展

雍坤 張賢

[摘要] 隨著科學技術的不斷進步，腰椎內固定手術在臨床上被廣泛應用，但術后不可避免地存在深部感染的潛在風險。雖然感染的發(fā)生概率很低，但是一旦發(fā)生可能造成極其嚴重的后果，且其診斷和治療困難，預后也存在不確定性，如何有效預防和控制感染成為臨床面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。感染的防治要點包括避免誘因、診斷及時、用藥合理以及常用的保留內固定療法：清創(chuàng)沖洗負壓引流、椎間隙抗生素灌洗、負壓封閉引流技術（VSD）、臭氧水創(chuàng)腔灌注等，同時對內固定的保留和取出做出客觀評價，盡量降低感染率、提高治愈率。

[關鍵詞] 腰椎內固定術；深部感染；軟組織感染；負壓封閉引流技術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0039-04

1.Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210023， China； 2.Wuxi Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Wuxi 214071， China

[Abstract] Spinal internal fixation has been widely used by clinical practice with the development of science and technology. After this operation， it has potential risk of deep wound infection inevitability. It is infrequently which may bring about a series of serious results. Because of hardly diagnosis and treating， uncertainty prognosis， how to prevent and control of infection effectively has been a serious challenge for clinical practice. Key points on prevention and treatment of infection including avoid causes， diagnose in time， rational use of drug， usual methods of reservation internal fixation： debridement， washing and negative pressure drainage， irrigation antibiotics in intervertebral space， vacuum sealing drainage （VSD）， ozone water perfusion in wound cavity. Appraising of reservation or move internal fixation objectivity. Reducing probability of infection and improving cure rate try our best.

[Key words] Spinal internal fixation； Deep infection； Soft tissue infection； Vacuum sealing drainage

腰椎內固定手術已廣泛開展，其涉及的解剖部位較深，存在術后切口深部感染的風險，感染一般發(fā)生于手術區(qū)域附近的肌肉、椎間隙、硬膜外等深部軟組織，其導致軟組織的炎性反應，甚至造成中樞神經系統感染和猝死[1]，成為廣大學者面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。本文闡述感染的誘因、診斷、治療、預后及預防等，為臨床降低感染率，提高治愈率提供參考，也為減輕患者痛苦，降低治療成本，緩和醫(yī)患矛盾提供借鑒。

1 易感因素

內因方面，相關研究指出高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖等[2]人群容易發(fā)生腰椎內固定術后傷口感染。高齡和營養(yǎng)不良是對患者的抵抗力下降角度而言，糖尿病、肥胖則是因局部皮膚血供較差而失養(yǎng)，進而增加了感染的風險[3]。手術時間長、術中出血多、術中輸血及引流管放置時間較長、內固定的放置不當、抗生素的使用失當等[4]為感染的外因。而手術時間長、術中出血多[5]、圍術期的管理不良[2]與感染的相關性較大。為此在面對高齡、肥胖及糖尿病患者時應當提供更好的臨床關注和護理[6]，嚴格控制血糖，提供有效健康教育，精確選擇合適的手術方式以縮短手術時間，減少術中出血以盡量避免輸血，選擇合適抗生素有效控制感染的發(fā)生，可獲得較高的臨床效益和降低治療成本。

2 分類、診斷

2.1 分類及發(fā)生率

可分為早期感染和遲發(fā)感染，然而目前對于其時間分界節(jié)點仍存在爭議，通常以術后3個月、20周及1年等[7-9]作為標準。目前多以術后3個月暫為時間分界節(jié)點。早期深部感染的發(fā)生率為0.74%[10]，遲發(fā)深部感染的發(fā)生率略高于早期深部感染，約為2.44%[11]。

2.2 早期深部感染的診斷

感染可出現在術后3 d以后，因圍術期使用抗菌藥物，即使感染也沒有明顯的體征，僅表現為體溫不同程度的上升、傷口局部的紅腫、滲出等炎性表現，血常規(guī)白細胞（WBC）、C-反應蛋白（CRP）等炎癥指標的上升也可能不太明顯[12]，因此較難被察覺并重視。血清降鈣素原（PCT）是近年來被用來監(jiān)測和鑒別感染的新指標，研究發(fā)現腰椎內固定術后發(fā)熱合并深部感染的患者PCT指標上升幅度較發(fā)熱合并淺表感染的患者上升幅度高[13]，但臨床缺乏可靠對比，因此只能在鑒別感染類型方面提供部分指導意義，并不能作為診斷標準。當患者持續(xù)上述癥狀，并出現明顯的疼痛、切口膿腫或竇道的產生，甚至內固定的外露[12]，才會高度懷疑早期深部感染的可能。同時，血常規(guī)可見WBC升高并伴有中性粒細胞的增加，查血沉（ESR）、CRP均可有明顯升高[14]。CRP的特異性最好，結合其他指標可以比較準確的評估及監(jiān)測感染及感染的治療效果[15]。早期X線檢查可能無覺察相關異常，建議通過磁共振（MRI）檢查以明確局部深部組織情況異常[14]。氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）/CT技術靈敏度比MRI更好[15]，但昂貴的價格限制了其使用范圍。此外，對感染患者行傷口分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗大部分可培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌[14]。因切口細菌培養(yǎng)為診斷感染的金標準，但由于抗菌藥物的使用，培養(yǎng)結果可能為假陰性[16]，需要行多次細菌培養(yǎng)并尋找病原菌。早期深部感染患者通過B超檢查可發(fā)現深部傷口有積液存在[17]，此檢查的優(yōu)點在于能夠明確積液所處的位置、體積大小，幫助引導穿刺抽液行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，提高細菌培養(yǎng)率，還可以判定拔管時機。因此，早期深部感染需通過上述診斷要點及時明確。

2.3 遲發(fā)深部感染的診斷

感染表現為術后間隔數月出現低熱或無發(fā)熱，伴有切口處疼痛、腰痛，部分患者有傷口膿腫或竇道[18]。當出現上述癥狀，通常需要查血液炎性指標，而血常規(guī)WBC、CRP等指標變化卻不明顯[18]。X線檢查可有內固定不同程度的松動[18]，MRI檢查則可發(fā)現病變部位的異常信號[11]。當出現感染跡象后，一般會給予行切口膿液細菌培養(yǎng)，但是往往培養(yǎng)不出強致病菌[18]，甚至為陰性[11]，這就為及時選擇合適的抗生素增加了難度。遲發(fā)深部感染的發(fā)生率雖不高，但是在術后經過一段康復期后出現上述特征中的一個或者幾個，即使血液炎性指標沒有明顯異常，也不能排除感染的可能性。

因此對可疑感染的患者需高度警惕并及時做相關檢查，如果難以明確診斷，應積極分析原因，盡可能尋找相對可靠的診斷指標，以免延誤診斷進而失去最佳治療時機。

3 治療

3.1 抗生素的選擇和使用方法

有統計表明深部感染的致病菌主要是金黃色葡萄球菌，其中又有17.8%為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）[19-20]。2011年的MRSA相關感染疾病治療指南[21]指出萬古霉素等抗革蘭陽性菌藥物對于早期感染的治療是十分重要的，結合利福平可達到較高的治愈率。早期可先經驗性使用萬古霉素，再細菌培養(yǎng)和藥敏結果選擇合適的抗菌藥物，使用利奈唑胺可以針對萬古霉素耐藥菌，使用替考拉寧則對革蘭陽性球菌的抗菌效果較好[22]。也可先使用萬古霉素或去甲萬古霉素聯合左氧氟沙星或頭孢哌酮舒巴坦[23]，等藥敏試驗結果更換藥物，均可獲得滿意療效。因此治療上應針對性應用抗菌藥物，但可疑感染者應及時用藥，不可因等待培養(yǎng)結果而延誤治療時機。

給藥方式采用抗生素先靜滴后口服，但給藥方式變更的時間點多有不同，目前國內[24]為發(fā)現感染到細菌培養(yǎng)結果未報告之前選擇廣譜抗菌藥物，之后根據細菌培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素靜脈注射至切口細菌培養(yǎng)陰性，當傷口創(chuàng)面80%以上被新鮮肉芽組織覆蓋，體溫、血常規(guī)等正常后3d才改口服抗菌藥物。而國外[25]則先使用抗生素靜滴4～6周，在接下來的4～12周內換成口服的抗生素。還有先給予抗生素靜滴后，當CRP和ESR指標下降50%且患者沒有明顯的臨床癥狀，考慮把靜脈給藥改成口服[26]。給藥方式應通過積極觀察患者全身及局部情況，結合輔助檢查，用以指導治療方案。

3.2 清創(chuàng)沖洗、負壓引流

早期深部感染明確后，應第一時間徹底清創(chuàng)沖洗、負壓引流，使創(chuàng)面保持清潔和干燥有利于傷口的愈合。俞興等[10]采用此法治療早期深部感染，治愈率可達66.7%。林旭[27]等也認為此方法的治愈率高達92.3%，其中對少數患者行清創(chuàng)引流后，發(fā)現引流液渾濁，培養(yǎng)仍有細菌，再次使用上述方法得以治愈。及時清除病灶，持續(xù)沖洗為此方法的關鍵。

3.3 椎間隙抗生素灌洗

因抗菌藥物難以深達椎間隙等軟組織病變的部位，深部椎間隙及其周圍軟組織的感染可選用此法。俞雷鈞等[28]先對所有患者進行病灶清除，抗菌藥物持續(xù)灌洗，根據患者癥狀在CRP和血沉指標改善后改為間斷沖洗，經過治療后所有患者均獲得滿意療效。劉昱彰等[29]也用此法獲得了較高的治愈率。及時清除病灶、在感染尚未控制前持續(xù)的灌洗量為徹底治療感染的重點。

3.4 負壓封閉引流技術（VSD）

VSD的作用機制在于負壓使傷口和外界隔絕進而避免感染，同時持續(xù)的吸引可以不斷吸收傷口分泌物，從而促進傷口的愈合[30]。國內學者[24，31]認為此技術能顯著促進傷口的愈合，降低感染率，而且操作簡單，療程縮短，能減輕患者痛苦，降低治療難度，治愈率極高。因此，VSD技術應該在臨床上廣泛推廣。

3.5 臭氧水創(chuàng)腔灌注

臭氧能夠促進傷口愈合，縮短愈合時間，是一種積極有效的臨床治療手段[32]。有研究指出水溶性臭氧有著更為強力的殺菌作用，并且可以在短時間內高效殺滅金黃色葡萄球菌等多種微生物[33-34]。目前治療感染性創(chuàng)面以10 mg/L與20 mg/L的臭氧水效果滿意[35]。國內已有用臭氧水有效治療早期感染的報道[36]，避免了取出內固定，治療時間短，治愈率高，并發(fā)癥少。此方法優(yōu)點在于減少抗生素的使用進而減輕藥物的副作用，降低治療成本，缺點是對創(chuàng)腔內臭氧水注入的時間、注入量及引流管拔出的時間都有待進一步研究以明確。

3.6 內固定的保留與取出

目前大多數觀點傾向早期盡可能保留內固定，原因是過早取出內固定可能導致腰椎穩(wěn)定性下降或丟失。Kim等[19]發(fā)現，較早取出內固定后，2/3的患者腰椎前凸角角度減少和椎間隙高度下降，隨訪時發(fā)現多數患者出現因腰椎穩(wěn)定性下降而造成的腰背痛癥狀。目前還是有學者在保留內固定的基礎上治療術后早期深部感染，并取得較高有效率[10，27]。保留內固定適用于可控制的感染及尚未完全建立穩(wěn)定性的腰椎內固定節(jié)段。

另一種觀點為取出內固定，原因是不取出內固定器械就不能清創(chuàng)徹底，殘留病灶容易導致感染復發(fā)[37]。俞興等[10]對術后早期深部感染難以控制的患者行二次清創(chuàng)取出內固定后繼續(xù)沖洗引流，感染控制率達到66.7%。此外，MRSA相關感染疾病治療指南[21]也建議遲發(fā)深部感染的患者在適當的時機取出內固定較好。遲發(fā)深部感染因出現較晚，通常腰椎內固定節(jié)段已經骨性融合，其恢復了穩(wěn)定性，因此合適的時機取出內固定也是明智的。

4 預后及預防

深部感染的診斷和治療較為復雜，預后存在著不確定性。輕者可以通過積極有效的治療手段完全治愈，重者則可能需要多次手術甚至危及生命，所以應該理性的面對病情，盡可能的幫助患者減輕痛苦。同時，預防也是十分重要的，首先要盡量避免易感因素，比如及時做好患者術前評估，控制術前血糖，確保手術過程中的無菌性，縮短手術時間及減少術中出血量等等，其次是應加強圍術期的管理，密切觀察患者術后的癥狀及相關檢查，如發(fā)現可疑情況需要高度警惕，如明確診斷需即刻治療，最后對術后傷口的處理也要謹慎，保持創(chuàng)面的清潔和干燥有利于降低感染的風險。此外，對患者術后定期隨訪也很重要，可以方便經治醫(yī)生及時了解患者的病情變化，這對于遲發(fā)深部感染的預防和治療是十分有必要的。

5 小結與展望

一旦發(fā)生深部感染對醫(yī)生或者患者而言都是一個很嚴峻的問題。敏銳、及時、果斷、預防與治療并重則是成功控制感染的關鍵。對需要行腰椎內固定手術的患者，在術前要做好術前評估和抗感染策略，感染一旦確診，應盡早予以有效治療，術后使用敏感抗菌藥物，在控制感染的基礎上對患者的內固定盡量保留。對于有些不取內固定可能會造成嚴重后果的患者，應該理性、果斷的取出內固定。同時需加強與患者的溝通，告知患者術后有感染可能，使之有所準備并引起重視。對患者來說，一旦發(fā)生感染，取出內固定一來治療費用高，二來再次承受痛苦，大多不能接受，因此保留內固定的有限抗感染治療成為了現在的主流方法，也有助于降低治療費用、緩和醫(yī)患矛盾。

由于深部感染的發(fā)生率不是很高，尚缺乏大樣本的臨床治療病例，這也就意味著療效的相對不確定性。最后，鑒于目前診治的理念和方向，期望在本方面的研究能不斷取得創(chuàng)新和突破，未來能有更先進、有效的防治方法用于臨床，為患者造福。

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（收稿日期：2015-12-28 本文編輯：蘇 暢）