不同時期施行肺康復(fù)對COPD患者抑郁及焦慮的改善效果比較

李毅，李月川

不同時期施行肺康復(fù)對COPD患者抑郁及焦慮的改善效果比較

李毅，李月川△

目的 比較不同時期施行肺康復(fù)方案對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者抑郁及焦慮的影響。方法 天津市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥科因COPD急性加重住院患者97例，隨機(jī)分為穩(wěn)定期康復(fù)組（穩(wěn)定期組，39例）及加重期康復(fù)組（加重期組，58例）；2組患者均在急性期癥狀好轉(zhuǎn)及急性期感染控制后（T1）進(jìn)行基線評估，加重期組立即行12周（T2）肺康復(fù)訓(xùn)練；穩(wěn)定期組患者在此期間僅接受常規(guī)藥物治療及肺康復(fù)宣教，至癥狀緩解并維持穩(wěn)定12周（T2）進(jìn)行第2次基線評估，隨后開始進(jìn)行12周（T3）肺康復(fù)訓(xùn)練。觀察2組患者在不同時期的抑郁評分及焦慮評分的變化。結(jié)果 2組患者在T1時期的社會人口學(xué)基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。組內(nèi)比較，穩(wěn)定期組患者貝克抑郁自評量表（BDI）評分在T3時低于T1及T2（均P＜0.05），但T1與T2比較，BDI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；加重期組患者BDI評分在T2時低于T1（P＜0.05）。組間比較，2組患者T1時期的BDI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；加重期組患者在T2時的BDI評分低于穩(wěn)定期組T2及T3時期的BDI評分（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較，穩(wěn)定期組患者焦慮-狀態(tài)特質(zhì)量表（STAI）評分在T3時低于T1及T2（均P＜0.05），但T1與T2比較，STAI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；加重期組患者STAI評分在T2時低于T1（P＜0.05）。組間比較，2組患者T1時期的STAI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；加重期組患者在T2時的STAI評分低于穩(wěn)定期組T2時的STAI評分（P＜0.05），而與穩(wěn)定期組T3時的STAI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 與穩(wěn)定期肺康復(fù)相比，急性加重期COPD患者進(jìn)行早期的肺康復(fù)訓(xùn)練可以更早更好地改善抑郁及焦慮狀態(tài)。

肺疾病，慢性阻塞性；抑郁；焦慮；急性加重期；肺康復(fù)

目前，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）被認(rèn)為是一種全身性疾病，除累及呼吸系統(tǒng)導(dǎo)致以咳嗽、咳痰、喘息為主的核心癥狀外，還可以造成多種軀體合并癥的出現(xiàn)。在臨床工作中，常常更為關(guān)注COPD患者疾病本身及軀體合并癥的嚴(yán)重程度和相關(guān)治療，但卻忽視了如抑郁、焦慮及認(rèn)知功能障礙等精神心理合并癥。有研究表明，25%的COPD患者具有明顯的抑郁癥狀，是非COPD患者的2倍［1］。同樣，COPD患者發(fā)生焦慮的比例幾乎也是非COPD患者的2倍［2］。抑郁及焦慮與COPD患者病死率的增加，急性加重后住院時間的延長、再住院率的增加及健康狀況的惡化，生活質(zhì)量的降低均有一定程度上的關(guān)聯(lián)。Yohannes等［3］強(qiáng)調(diào)對于COPD患者需要提供心理性及心理社會性的干預(yù)治療，包括肺康復(fù)。而既往的研究亦表明，肺康復(fù)訓(xùn)練可以降低抑郁及焦慮的癥狀水平，雖然這些依據(jù)很大程度來源于小型或非隨機(jī)對照研究［4］。目前在國內(nèi)，有關(guān)COPD抑郁及焦慮的大部分研究仍側(cè)重于發(fā)病率的調(diào)查及影響因素的分析，對于探討如何降低COPD抑郁及焦慮癥狀的方法亦多局限于心理教育及健康宣教。肺康復(fù)訓(xùn)練是否會對抑郁及焦慮產(chǎn)生影響以及在不同的疾病狀態(tài)下，這種影響有無差異，目前尚無定論。本研究通過對不同時期COPD患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，觀察比較肺康復(fù)方案對COPD患者抑郁及焦慮的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—12月因急性加重入住天津市胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科的COPD患者109例，全部符合COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略（GOLD）［5］中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情處于急性加重期。（2）自愿同意入組患者，并簽署知情同意書。愿意接受并能獨(dú)立完成各種問卷和量表調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）支氣管哮喘患者。（2）睡眠呼吸低通氣患者。（3）肺部或肺外的惡性腫瘤。（4）已確診為阿爾茨海默病、抑郁焦慮癥的患者。（5）即使在COPD穩(wěn)定期也不能進(jìn)行輕微運(yùn)動的患者。（6）需要藥物改善情緒及認(rèn)知功能者。（7）嚴(yán)重的心、肝、腎功能衰竭及合并腦血管意外并發(fā)癥的患者。（8）近半年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷，如離異、遭遇災(zāi)害、親屬去世等。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或家屬要求退出研究。（2）觀察期間出現(xiàn)急性加重再次入院。（3）頻繁出現(xiàn)不良事件而不能堅(jiān)持肺康復(fù)患者。（4）死亡。最終97例達(dá)到觀察終點(diǎn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為加重期康復(fù)組（加重期組）及穩(wěn)定期康復(fù)組（穩(wěn)定期組）。2組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of baseline data between two groups表1 2組患者基線資料對比

1.2 干預(yù) 2組患者均在急性期癥狀好轉(zhuǎn)及急性期感染控制后（T1）進(jìn)行基線評估，加重期組立即行12周（T2）肺康復(fù)訓(xùn)練；穩(wěn)定期組在此期間僅接受常規(guī)藥物治療及肺康復(fù)宣教而未參與肺康復(fù)訓(xùn)練，至癥狀緩解并維持穩(wěn)定12周（T2）進(jìn)行第2次基線評估，之后開始進(jìn)行12周（T3）肺康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 康復(fù)方案 （1）肺康復(fù)宣教：內(nèi)容包括COPD相關(guān)知識、肺康復(fù)理念、戒煙、氧療、藥物應(yīng)用以及營養(yǎng)等。（2）有氧呼吸體操鍛煉：包括縮唇呼吸訓(xùn)練及腹式呼吸訓(xùn)練。35 min/次、1 次/d。（3）排痰訓(xùn)練：采用擠壓并震顫胸廓的方法。35 min/次、1次/d。（4）步行鍛煉：上肢擺臂平地步行。60 min/次、3 次/周。步行運(yùn)動強(qiáng)度無速度要求，以維持目標(biāo)心率及Borg評分［6］要求中“有點(diǎn)累”至“累”的負(fù)荷之間進(jìn)行鍛煉。目標(biāo)心率=（220-年齡）×（0.65～0.85）。

1.4 觀測指標(biāo) （1）抑郁程度評分：采用貝克抑郁自評量表（beck depression inventory，BDI）［7］。此量表共有13項(xiàng)，每項(xiàng)0～3分，其內(nèi)部一致性可信度高，在臨床患者中重復(fù)檢測的可信度在0.48～0.86，在一般人群中重復(fù)檢測的可信度在0.6～0.9，對于抑郁的外部標(biāo)準(zhǔn)有效性，例如臨床診斷亦是滿意的。0～4分，基本無抑郁；5～7分，輕度抑郁；8～15分，中度抑郁，16分及以上，嚴(yán)重抑郁。（2）焦慮程度評分：采用焦慮-狀態(tài)特質(zhì)量表（state-trait anxiety inventory STAI）［7］。焦慮狀態(tài)量表及焦慮特質(zhì)量表各20項(xiàng)，每項(xiàng)4個等級。（3）日常生活能力評價：包括軀體生活能力及工具性日常生活能力，共14項(xiàng)內(nèi)容。1分，自己完全可以做；2分，有些困難；3分，需要幫助；4分，根本無法做。總分≤16分為正常，＞16分為不同程度功能下降。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時點(diǎn)比較采用配對t檢驗(yàn)。各組構(gòu)成比差異比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時間點(diǎn)BDI評分的比較 組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期組患者BDI評分在T3時低于T1 及T2（均P＜0.05），但T1與T2比較，BDI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；加重期組患者BDI評分在T2時低于T1（P＜0.05）。組間比較發(fā)現(xiàn)加重期組患者在T2時的BDI評分均低于穩(wěn)定期組，T2和T3時的BDI評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of BDI scores at different time points between two groups表2 2組患者不同時間點(diǎn)BDI評分比較（分，±s）

Tab.2 Comparison of BDI scores at different time points between two groups表2 2組患者不同時間點(diǎn)BDI評分比較（分，±s）

＊P＜0.05，t1為組內(nèi)比較，t2為組間比較；a與T3比較，P＜0.05；△此值為穩(wěn)定期組T3和加重期組T2比較，表3同

n組別穩(wěn)定期組加重期組39 58 T3 6.3±2.6 -2.071＊△T1 8.9±6.1a9.4±6.6 0.890 t2 T2 8.0±5.5a4.8±2.7 6.100＊F或t14.309＊7.312＊

2.2 2組患者不同時間點(diǎn)STAI評分的比較 組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期組患者STAI評分在T3時低于T1 及T2（均P＜0.05），但T1與T2比較，STAI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；加重期組患者STAI評分在T2時低于T1（P＜0.05）。加重期組患者在T2時的STAI評分低于穩(wěn)定期組T2時的STAI評分（P＜0.05），而與穩(wěn)定期組T3時的STAI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of STAI scores at different time points between two groups表3 2組患者不同時間點(diǎn)STAI評分比較 （分，±s）

Tab.3 Comparison of STAI scores at different time points between two groups表3 2組患者不同時間點(diǎn)STAI評分比較 （分，±s）

組別穩(wěn)定期組加重期組n 39 58 T1 43.7±7.1a46.3±6.3 0.577 T2 40.5±10.0a31.2±2.8 3.649＊T3 30.6±11.4 -0.216 F或t19.852＊5.091＊t2

3 討論

雖然抑郁及焦慮在COPD患者中十分常見，但是僅6%的患者接受治療［1］。關(guān)于COPD焦慮及抑郁患者中使用的5-羥色胺重吸收抑制劑的相關(guān)研究，結(jié)論異質(zhì)性較大［8］，尚不能證實(shí)藥物治療的有效性。而在非藥物治療中，Rose等［9］發(fā)現(xiàn)使用心理措施療法旨在降低焦慮的支持證據(jù)是不足的，而近期的Meta分析表明：心理療法及松弛療法與降低焦慮的關(guān)系呈現(xiàn)顯著關(guān)聯(lián)，但與抑郁無關(guān)［10］。肺康復(fù)作為重要的非藥物治療，是可以提高患者的生活質(zhì)量及健康狀態(tài)的［11］。

近期的研究表明了綜合性肺康復(fù)治療的有效性，同時強(qiáng)調(diào)與普通治療相比，康復(fù)鍛煉聯(lián)合健康宣教可以改善COPD患者的抑郁及焦慮癥狀［12］。本研究結(jié)果顯示，無論是在急性加重期COPD患者急性癥狀及感染控制好轉(zhuǎn)后立即進(jìn)行為期12周的康復(fù)訓(xùn)練，還是到達(dá)穩(wěn)定期后進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，2組患者在肺康復(fù)訓(xùn)練后BDI評分及STAI評分均較康復(fù)前有明顯改善，這與上述研究結(jié)果相似；同期穩(wěn)定期組患者單純進(jìn)行健康宣教后前后的BDI評分及STAI評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也許說明單純肺康復(fù)宣教對情緒異常并無明確改善作用。但2組患者完成肺康復(fù)訓(xùn)練后的BDI評分及STAI評分比較發(fā)現(xiàn)，急性加重期COPD患者康復(fù)后BDI評分低于穩(wěn)定期組，而STAI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示了無論是穩(wěn)定期抑或急性加重期COPD患者，肺康復(fù)訓(xùn)練均可以幫助其改善抑郁及焦慮狀態(tài)，而且與穩(wěn)定期肺康復(fù)相比，急性加重期COPD患者進(jìn)行早期肺康復(fù)訓(xùn)練不僅能改善其運(yùn)動能力［13］，還可以更早更好地改善精神情緒異常，至少可以更早更好地改善其抑郁情緒。

研究顯示COPD患者的抑郁主要與呼吸困難、吸煙年限和運(yùn)動耐力有關(guān)；而焦慮與呼吸困難癥狀有關(guān)［14］。而關(guān)于肺功能分級與抑郁及焦慮關(guān)系的研究，結(jié)論尚不統(tǒng)一。筆者認(rèn)為戒煙、運(yùn)動耐力的提高及呼吸困難癥狀的好轉(zhuǎn)，也許是本研究中COPD患者抑郁及焦慮改善的關(guān)鍵因素。而達(dá)到上述目的的主要途徑可能與肺康復(fù)改善了骨骼肌功能失調(diào)及萎縮有關(guān)。

眾所周知，外周骨骼肌功能失調(diào)及萎縮在COPD患者中非常普遍［15］。因?yàn)镃OPD患者疾病因素，導(dǎo)致其長期靜息坐位，造成尤其是下肢的骨骼肌廢用性萎縮相當(dāng)嚴(yán)重。同時以膈肌為代表的呼吸肌功能失調(diào)在COPD患者中也較常見的。因COPD患者功能殘氣量增多，肺氣腫明顯，導(dǎo)致膈肌低平，造成膈肌的初長-張力關(guān)系的改變，使得膈肌收縮效率低下，同時部分患者存在機(jī)械通氣介導(dǎo)的主要的蛋白水解途徑（泛素蛋白酶系統(tǒng)、鈣蛋白酶系統(tǒng)及溶酶體自噬系統(tǒng)）均被激活并參與調(diào)節(jié)膈肌萎縮及收縮乏力［16-17］，以及廣泛小氣道阻力升高、內(nèi)源性呼氣末正壓的產(chǎn)生均導(dǎo)致呼吸過程中膈肌做功增加，最終導(dǎo)致跨膈壓下降［18］，通氣量的減低，造成呼吸困難癥狀。雖然早期肺康復(fù)訓(xùn)練不能阻止肺功能的下降趨勢及持續(xù)的氣流受限，但是本研究呼吸操中涉及的縮唇呼吸、腹式呼吸可能會通過吸氣肌的強(qiáng)度及耐力鍛煉來改善其最大收縮能力，并降低內(nèi)源性呼氣末正壓，改變其不合理的淺快呼吸模式，使呼吸運(yùn)動更有效率［19］，盡管不能體現(xiàn)在肺功能的數(shù)值變化上，但能提高有效肺泡通氣量，改善氣體分布，提高氧合，降低呼吸困難癥狀。而步行訓(xùn)練通過增加上下肢的協(xié)同運(yùn)動鍛煉，尤其是下肢的運(yùn)動鍛煉，從而增加股四頭肌Ⅰ類纖維的比例，增加線粒體的數(shù)量及單位面積肌肉毛細(xì)血管的數(shù)量［20］，改善骨骼肌細(xì)胞的有氧代謝水平，增加其收縮力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，進(jìn)而提高運(yùn)動耐力。同時，在進(jìn)行肺康復(fù)期間，患者主動地從過度關(guān)注自身的疾病狀態(tài)及相關(guān)癥狀轉(zhuǎn)移到關(guān)注康復(fù)訓(xùn)練本身，從而分散注意力，降低呼吸困難的敏感性及軀體的疲勞感；并且還可以通過提供給患者實(shí)用性、操作性較強(qiáng)的康復(fù)技巧及要領(lǐng)，提高肺康復(fù)的個體有效性，增加言語鼓勵，激發(fā)患者主動溝通及表達(dá)自我感受的意愿，增加患者對完成肺康復(fù)訓(xùn)練的信心。這些都有可能改善COPD患者的抑郁及焦慮情緒。

本研究的局限性，第一，本研究康復(fù)時間為12周，關(guān)于肺康復(fù)在降低抑郁及焦慮的長期效果或臨床顯著性仍需進(jìn)一步觀察。第二，雖然炎性介質(zhì)可能在COPD患者抑郁中起到部分作用［21］，但對于本研究中肺康復(fù)中的運(yùn)動訓(xùn)練如何改善情緒障礙的確切的生物學(xué)機(jī)制仍需今后研究進(jìn)一步明確。第三，雖然本研究采用BDI及STAI來測定患者的抑郁及焦慮程度，但不除外某些患者被過度診斷或遺漏，從而會影響COPD患者的情緒障礙的判斷，今后還需與其他慢性疾病如糖尿病、冠心病患者的資料進(jìn)行對照，從而明確COPD患者情緒異常的嚴(yán)重程度。

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（2015-12-14收稿 2016-03-24修回）

（本文編輯 魏杰）

Comparison of effects of pulmonary rehabilitation on depression and anxiety at different stages in patients with chronic obstructive pulmonary disease

LI Yi，LI Yuechuan
Department of Respiratory Intensive Care Unit，Tianjin Chest Hospital，Tianjin 300222，China△

Objective To observe the effects of pulmonary rehabilitation（PR）on depression and anxiety at different stages of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）patients.Methods Ninety-seven COPD patients hospitalized in Department of Respiratory Intensive Care Unit，Tianjin Chest Hospital，were randomly divided into two groups:control group （n=39）and acute exacerbation COPD（AECOPD）group（n=58）.Patients in both groups were assessed for baseline date when symptoms were improved from acute phase（T1）.Then patients in control group were received pharmaco-therapy and rehabilitation publicity without PR.When symptoms was relieved and stable（T2），patients were given 12-week PR（T3）.The Beck depression inventory（BDI）scores and State-Trait Anxiety Inventory（STAI）scores were observed in both groups respectively.Results There were no statistics differences in baseline data in both groups（P＞0.05）.In control group，the BDI score was significantly lower at T3 than that of T1 and T2（F=5.309，P＜0.05）.But there was no significant difference in BDI between T1 and T2（P＞0.05）.Similarly in AECOPD group，the BDI score was significantly lower at T2 than that of T1 （t=3.612，P＜0.05）.At T1，there was no significant difference in BDI score between both groups（P＞0.05）.At T2 the BDI score was significantly lower in AECOPD group than that of control group，and also which was lower than that of T3 of control group（P＜0.05）.In control group，the STAI score was significantly lower at T3 than that of T1 and T2（F=9.852，P＜0.05），but there was no significant difference in STAI between T1 and T2（P＞0.05）.The STAI score was significantly lower in T2 than that of T1 in AECOPD group（t=5.091，P＜0.05）.There was no significant difference in STAI score at T1 between two groups（P＞0.05）.There was significantly lower STAI score at T2 in AECOPD group than that of control group（P＜0.05），while there was no significant difference in STAI score at T3 between two groups（P＞0.05）.Conclusion Pulmonary rehabilitation at early stage may reduce the degree of depression and anxiety in AECOPD patients.

pulmonary disease，chronic obstructive；depression；anxiety；exacerbation；pulmonary rehabilitation

R563

A

10.11958/20150401△

天津市科技計(jì)劃項(xiàng)目（13ZCZDSY02000）

天津市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥科（郵編300222）

李毅（1980），男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事慢性阻塞性肺疾病診治方面研究

△通訊作者 E-mail:liyuechuandoctor@126.com