可動式椎間盤鏡下MED-LIF手術(shù)的設計與臨床應用

徐寶山，馬信龍，劉越，楊強，姜洪豐，許海委，吉寧

新技術(shù)交流

可動式椎間盤鏡下MED-LIF手術(shù)的設計與臨床應用

徐寶山，馬信龍，劉越，楊強，姜洪豐，許海委，吉寧

目的 為腰椎椎間盤退變性疾患提供一種可達到充分減壓和腰椎椎體間融合（LIF）的微創(chuàng)手術(shù)方法。方法 可動式椎間盤鏡（MMED）由外層操作套管和內(nèi)層手術(shù)套管構(gòu)成，根據(jù)LIF的操作需要，研制可通過12、14 mm高度融合器的大號操作套管。設計手術(shù)方法：在癥狀嚴重側(cè)的椎弓根投影連線與棘突之間行縱行切口，緊貼棘突安置操作套管，MMED下經(jīng)椎板間隙開窗減壓，切除椎間盤，刮除椎間盤和終板軟骨，如對側(cè)狹窄可經(jīng)硬膜囊背側(cè)行對側(cè)潛行減壓；退出手術(shù)套管，松解椎間隙并植骨、植入融合器，透視下經(jīng)皮椎弓根螺釘復位固定。臨床應用MMED行椎間盤鏡下腰椎椎體間融合（MED-LIF）手術(shù)治療腰椎間盤退變性疾病患者102例，節(jié)段包括L34 11例、L45 64例、L5S1 21例、L3～5 3例、L4～S1 3例。記錄手術(shù)時間、出血量，隨訪評估療效。結(jié)果 患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，1例因螺釘位置不佳中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間90～200 min，平均（120±30）min，術(shù)中出血50～300 mL，平均（120±80）mL。術(shù)后X線片和CT示內(nèi)固定位置良好，減壓充分并保留對側(cè)骨性結(jié)構(gòu)。術(shù)后隨訪6～36個月，功能障礙指數(shù)（ODI）由術(shù)前44.2%±16.3%降至末次隨訪的4.9%±4.7%；疼痛視覺模擬評分（VAS）腰痛由術(shù)前（5.3±4.1）分降至（2.1±1.7）分，腿痛由術(shù)前（6.7±3.5）分降至（1.0±0.8）分。根據(jù)Macnab標準：優(yōu)46例、良50例、可6例。結(jié)論MMED下MED-LIF治療腰椎間盤退變性疾病可達到充分減壓、復位及融合固定，同時減少手術(shù)創(chuàng)傷和穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞。

腰椎；椎間盤移位；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；內(nèi)鏡

隨著人口老齡化，腰椎間盤退變性疾病發(fā)病逐年增多，很多患者除腰椎間盤突出、椎管狹窄等外，還合并腰椎滑脫、側(cè)凸或失穩(wěn)，癥狀嚴重且反復發(fā)作者常需手術(shù)治療［1］。此類患者往往退變嚴重，有嚴重的機械性腰痛，如椎間盤突出合并嚴重終板炎，或椎管狹窄嚴重且合并失穩(wěn)，手術(shù)時常需充分減壓、固定和融合［2］。傳統(tǒng)的減壓固定融合手術(shù)如后路腰椎融合（posterior lumbar fusion，PLF）、腰椎椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（transforaminal lumbar interbaody fusion，TLIF）等均需廣泛剝離椎旁肌肉和顯露，創(chuàng)傷較大，且此病多為老年患者，需盡量采用微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive surgery，MIS）以減少手術(shù)創(chuàng)傷［3］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，有人采用擴張通道進行減壓融合，如微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（MIS-TLIF）等，但直視下操作視野較小、需要剝離肌肉止點以達到良好顯露、對側(cè)潛行減壓較困難，應用受到限制［4］。

隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，椎間盤鏡（microendoscopic discectomy，MED）下可通過單側(cè)開窗達到雙側(cè)椎管減壓的效果，但傳統(tǒng)MED系統(tǒng)固定，器械操作受限［5］?？蓜邮阶甸g盤鏡（mobile microendoscopic discectomy，MMED）由于通道可隨意傾斜，更有利于減壓和處理椎間隙等操作，如能應用該技術(shù)在減壓的基礎上行腰椎椎體間融合（lumbar interbody fusion，LIF），則可大大減少手術(shù)創(chuàng)傷［6］。但MMED設計僅用于減壓手術(shù)，筆者根據(jù)鏡下椎體間融合手術(shù)的需要研制了大號外套管，采用該系統(tǒng)進行椎間盤鏡下腰椎椎體間融合（MED-LIF）手術(shù)。與本課題組之前發(fā)表的椎間盤鏡下經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（MED-TLIF）手術(shù)不同［7］，本研究設計的MED-LIF手術(shù)針對椎管狹窄需要充分減壓的患者，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 器械及研制 MMED系統(tǒng)（Endospine，Karl Storz，德國）為可動式和自平衡式，不與手術(shù)床固定，可平衡地直立在手術(shù)切口內(nèi)。錐形的外套管和內(nèi)套管（手術(shù)套管）通過滑槽連接，可以調(diào)節(jié)手術(shù)套管深度。手術(shù)套管內(nèi)有3個圓形通道，分別為直徑8 mm的工作通道、直徑4 mm的內(nèi)鏡通道和直徑4 mm的吸引器通道，器械經(jīng)過各自通道互不干擾；手術(shù)套管的內(nèi)側(cè)內(nèi)置一個可調(diào)節(jié)深度的神經(jīng)拉鉤。內(nèi)鏡為前直視0°，與工作通道成12°夾角，比常用的METRX（Medtronic，Sofamor Danek）MED系統(tǒng)更接近術(shù)野，視野無死角。操作時術(shù)者通過吸引器、手術(shù)器械帶動套管，即手術(shù)套管可隨手術(shù)器械移動和擺動，手術(shù)視野隨之移動，容易到達減壓部位。由于外套管僅可通過10 mm及以下高度的椎體間融合器（cage），筆者根據(jù)椎體間融合的需要研制了形狀相同、可分別通過12、14 mm高度cage的外套管。見圖1。

Fig.1 MMED system and manipulation圖1MMED及操作方法

1.2 手術(shù)方法 與MED-TLIF手術(shù)不同，MED-LIF手術(shù)主要針對椎管狹窄患者，往往需要充分減壓甚至對側(cè)椎管減壓，因此切口稍偏內(nèi)側(cè)，并且貼近棘突安置通道，以便椎管充分減壓和對側(cè)潛行減壓。

患者均采用全麻，俯臥位，用特制定位器在C形臂透視下定位［8］。前后位透視定位目標椎間隙近遠側(cè)椎體的椎弓根投影點，側(cè)位透視定位責任椎間隙位置和方向。

1.2.1 安置通道 自癥狀嚴重側(cè)減壓，在椎弓根投影點連線的內(nèi)側(cè)與棘突之間行縱行切口，單節(jié)段約2.5 cm，兩節(jié)段約3.5 cm。銳性剪開皮下組織和深筋膜，雙極電凝止血，貼近棘突向定位椎間隙方向撐開椎旁肌，寬骨鑿沿椎板骨膜下推開椎旁肌。沿定位方向插入外套管和鈍頭內(nèi)芯。拔出內(nèi)芯，清理通道內(nèi)軟組織，顯露椎板間隙和黃韌帶、上位椎板下緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)緣。向操作套管內(nèi)連接手術(shù)套管，滑槽固定調(diào)整深度，連接鏡頭和成像系統(tǒng)，并使鏡下視野方向與患者一致。

1.2.2 椎板間隙開窗減壓、處理椎間隙 用長直柄磨鉆在鏡下磨除增生的椎板下緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，清除碎屑，直至顯露其腹側(cè)軟性的黃韌帶，用Kerrison鉗擴大開窗，咬開黃韌帶附著點，以剝離子撥開、掀起黃韌帶，分離后逐步咬除，顯露硬膜囊。沿硬膜囊減壓，在其外側(cè)顯露神經(jīng)根，降低手術(shù)套管可使視野進一步放大，沿神經(jīng)根通道減壓直至下位椎板上緣，充分顯露神經(jīng)根。向上、下方分別用小棉片推開神經(jīng)根和硬膜囊，顯露椎間盤，顯露不滿意者可將神經(jīng)拉鉤伸入椎管內(nèi)擋開神經(jīng)根和硬膜囊。用剝離子或尖刀切開纖維環(huán)，髓核鉗徹底摘除破碎的椎間盤組織。用各種角度的長掛匙插入椎間隙，向近遠側(cè)及內(nèi)外側(cè)各方向徹底刮除椎間盤及軟骨終板，用特制沖洗器插入椎間隙內(nèi)沖洗，清除碎屑，直至顯露骨性終板。

如患者有對側(cè)狹窄和神經(jīng)壓迫癥狀，可行對側(cè)潛行減壓：開窗側(cè)充分減壓后，向?qū)?cè)傾斜工作通道，向棘突基底近側(cè)和遠側(cè)各塞入一小棉片，壓低并保護硬膜囊，在棘突基底、椎板腹側(cè)和硬膜囊背側(cè)之間形成工作空間，用磨鉆和Kerrison鉗去除棘突基底部骨質(zhì)，擴大此工作空間，工作通道隨之傾斜，Kerrison鉗經(jīng)此空間逐步潛行咬除對側(cè)增厚的黃韌帶和椎板下緣，直至顯露松解對側(cè)神經(jīng)根起始部。沖洗術(shù)野，取出棉片。

1.2.3 椎間隙植骨 在開窗側(cè)充分切除椎間盤后外側(cè)及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，用棉片推開保護神經(jīng)根和硬膜囊。退出手術(shù)套管，通過操作套管在直視下用鉸刀和試模撐開、松解椎間隙，測試合適大小的cage，如椎間隙高度較大、需置入12 mm高度的cage則更換自制的大號外套管。將自體骨與異體骨混合，向椎間隙內(nèi)植骨，置入填滿植骨的cage。透視cage位置滿意后，取出棉片，沖洗術(shù)野。

1.2.4 經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定 正側(cè)位透視下在近遠側(cè)椎弓根穿刺，開窗側(cè)經(jīng)減壓切口的多裂肌與最長肌間隙穿刺，對側(cè)經(jīng)皮穿刺，安置導絲，擰入經(jīng)皮空心椎弓根螺釘，仍有滑脫者在復位尾桿預設復位距離。測量連接棒，安置置棒器，經(jīng)皮插入連接棒，透視連接棒位置無誤，滑脫者進一步壓棒、提拉螺釘復位，側(cè)凸者在凸側(cè)抱緊固定。見圖2。

Fig.2 Illustration of MED-LIF with MMED圖2MMED下行MED-LIF說明

椎管內(nèi)靜脈叢出血可用雙極電凝止血，開窗側(cè)經(jīng)切口放置細負壓引流管1根。兩個節(jié)段手術(shù)者減壓、植骨操作同前，經(jīng)皮固定時先穿刺近側(cè)和遠側(cè)椎體，并安置螺釘，利用模塊在同一直線下穿刺中間椎體，以便安置連接棒。

1.3 臨床應用 2011年1月—2015年12月采用MMED下行MED-LIF手術(shù)治療的腰椎間盤退變性疾病患者102例，男53例，女49例，年齡51～78歲，平均（68.4±9.2）歲。納入標準：（1）腰痛伴間歇性跛行和（或）下肢放射性疼痛。（2）保守治療6個月以上效果差或癥狀反復發(fā)作。（3）術(shù)前功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）＞30%。（4）計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、MRI及過伸過屈位X線片顯示腰椎椎管狹窄伴有退變性滑脫、失穩(wěn)、側(cè)凸；或椎間盤突出合并明顯終板炎表現(xiàn)，并且患者以腰疼為主；影像學表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)相符，責任節(jié)段1～2個節(jié)段。排除標準：單純腰椎間盤突出癥、單純腰椎管狹窄癥、雙側(cè)嚴重骨性椎管狹窄、責任節(jié)段≥3個節(jié)段、腰椎滑脫＞2度（Meyerding分度）、感染、腫瘤等。

102例患者病程6個月～5年，平均（2.9±1.1）年。術(shù)前ODI評分44.2%±16.3%，VAS腰痛（5.3±4.1）分、腿痛（6.7± 3.5）分。責任部位包括L34 11例、L45 64例、L5S1 21例、L3～5 3例、L4～S1 3例。

所有患者均行MMED下MED-LIF手術(shù)，其中單側(cè)減壓31例，單側(cè)開窗雙側(cè)減壓71例。術(shù)后12～24 h拔除負壓引流，行腰椎正側(cè)位X線片、CT檢查，鼓勵患者下床活動。術(shù)后3個月、半年、每年門診復查隨訪，按Macnab標準評定療效［9］。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來工作和生活。良：偶有疼痛，能從事較輕工作。可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作。差：有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進一步手術(shù)治療。

隨訪時拍攝腰椎正側(cè)位X線片評估內(nèi)固定和cage位置、脊柱序列和復位情況、以及植骨愈合情況。根據(jù)腰椎側(cè)位X線片測量椎間隙高度：在下終板中點測量椎間隙高度；側(cè)位X線片測量滑脫比：椎體后緣平移距離與遠側(cè)椎體上終板前后徑之比。合并側(cè)凸者根據(jù)正位X線片測量Cobb角。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用M（P25，P75）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

102例患者均未發(fā)生嚴重神經(jīng)損傷。1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，該患者增生嚴重、透視顯示不清，調(diào)整經(jīng)皮椎弓根螺釘方向時絲攻進入椎管造成硬膜囊破裂、馬尾神經(jīng)外溢，所幸未絞斷神經(jīng)，延長切口直視下完成手術(shù)，患者無神經(jīng)損傷表現(xiàn)。2例患者工作通道偏離至近側(cè)節(jié)段，其中1例切除了近側(cè)椎間盤改為雙節(jié)段融合，1例切除椎間盤前透視發(fā)現(xiàn)，調(diào)整通道方向矯正。早期2例患者連接棒插入時脫棒，調(diào)整后完成。1例退變側(cè)凸雙節(jié)段固定者一側(cè)螺釘不在一條直線上，插入連接棒困難，中間椎體未安置螺釘。手術(shù)時間90～200 min，平均（120±30）min；術(shù)中出血量 50～300 mL，平均（120±80）mL。術(shù)后1～3 d下床活動，術(shù)后住院3～9 d，平均（5.0±1.9）d。術(shù)后患者腰腿痛癥狀均明顯緩解。術(shù)后腰椎X線片顯示椎間隙高度［椎間隙前緣和后緣高度的均值，術(shù)前（8.0+2.5）mm，術(shù)后（9.9+4.6）mm，t=4.323，P＜0.01］較術(shù)前恢復，合并滑脫及側(cè)彎者較術(shù)前有不同程度的改善。CT顯示椎管減壓充分，單側(cè)開窗雙側(cè)減壓者中央和對側(cè)椎管擴大，而對側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)保留完好。典型病例見圖3、4。

術(shù)后隨訪6～36個月，平均（18±11）個月。末次隨訪時ODI評分4.9%±4.7%（與術(shù)前相比t= 4.912，P＜0.01）、VAS腰痛（2.1±1.7）分（與術(shù)前相比t=5.434，P＜0.01）、VAS腿痛（1.0±0.8）分（與術(shù)前相比t=6.132，P＜0.01），均較術(shù)前明顯減低。末次隨訪時根據(jù)Macnab評分標準：優(yōu)46例，良50例，可6例。腰椎X線片未見內(nèi)置物松動、斷裂者，cage位置無移動、周圍植骨無吸收；椎間隙高度、滑脫和側(cè)凸程度與術(shù)后3個月時相比無明顯變化。

3 討論

3.1 腰椎椎間盤退變性疾病的手術(shù)治療 腰椎椎間盤退變性疾病是臨床常見病，多發(fā)于中老年患者，隨著年齡和退變的進展，可逐漸發(fā)生椎間失穩(wěn)和畸形，包括退行性滑脫、側(cè)凸等，也可合并嚴重的終板炎癥；患者有明顯的機械性腰痛，單純減壓手術(shù)可導致穩(wěn)定性進一步下降，因此在充分減壓的同時往往需要融合固定［2］。傳統(tǒng)手術(shù)如PLF、PLIF、TLIF等需要廣泛剝離椎旁肌肉和顯露，創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后椎旁肌肉發(fā)生纖維瘢痕化和脂肪變、硬膜囊外瘢痕，容易導致頑固性腰痛［3］。MIS-TLIF手術(shù)可以經(jīng)肌肉間隙顯露，為半開放手術(shù)，但椎管狹窄往往需要椎管充分減壓，包括中央椎管甚至對側(cè)椎管。單側(cè)MIS-TLIF減壓范圍有限，往往難以達到椎管充分減壓，而且在直視下對側(cè)潛行減壓時顯露較困難，須經(jīng)雙側(cè)入路操作，而雙側(cè)直視下減壓往往難以保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，僅遺留浮動的棘突和韌帶，破壞仍較大［3］。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，MED不但可以充分減壓，而且可以更好地保留穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，減少或避免椎旁肌肉的剝離，尤其鏡下單側(cè)開窗雙側(cè)減壓，可以在保留對側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)的前提下達到雙側(cè)充分減壓。但腰椎退變性疾病往往椎板和關(guān)節(jié)突增生嚴重，加上滑脫和側(cè)凸、關(guān)節(jié)突變形等，鏡下操作較為困難。傳統(tǒng)的MED通道固定，手術(shù)器械受通道限制，對退變增生嚴重的腰椎退變性疾病患者進行減壓、處理椎間隙和椎間融合較為困難［5］。

3.2 可動式椎間鏡下MED-LIF的設計思路及其優(yōu)勢 MMED錐形套管末端呈扁圓形，可更好地貼附椎板；其不與手術(shù)床連接，為可動式、自平衡系統(tǒng)，手術(shù)器械、吸引器和內(nèi)鏡通過各自通道、互不干擾，整個套管和視野可隨著手術(shù)器械傾斜和移動，器械可隨意傾斜，操作范圍和方向可隨時調(diào)整，有利于向各個方向操作。筆者在對1 500多例患者的應用中發(fā)現(xiàn)其可以廣泛減壓、充分處理椎間隙，可以用其行MED-LIF手術(shù)［10］。

首先，MMED下可用磨鉆磨除增厚的椎板下部和下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半，用磨鉆向外側(cè)擴大開窗還可以避免鑿斷下關(guān)節(jié)突，利于精準化減壓并止血。磨除增厚的椎板下緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半后，剝離黃韌帶止點后即可掀開黃韌帶，不會增加神經(jīng)壓迫，達到微侵襲減壓。合并對側(cè)狹窄和神經(jīng)壓迫者可行對側(cè)潛行減壓。由于MMED可隨意傾斜，因此將通道向?qū)?cè)傾斜即可去除棘突基底，壓低硬膜囊后即可逐步咬除對側(cè)增生的黃韌帶和椎板下緣，松解對側(cè)神經(jīng)根［10］。

其次，MMED有利于充分處理椎間隙。由于手術(shù)器械可以和通道一起隨意傾斜和移動，容易向頭/尾側(cè)、內(nèi)/外側(cè)傾斜，便于向各方向徹底刮除終板軟骨。由于外套管僅能通過10 mm高度的cage，筆者根據(jù)椎體間融合的需要研制了形狀相同、稍大的外套管，分別可通過12、14 mm高度的cage。行椎體間融合時通過外套管用鉸刀和試模充分松解椎間隙、刮除終板軟骨，充分植骨并植入合適大小的cage，恢復椎間高度和前凸弧度。最后利用經(jīng)皮椎弓根螺釘進一步提拉復位、加壓固定。

此外，MED-LIF與MED-TLIF不同之處在于其更側(cè)重于椎管充分減壓，甚至對側(cè)椎管的潛行減壓，因此其切口和通道更貼近棘突，進行椎體間融合時其入路介于PLIF與TLIF之間。

本組采用MMED行MED-LIF手術(shù)102例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)減壓充分，并能徹底刮除終板軟骨，同時可以充分植骨和植入cage，最后經(jīng)皮復位固定，操作方便。由于術(shù)中骨和關(guān)節(jié)肌肉損傷小、出血少，術(shù)后引流量也少，術(shù)后1～3 d患者即可離床活動，與同期開放手術(shù)相比大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷，住院時間明顯縮短。術(shù)后X線片可見脊柱序列恢復，CT示減壓充分、對側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)保留完好。隨訪時ODI評分、VAS腰痛和腿痛評分均明顯降低，雖然腰部有多個小的穿刺口，但皮膚瘢痕少，且?？煽吹阶匀坏募∪廨喞Ｒ虼?，MMED下MED-LIF可以達到充分減壓、復位、固定和融合，并減少創(chuàng)傷。

3.3MMED下MED-LIF的注意事項 MMED不與手術(shù)床固定，需左手扶持吸引器和套管，右手持器械單手操作，兩手協(xié)調(diào)、手眼配合，學習曲線較長，但熟練掌握后操作非常方便。另外，筆者在實踐中也總結(jié)了一些注意事項：（1）術(shù)中需按術(shù)前透視定位方向安置套管并操作，否則可能偏移到鄰近節(jié)段，無把握時及時術(shù)中透視確認。（2）使用鏡下磨鉆操作需謹慎，其利于精確減壓，但一般只能平移，不要用力下壓鉆頭，以防進入椎管絞傷神經(jīng)。（3）對側(cè)減壓時充分去除棘突根部，用棉片壓低硬膜囊創(chuàng)造操作空間，Kerrison鉗開口向背側(cè)操作，逐步咬除黃韌帶和椎板內(nèi)層，沿神經(jīng)背側(cè)松解。（4）向外側(cè)擴大開窗，充分去除下關(guān)節(jié)突大部分、上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，便于充分減壓并為植入cage留出空間、避免擠壓神經(jīng)。（5）處理椎間隙時向各方向傾斜器械，徹底刮除終板軟骨，充分松解椎間隙。（6）植入cage時妥善保護神經(jīng)，可用2個小棉片分別向近側(cè)和遠側(cè)推開神經(jīng)，如空間不足，可去除外側(cè)阻擋的骨質(zhì)，以免擠傷神經(jīng)。（7）椎弓根穿刺時避免損傷已顯露的神經(jīng)。（8）選擇合適的適應證，骨性椎管狹窄嚴重、對側(cè)減壓困難者可雙側(cè)減壓，狹窄和畸形嚴重、滑脫＞2度或估計減壓、矯形操作困難者，可根據(jù)術(shù)者掌握的技術(shù)水平選擇其他更安全的術(shù)式。

本研究由于患者病情多樣和自身選擇等多種因素限制，未能做到隨機對照研究；但與同期行開放PLIF手術(shù)的類似患者相比，術(shù)后恢復時間和住院時間均明顯縮短，療效和滿意度更高。從近期隨訪效果來看，MMED下MED-LIF治療腰椎間盤退變性疾病可達到充分減壓、復位和融合固定，并減少手術(shù)創(chuàng)傷和穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，具有較好的安全性和可行性，能夠達到微創(chuàng)手術(shù)治療的目的。

（圖3、4見插頁）

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（2016-06-12收稿 2016-06-21修回）

（本文編輯 李鵬）

The design and clinical application of MED-LIF with mobile microendoscopic discectomy technique

XU Baoshan，MA Xinlong，LIU Yue，YANG Qiang，JIANG Hongfeng，XU Haiwei，JI Ning Department of Minimally Invasive Spine Surgery，Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China

Objective To evaluate the feasibility and clinical efficacy of microendoscopic discectomy-lumbar interbody fusion（MED-LIF）with mobile microendoscopic discectomy（MMED）technique.Methods The MMED includes outer working canal and inner operating canal，and large working canals（12 mm and 14 mm）are fabricated for this operation. The operation was designed as follow:an incision was made between pedicle projection sites and spinous process on the side with prominent symptom.Working canal was inserted along spinous process and a fenestration was performed.After discectomy and ipsilateral decompression，contralateral nerve was decompressed in case of contralateral stenosis.Then the intervertebral space was prepared and grafted.The inner operating canal was removed and the suitable cage was inserted，followed by percutaneous pedicles screws installation，reduction and fixation.A total of 102 patients with lumbar degenerative disc disease were treated by this technique.The index levels included L34（n=11），L45（n=64），L5S1（n=21），L3-5（n=3），and L4-S1（n=3）.The operative data and follow-up results were recorded and evaluated.Results Surgery was successful in all patients，with no nerve injury or conversion to open surgery.The mean operative time was（120±30）min （range，90-200 min），with a mean blood loss of（120±80）mL（range，50-300 mL）.The post-operative X-ray and CT scans showed improvement of spinal alignment with sufficient decompression.Patients were followed up for 6 to 36 months.The Oswestry disability index（ODI）score decreased from the pre-operative 44.2%±16.3%to the last follow-up 4.9%±4.7%.The visual analog pain score（VAS）of lumbar decreased from the pre-operative 5.3±4.1 to the last follow-up 2.1±1.7，and VAS of leg decreased from the pre-operative 6.7±3.5 to 1.0±0.8 at final follow-up.The clinical results were excellent in 46 cases，good in 50 cases and fair in 6 cases according to the Macnab standard.Conclusion MED-LIF can be easily performed with MMED technique，with sufficient decompression and reduction，providing satisfactory results with less invasive procedure.

lumbar vertebrae；intervertebral disk displacement；surgical procedures，minimally invasive；endoscopy

R681.5

A

10.11958/20160527

國家自然科學基金資助項目（81272046），天津市自然科學基金項目（15JCYBJC25300），天津市衛(wèi)計委攻關(guān)課題（14KG121）

天津市天津醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科（郵編300211）

徐寶山（1971），男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，主要從事微創(chuàng)脊柱外科及椎間盤修復研究