老年人自殺問題社會(huì)工作干預(yù)方案

盧袁園

【摘要】本文擬對老年人自殺問題進(jìn)行界定與描述，運(yùn)用社會(huì)學(xué)與人類學(xué)等多門學(xué)科理論對老年人自殺問題進(jìn)行分析，并運(yùn)用社會(huì)工作的工作方法進(jìn)行干預(yù)方案的設(shè)計(jì)，并對方案進(jìn)行過程與效果評估，以達(dá)到降低老年人自殺率的目的。

【關(guān)鍵詞】老年人自殺；小組工作；干預(yù)方案

一、背景與問題描述

（一）背景資料

2014年WHO在其發(fā)布的首份預(yù)防自殺報(bào)告《預(yù)防自殺——一項(xiàng)全球要?jiǎng)?wù)》中指出，全球每年約有80 萬人死于自殺，每隔40秒就有一個(gè)人自殺死亡。WHO 認(rèn)為自殺是可以通過采取一系列措施來預(yù)防和控制的。

（二）概念界定

西方現(xiàn)代社會(huì)學(xué)、自殺學(xué)奠基人埃米爾·迪爾凱姆把自殺定義為“任何由死者自己完成并指導(dǎo)會(huì)產(chǎn)生這種結(jié)果的某種積極或者消極的行動(dòng)直接或者間接地引起的死亡”。

（三）問題描述

目前我國自殺率最高人群是老年人，每年至少有10萬55歲以上老年人自殺死亡，其中95%的老年人有不同程度心理障礙?！霸?66個(gè)國家中，有39個(gè)國家的自殺死亡率上報(bào)給世界衛(wèi)生組織，中國的64-75歲的老年人自殺死亡率（47.8/10萬人）位居第四?！敝袊丝谌遮吀啐g化，老年人自殺問題已經(jīng)成為了一個(gè)重大的社會(huì)問題。

二、干預(yù)目標(biāo)

（一）整體目標(biāo)

提高老年人生活質(zhì)量，豐富精神文化生活，降低老年群體自殺率

（二）具體目標(biāo)

1、社會(huì)工作者目標(biāo)

（1）與小組成員建立起專業(yè)關(guān)系和信任關(guān)系；

（2）幫助老年小組成員建立起相互支持的關(guān)系；

（3）提供心理輔導(dǎo)，引導(dǎo)小組重建對老年生活的態(tài)度及價(jià)值觀，從而疏導(dǎo)情緒；

（4）與小組成員家屬溝通，鼓勵(lì)其對小組成員提高關(guān)懷與理解，共同走出困境。

2、小組成員目標(biāo)

（1）提高個(gè)人潛能，強(qiáng)化面對困難的能力

（2）獲得社會(huì)支持，建立社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)；

（3）增強(qiáng)社會(huì)功能，維持社會(huì)角色，發(fā)揮余熱；

3、小組目標(biāo)

促使老年組員的改變，提升老年組員的能力，減少老年人自殺的可能性。

三、理論分析

（一）本能理論

弗洛伊德認(rèn)為人類有兩種本能，一個(gè)是生的本能；第二是死亡本能或個(gè)體攻擊本能，當(dāng)它轉(zhuǎn)向機(jī)體內(nèi)部時(shí)，導(dǎo)致個(gè)體的自責(zé)，甚至自傷自殺。在弗洛伊德死亡本能理論的基礎(chǔ)上，門內(nèi)格爾認(rèn)為自殺是由“想死的愿望、想被殺的愿望和想殺人的愿望”導(dǎo)致的。

弗洛伊德認(rèn)為這個(gè)死亡的本能使個(gè)人走向死亡，只有在死亡個(gè)人才有希望完全解除緊張和掙扎。也就是說，自殺是一種途徑以期達(dá)到生命的穩(wěn)定狀態(tài)，從不斷為了滿足生理欲望而進(jìn)行的斗爭中解脫出來。老年人的青少年期、中年期一直為了學(xué)習(xí)、為了生活、為了滿足各式各樣的自我需求而勞碌，在此期間積累的疲憊感很容易在步入老年期后爆發(fā)出來。對為了滿足各種需要而費(fèi)盡心思獲得的生活感到厭倦，不愿意以此為目標(biāo)，但是為了生存和生活質(zhì)量而不得不一直屈服于生活，而從中解脫出來的唯一辦法就是死亡。這就能理解為什么老年人成為自殺率最高的一個(gè)群體了。

除此之外，一般來說， 老年期是各種疾病的多發(fā)期和高發(fā)期。心、腦血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性病的長期折磨，以及隨之而來的經(jīng)濟(jì)困難、子女的厭倦等都會(huì)使老年人輕生。

（二）埃里克森的心理社會(huì)發(fā)展理論

埃里克森將人的一生看作是一個(gè)統(tǒng)一的發(fā)展過程并指出發(fā)展的階段性和連續(xù)性，他將人生分為八個(gè)階段，認(rèn)為在每個(gè)階段都有特定的心理社會(huì)發(fā)展任務(wù)。

在成年晚期其核心問題：自我調(diào)整與絕望的沖突。每一個(gè)心理社會(huì)發(fā)展階段解決了核心問題之后所產(chǎn)生的人格特質(zhì)，都包括積極與消極兩方面。如果向消極方向發(fā)展，就會(huì)產(chǎn)生心理社會(huì)危機(jī)，出現(xiàn)情緒障礙。抑郁是老年人最常見的心境障礙，是導(dǎo)致老年人自殺的主要原因之一。肖水源教授開展對自殺的追蹤研究，發(fā)現(xiàn)“喪偶老年人、獨(dú)居老年人、久病老年人容易精神抑郁，重者極易發(fā)生自殺行為。

（三）喪失理論假說

“喪失理論”認(rèn)為， 老齡化可以理解為一個(gè)人生資源不斷喪失或者說丟失的過程。在步入老年期后，老年的社會(huì)活動(dòng)都必須面對一些新的變化和調(diào)整，其中最重要最明顯的就是社會(huì)活動(dòng)的變化和社會(huì)角色的變化，包括：

第一，退休。退休可能代表著某種社會(huì)角色的剝離，自我價(jià)值功能的喪失，甚至與社會(huì)的隔離。強(qiáng)制退休會(huì)讓老年人對自己的職業(yè)生涯產(chǎn)生“突然中斷”的感覺，在心理上難以接收，需要更長的時(shí)間來進(jìn)行自我調(diào)整。

第二，人際交往的變化。由于精力的下降和社會(huì)活動(dòng)范圍的減少，老年人的交往圈也隨之縮小；長期的社會(huì)孤立就會(huì)使老年人喪失生活的興趣，產(chǎn)生消極思想，主動(dòng)地、毫不畏懼地結(jié)束自己的生命。

第三，家庭關(guān)系的變化。進(jìn)入老年期，人的活動(dòng)場所由社會(huì)轉(zhuǎn)向以家庭為主要場所，社會(huì)角色也發(fā)生了轉(zhuǎn)變：一種是由勞動(dòng)者變?yōu)楣B(yǎng)角色，這容易使老年人產(chǎn)生危機(jī)感，并對自己的價(jià)值產(chǎn)生懷疑。另一種是角色的轉(zhuǎn)變，由決策角色轉(zhuǎn)換為被動(dòng)接收照顧的角色，易使老年人產(chǎn)生無力感和無能感，導(dǎo)致老年人對自己的社會(huì)性存在產(chǎn)生懷疑和困惑， 從而產(chǎn)生一種被社會(huì)拋棄的不良感覺。同時(shí)有些角色喪失對老年人造成的打擊往往是致命的， 如親友尤其是配偶的死亡造成的角色喪失。

（四）馬斯洛需求層次理論

馬斯洛需求層次理論，把人類需要按其重要性、產(chǎn)生先后次序分為五個(gè)層次，即：生理、安全、社交、尊重和自我實(shí)現(xiàn)需求。

根據(jù)上述老年人社會(huì)活動(dòng)以及社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變，家庭關(guān)系以及社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變使老人產(chǎn)生危機(jī)感，特別是一些沒有養(yǎng)老金之類的社會(huì)保障的老年人，步入老年除了意味著勞動(dòng)能力的喪失之外，也意味著喪失經(jīng)濟(jì)來源與生活保障，喪失對生存的安全感，而安全感是馬斯洛需要層次中的低等需要。再者，老年人交往圈在步入老年之后逐漸縮小，甚至長期與社會(huì)孤立，這樣社交需要也必然不能滿足。第三，退休后社會(huì)角色的變化，從家長轉(zhuǎn)為被動(dòng)接收照顧的角色，產(chǎn)生自我懷疑，認(rèn)為自己沒有價(jià)值活在世界上，這時(shí)尊重和自我實(shí)現(xiàn)的需求都不能得到滿足。多種需要的不能滿足，老年人很容易失去繼續(xù)生存的動(dòng)力。

四、問題評估

評估的范圍應(yīng)包括受助人的生理、心理、家庭狀況、受助人的獨(dú)立生活能力、社會(huì)功能以及所處的情緒、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境，從而找出最適當(dāng)有效的介入方法。除了對老人進(jìn)行評估，也要明確了解老人的家庭和社會(huì)支援能力。針對老年群體自殺問題，綜合評估的范疇主要包括：

（一）生理健康和生理機(jī)能

對生理健康評估包括聽覺問題、視力問題以及老人的其他需要；對生理機(jī)能的評估包括日常自理活動(dòng)能力、日常生活活動(dòng)能力。

1、觀察。首先是運(yùn)用對正常生理老化的知識，社會(huì)工作觀察老人的行為主觀地進(jìn)行判斷。比如聽力受損的老人可能會(huì)把電視音量調(diào)到極高，又或者不能回應(yīng)電話或鈴聲。在評估老人視力的時(shí)候，視力受損的人聆聽別人說話時(shí)會(huì)瞇起雙眼或者側(cè)著頭向著說話的人。另外，老人身體健全是否健全、行走是否不變，有沒有顫抖或者麻痹等是可以直觀的觀察出的。

2、詢問。其次是老人對自己的主觀自我認(rèn)知，通過詢問的方法關(guān)注老人的其他需要。例如詢問老人的基本病歷資料和藥物使用情況，過去和現(xiàn)在有什么健康問題？是否定期去醫(yī)院接受專責(zé)醫(yī)生的照顧？是否有健康問題卻沒有和醫(yī)護(hù)服務(wù)者討論，只依賴草藥或成藥醫(yī)治？

另外，對于日常自理活動(dòng)、日常生活活動(dòng)能力的評估也是通過詢問來進(jìn)行。日常自理活動(dòng)在飲食方面，能否不用協(xié)助自行進(jìn)食；在大小便方面，能否控制便溺及時(shí)如廁；在行動(dòng)方面，能否自行走動(dòng)，起身坐下需不需要協(xié)助，能否獨(dú)立沐浴或擦身，能否自理梳頭、洗臉等。

（二）心理健康與心理機(jī)能

針對老年人自殺問題，這一部分評估范圍主要是抑郁癥和自殺傾向。抑郁病首先是通過判斷其情緒狀態(tài)，言語間是否表示自己很多時(shí)候都覺得難過？其次是通過老年抑郁量表進(jìn)行初步診斷。對于自殺評估，因?yàn)槔夏耆撕芏嗖辉敢庹f出自己的想法，社會(huì)工作者要意識到與老人自殺有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，通過直接、間接和行為上的線索加以評估。直接線索就是老人直接表明“我要了結(jié)自己”或者“我真想結(jié)束一切”，如果老人有直接表達(dá)的話就要進(jìn)一步篩查他的自殺傾向，包括是否有具體的計(jì)劃和實(shí)施途徑。間接線索就是有時(shí)候老人會(huì)借用一些問題看親近的人的反應(yīng)，如“沒了我你會(huì)過的好些”，這種話是直接肯定他們的生命價(jià)值，他們的存在有意義。行為線索應(yīng)該視為警示信號：出乎意料的留下遺囑或者修改遺囑；長期情緒動(dòng)蕩突然變得平穩(wěn)等等。

（三）社會(huì)功能與社會(huì)支持系統(tǒng)

首先找出老人生命中擔(dān)任重要角色的家人或朋友。以老人為中心，畫出多層同心圈，在最中心的同心圈請老人寫下生命中最重要的人的名字，在第二層、第三層寫下關(guān)系較為疏遠(yuǎn)的，再請老人指出多久才會(huì)與上述人士見面或傾談。找出誰正在或者能夠?yàn)槔先颂峁?shí)質(zhì)的和情緒的職員，誰可以為老人提供經(jīng)濟(jì)、家務(wù)和雜物上的幫助。

其次，通過陸斌社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表了解家庭關(guān)系與親友。家庭關(guān)系惡劣時(shí)老人抑郁及焦慮的源頭，原因是老人害怕在需要時(shí)不能從家人處獲得支援。

五、干預(yù)方案

（一）自殺預(yù)防系統(tǒng)

預(yù)防主要依靠自殺危險(xiǎn)因素的預(yù)先評估，也有評估自殺危險(xiǎn)的4P模式，即痛苦、計(jì)劃、既往史和附加情況。社會(huì)工作者首先要清除眼前的危險(xiǎn)，如儲(chǔ)存的藥物等；其次，聚焦于在當(dāng)前促使老人決定終結(jié)生命的危機(jī)上，通過小組工作運(yùn)用社工的治療技巧和小組動(dòng)力作為資源來增強(qiáng)老年人的信心。小組團(tuán)結(jié)可以制造出組員的歸屬感和安全感，組員之間的情感聯(lián)系對于曾被鼓勵(lì)而需要重新學(xué)習(xí)社交關(guān)系的老人來說尤其重要。小組動(dòng)力有感召力量，會(huì)使最不愿意參與的老人都會(huì)被鼓勵(lì)與其他組員聯(lián)系。

根據(jù)顏廷健喪失論，老年人健康的喪失、角色的喪失、地位的喪失、價(jià)值的喪失等“個(gè)體性喪失”和養(yǎng)老支持、孝道文化的喪失等“社會(huì)性喪失”，成為老年人自殺的根本原因，建立如下小組：

1、支持小組：針對老年人自殺傾向而建立，通過小組輔導(dǎo)能夠從情緒困局中走出來，不但是消除自殺意念，更重要的是能積極地面對生活而且有個(gè)人的成長。并且在小組借書是，組員間分享的相互支持會(huì)逐漸轉(zhuǎn)化為小組外的支持網(wǎng)絡(luò)。

2、社交小組：小組可以有學(xué)習(xí)中英文、手工藝、唱歌跳舞、話劇等多種豐富內(nèi)容，目的是讓老人繼續(xù)享受有目標(biāo)有內(nèi)容的生活。社交小組有預(yù)防作用，提供和建立老人健康社交生命營養(yǎng)，讓他們在未有問題或者危機(jī)之前，愉快地建立自己的職員系統(tǒng)和擴(kuò)大社交網(wǎng)絡(luò)。社交小組鞏固老人信心，學(xué)習(xí)幫助別人，及在自己有需要時(shí)有勇氣接收別人的幫助，增加在面對危機(jī)時(shí)獲得支援的機(jī)會(huì)。

3、緬懷小組：以老人過往的經(jīng)歷作為小組資源，幫助老人回憶過往愉快事件，從而再感受到喜悅的情緒。這些情緒就是小組給老人的良藥，對老人身心都有幫助。緬懷的目的就是要老人通過重拾快樂有趣的生活片段并能夠和其他組員分享。

（二）危機(jī)干預(yù)體系

危機(jī)干預(yù)熱線是干預(yù)和處理自殺行為的一種普遍手段。專業(yè)人員通過熱線電話保持交談，建立信任，在此基礎(chǔ)上使對方把內(nèi)心的情緒、自殺的想法和沖動(dòng)都表達(dá)出來，以期緩解尋求自殺的沖動(dòng)情緒，尋求恰當(dāng)?shù)奶娲椒?，必要時(shí)對導(dǎo)致自殺的外部因素予以干預(yù)。直接危機(jī)過后要成立自殺監(jiān)護(hù)小組，主要由子女、朋友、醫(yī)護(hù)人員等組成，警惕和防止再次自殺的跡象。

六、小結(jié)

在社會(huì)急劇轉(zhuǎn)型與人口老齡化背景下，面對我國老年人口高自殺率的問題，社會(huì)工作的興起使我們擁有了更多的社會(huì)工作專業(yè)人才與專業(yè)的治療方法，但是除了社會(huì)工作者的介入，也需要政府、社會(huì)和家庭協(xié)同合作。相比與危機(jī)之后的介入，更重要的應(yīng)該是預(yù)防。重點(diǎn)關(guān)注高自殺風(fēng)險(xiǎn)的老年群體，同時(shí)大力發(fā)展和建立老年人社團(tuán)組織，增強(qiáng)老年人歸屬感和安全感。另外，在社會(huì)轉(zhuǎn)型期要高度重視老年人社會(huì)角色變化帶來的精神健康問題，建立老年人心理健康輔導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行多層面多方位的自殺風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。

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