不同功率微等離子射頻治療增生性瘢痕的效果評價

王靚謙 賴琳英 耿祎楠 顏彤彤 馬奎 白馨月 梁黎明 陳敏亮

[摘要] 目的 比較不同功率微等離子射頻治療增生性瘢痕的效果差異。 方法 將2012年7月～2015年7月就診于解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院整形外科的25例增生性瘢痕患者自身瘢痕分為3個治療區(qū)（A、B、C），分別以不同功率（70、80、90 W）微等離子射頻對各區(qū)進行4次治療，治療間隔時間為2個月，每次治療前均留取患者照片。于治療前、第2次治療后2個月（T1）、第4次治療后6個月（T2）以溫哥華瘢痕量表（VSS）評估瘢痕改善情況。 結(jié)果 所有患者均完成治療，治療2次后各區(qū)瘢痕外觀較治療前有所改善，肉眼觀C區(qū)療效最佳，C區(qū)VSS評分[（6.04±1.81）分]低于A區(qū)[（7.40±2.25）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；治療4次后B、C區(qū)瘢痕厚度及色澤均有顯著性改善，明顯優(yōu)于A區(qū)，B區(qū)[（4.60±1.35）分]、C區(qū)[（4.80±1.44）分]VSS評分低于A區(qū)[（5.64±1.66）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），B區(qū)及C區(qū)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 微等離子體射頻對增生性瘢痕有劑量效應(yīng)關(guān)系，在一定范圍內(nèi)提高治療功率或增加治療次數(shù)可提高治療效率。

[關(guān)鍵詞] 微等離子體；射頻；增生性瘢痕；劑量；療效

[中圖分類號] R622 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0008-04

Evaluation of the effect of micro-plasma radiofrequency with different energy parameters in the treatment of hypertrophic scars

WANG Liangqian1 LAI Linying1 GENG Yi'nan1 YAN Tongtong1 MA Kui2 BAI Xinyue1 LIANG Liming1 CHEN Minliang1

1.Department of Burn and Plastic Surgery， the First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA， Beijing 100048，China； 2.Key Laboratory of Wound Repair and Tissue Regeneration， General Hospital of PLA， Beijing 100048， China

[Abstract] Objective To compare the therapeutic effect of micro-plasma radiofrequency with different energy parameters in the treatment of hypertrophic scar. Methods 25 patients with hypertrophic scar treated in Burn and Plastic Surgery Department， the First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA from July 2012 to July 2015 were enrolled. The scar of each individual patient were divided into 3 parts （A， B， C）， and each part was treated with different energy parameters setting （70， 80， 90 W） of micro-plasma radiofrequency respectively. A total of four treatment sessions were performed at 2 month intervals and clinical photographs were taken before each treatment. The improvement of scar was assessed by the Vancouver scar scale （VSS） before treatment， 2 months after the second treatment （T1） and 6 months after the fourth treatment （T2）. Results All the 25 patients completed the trial， after the second treatment， the improvement of scar can be viewed， and zone C was the best. The VSS score of zone C [（6.04±1.81） points] was lower than the zone A [（7.40±2.25） points]， with statistically significant difference （P < 0.05）. After 4 times of treatment， the thickness and color of the scars were significantly improved， and zone B， zone C were significant better than zone A. The VSS scores of zone B [（4.60±1.35） points] and zone C [（4.80±1.44） points] were lower than the zone A [（5.64±1.66） points]， with statistically significant differences （P < 0.05）； the VSS scores had no difference between zone B and zone C （P > 0.05）. Conclusion Micro-plasma radiofrequency has a significant dose-effect relationship with hypertrophic scar， and the effect is improved with the increase of energy and times of treatment.

[Key words] Micro-plasma； Radiofrequency； Hypertrophic scar； Dose； Therapeutic effect

近年來，微等離子射頻（micro-plasma radiofrequency，MPR）技術(shù)在瘢痕治療方面取得較大進展，其治療瘢痕的效果及安全性已得到證實[1-2]。MPR的治療效果與能量參數(shù)的設(shè)置密切相關(guān)，且因其屬于微創(chuàng)技術(shù)，應(yīng)用不當(dāng)有加重原有癥狀的風(fēng)險[3]，因而合理的能量參數(shù)設(shè)置至關(guān)重要。然而目前臨床中尚無關(guān)于MPR治療瘢痕標(biāo)準(zhǔn)能量參數(shù)的文獻報道，同時也缺乏相應(yīng)的隨機對照研究。2012年以來，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科（以下簡稱“我科”）應(yīng)用MPR治療了大量增生性瘢痕患者，取得了一定的療效，在此基礎(chǔ)上，本研究以不同能量MPR治療同一例增生性瘢痕患者，通過對比療效來探究合理的治療能量參數(shù)，為臨床治療方案的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月～2015年7月就診于我科且符合增生性瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕處于穩(wěn)定期，患者一般狀況良好；②自愿接受治療并配合長期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕疙瘩或不穩(wěn)定瘢痕（破潰、感染等）者；②病灶位于關(guān)節(jié)處，存在功能障礙者；③曾接受激光、磨削等物理治療，或行維A酸、肉毒素注射等化學(xué)治療者；④孕期或哺乳期；⑤內(nèi)科疾病活動期。研究共納入患者25例，女16例，男9例；年齡3～48歲，平均（28.68±11.83）歲；致傷原因：燒、燙傷21例，外傷4例。瘢痕分布于面頸部、四肢及軀干，瘢痕面積占體表面積的6%～51%，病程1～8年。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計 本研究為前瞻性隨機自身對照研究，將患者自身瘢痕分為三個治療區(qū)（A、B、C），保證各區(qū)病損程度均衡可比、解剖部位相同或?qū)ΨQ。依據(jù)前期臨床經(jīng)驗并參考文獻[4-5]選定三組治療功率，分別為70、80、90 W。每例患者不同治療區(qū)所應(yīng)用的功率由隨機分配序列產(chǎn)生，并保證其他治療參數(shù)一致。以2次治療為1個療程，共治療2個療程，每次治療間隔時間為2個月。治療前均告知患者具體操作流程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，不告知其不同區(qū)域的能量使用情況，同時簽署知情同意書。本研究按照赫爾辛基宣言的倫理原則實行，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會許可。

1.2.2 操作方法 治療采用閃耀離子束瘢痕治療儀（Alma Laser Ltd，以色列飛頓醫(yī)療激光公司），治療手具可配合兩種治療頭（滾輪、定點）使用。每次治療前均由專人以相同相機參數(shù)及光源，留取正側(cè)位照片并存檔。術(shù)前根據(jù)瘢痕面積對患者行皮損區(qū)局部麻醉或靜脈麻醉，由一名醫(yī)師完成全部研究對象的治療，患者皮膚消毒后于A、B、C區(qū)分別以70、80、90 W的滾輪治療頭，垂直于皮膚以4個不同方向勻速滾動各1次；再以2號定點無套筒治療頭，以相同能量對局部凹凸部位及瘢痕邊緣精細磨削2次，治療結(jié)束后局部外用堿性生長因子噴劑，術(shù)后均以相同模式護理治療區(qū)。

1.3 療效評定

分別于第1次治療前（T0）、第1療程后2個月（T1）及第2療程后半年（T2）對患者瘢痕進行評估，均以門診隨診形式進行。①對治療效果進行肉眼觀察。②采用溫哥華瘢痕量表[6]（Vancouver scar scale，VSS）對患者瘢痕評分，由2名未參與治療、雙盲的皮膚科醫(yī)師獨立評分，分別從色澤、厚度、質(zhì)地和血管分布等方面進行評價，總分為15分，分?jǐn)?shù)越低則表示瘢痕越接近正常皮膚。取兩人評分平均值為患者的VSS評分。③不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要觀察并記錄色素沉著、色素脫失、瘢痕繼發(fā)性增生、感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

不同功率治療后瘢痕改善程度不同。治療2次后，C區(qū)瘢痕外觀及柔軟度改善程度優(yōu)于A、B區(qū)，瘢痕趨于平坦，色素沉著減輕；治療4次后，3個區(qū)域瘢痕外觀均可見明顯改善，B區(qū)及C區(qū)明顯優(yōu)于A區(qū)，表現(xiàn)為瘢痕厚度減小、硬度降低、色素沉著減輕、血管密集程度減少、痛癢等自覺癥狀減輕，B區(qū)與A區(qū)療效無顯著差異。隨訪期內(nèi)療效穩(wěn)定。見圖1，封三。

2.2 溫哥華瘢痕評分比較

治療前三區(qū)VSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；第2次治療后C區(qū)VSS評分低于A區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；第4次治療后B區(qū)及C區(qū)VSS評分均低于A區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），B區(qū)及C區(qū)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

25例患者隨訪期內(nèi)無感染、永久性色素改變及繼發(fā)性瘢痕等不良反應(yīng)發(fā)生。治療后患者均訴為輕至中度疼痛，可耐受。術(shù)后均出現(xiàn)不同程度紅斑及組織水腫，紅斑及水腫程度以C區(qū)顯著，7～12 d內(nèi)無特殊處理可自行消退。術(shù)后3 d內(nèi)均出現(xiàn)輕至中度滲出，C區(qū)滲出較明顯，創(chuàng)面結(jié)痂良好，結(jié)痂脫落為時間7～14 d。C區(qū)2例患者結(jié)痂持續(xù)21 d后脫落，但脫痂后組織愈合良好，無創(chuàng)面及瘢痕產(chǎn)生；B、C區(qū)可見術(shù)后瘢痕滲血。

3 討論

瘢痕增生是一個復(fù)雜的病理學(xué)過程，其發(fā)病機制尚未闡明，治療難度較大[7]。MPR是目前治療瘢痕最為安全有效的方法之一，是不同于傳統(tǒng)激光的新型局灶換膚技術(shù)[8]?，F(xiàn)有研究認(rèn)為其治療原理為等離子束和射頻的協(xié)同作用，微等離子束可使皮膚角質(zhì)層發(fā)生均質(zhì)的點陣狀微剝脫，同步的單極射頻可對深部組織進行加熱，促進瘢痕深部排列紊亂的膠原組織再生和重新排列，從而改善瘢痕外觀及平整度[9-10]。陸雯麗等[11]在比較MPR與超脈沖CO2點陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕的療效及不良反應(yīng)的自身對照研究中發(fā)現(xiàn)，MPR組有效率為90.5%，超脈沖CO2激光組有效率為86.7%，兩組均取得較好療效，但MPR組不良反應(yīng)發(fā)生率低于CO2點陣激光組（P < 0.05）。Taro等[12]以微等離子皮膚再生系統(tǒng)治療20例外傷后瘢痕患者，其中9例患者瘢痕改善度>50%。Michele等[13]通過微等離子束治療10例痤瘡瘢痕患者，術(shù)后第6個月雙盲評估醫(yī)師報告瘢痕平均改善率為34%，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

盡管前期研究已證實MPR對瘢痕的療效及安全性，但由于患者間存在個體差異，對治療的反饋不一，迄今為止，臨床中尚未建立具有一定客觀性和可重復(fù)性的標(biāo)準(zhǔn)治療參數(shù)，而多以醫(yī)師經(jīng)驗性治療為主。針對這種現(xiàn)象，本研究首次采用隨機自身對照的形式，比較不同功率MPR治療瘢痕的效果，并結(jié)合VSS量表評分，從而探討MPR治療瘢痕的合理參數(shù)。VSS量表是目前臨床中應(yīng)用較為廣泛的針對增生性瘢痕的客觀評定方法，其內(nèi)容相對全面，信度及穩(wěn)定性良好[14]。本研究中治療前患者3個治療區(qū)平均VSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），瘢痕增生程度屬中等水平；治療4次后3區(qū)平均VSS評分均較治療前降低，說明3種治療能量均可使患者瘢痕改善。

為觀察不同功率MPR對增生性瘢痕的療效差異，本研究將每例患者瘢痕分成3個治療區(qū)（A、B、C），分別以不同能量（70、80、90 W）治療4次。第2次治療后，C區(qū)VSS評分低于A區(qū)（P < 0.05）；而第4次治療后B區(qū)及C區(qū)VSS評分均低于A區(qū)（P < 0.05），說明MPR的組織學(xué)效應(yīng)與治療劑量呈正相關(guān)。Xin等[15]通過觀察微等離子束對豚鼠皮膚組織的超微結(jié)構(gòu)變化發(fā)現(xiàn)，微等離子束對皮膚有明顯的劑量效應(yīng)，功率為40 W時表皮基本完整，真皮淺層膠原輕微均質(zhì)化，而80 W時表皮完全汽化缺失，淺層真皮膠原出現(xiàn)大面積均質(zhì)化。李曉丹[16]評價不同能級微等離子束作用于動物皮膚的組織學(xué)差異，使用滾輪頭治療后同時行HE及Masson染色，分別可見局灶性組織氣化坑及深藍色的膠原熱損傷區(qū)，隨功率增大及滑動速度減慢，組織剝脫的范圍及深度增加，標(biāo)志著熱損傷范圍的增加。動物模型與本研究臨床觀察基本一致，高功率治療區(qū)可觀察到更顯著的組織效應(yīng)。微等離子體放電可在角質(zhì)層產(chǎn)生直徑為70～120 μm，深度為100～150 μm的熱通道，在該熱通道的末端射頻產(chǎn)生的熱效應(yīng)尚可持續(xù)到達500～1000 μm[17-18]，對同一個體而言，組織熱效應(yīng)的深度主要由治療功率決定[19]。通過觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)高功率治療后患者瘢痕順應(yīng)性顯著增加，優(yōu)于低功率治療組，并可見瘢痕滲血，這是瘢痕形成和增生的物質(zhì)基礎(chǔ)被破壞的結(jié)果。本研究可在一定程度上證實靶組織接受的總能量和皮膚熱損傷的程度對治療效果起決定作用，尤其對于深在性皮膚損害的患者而言，選擇具有深層穿透力的高功率治療可以更好地誘導(dǎo)深部膠原組織的再生及重新排列，從而優(yōu)化治療效果。

值得注意的是，B區(qū)與C區(qū)經(jīng)過4次治療半年后VSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），在預(yù)期中，應(yīng)用最高功率的治療區(qū)應(yīng)顯示最突出的臨床效果，而VSS評分結(jié)果并非如此。通過觀察發(fā)現(xiàn)，以90 W功率治療后患者炎性反應(yīng)持續(xù)時間長，平均紅斑時間>3 d，同時由于滲液量大治療區(qū)結(jié)痂較厚，2例患者3周后脫痂。分析其原因為，靶組織在接受了較強的熱刺激后需要更長的修復(fù)時間，如在組織修復(fù)完成前追加治療反而是一種不良刺激[20]，故對高功率的合理治療間隔時間尚需斟酌，有必要進行進一步研究。此外，隨治療次數(shù)的增加各區(qū)VSS評分呈下降趨勢，說明增加治療次數(shù)可提高療效，但由于隨訪時間所限，本研究尚無法推斷出理想的治療次數(shù)及合理治療終點，但可以肯定的是，單次治療無法達到最佳效果，規(guī)律的序貫治療是必要的。

綜上所述，本研究表明了高功率MPR對增生性瘢痕的良好療效與安全性，結(jié)論值得在臨床中擴大樣本量并延長隨訪時間深入觀察。本研究只探討了3種不同功率MPR進行4次治療后的療效，在臨床應(yīng)用中，醫(yī)師尚需根據(jù)患者瘢痕類型和質(zhì)地制訂個體化的治療方案，不宜為追求治療效果而盲目提高治療功率，原則上應(yīng)選用能達到理想治療效果的最小劑量，從而最大程度地發(fā)揮能量的治療作用，將并發(fā)癥發(fā)生率降至最低。

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（收稿日期：2015-12-01 本文編輯：程 銘）