25例不明原因胸腔積液患者內(nèi)科電子胸腔鏡檢查結(jié)果分析

周琪卉，顏瑾，王炯，徐軻，寧雅靜，韓曉燕，王瑞，姜雪勤，江子豐，朱瑩瑩，劉榮玉［安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年呼吸科（安徽醫(yī)科大學(xué)呼吸病研究所），安徽 合肥 230022］

論 著

25例不明原因胸腔積液患者內(nèi)科電子胸腔鏡檢查結(jié)果分析

周琪卉，顏瑾，王炯，徐軻，寧雅靜，韓曉燕，王瑞，姜雪勤，江子豐，朱瑩瑩，劉榮玉
［安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年呼吸科（安徽醫(yī)科大學(xué)呼吸病研究所），安徽 合肥 230022］

目的 探討內(nèi)科電子胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值及與血清癌胚抗原（CEA）、胸苷激酶1（TK1）及胸水腺苷脫氨酶（ADA）的相關(guān)性。方法 回顧性分析2015年1月-2015年11月該科接受可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡檢查的25例不明原因胸腔積液患者臨床病理資料及血清CEA、TK1及胸水ADA檢查結(jié)果。結(jié)果 在25例不明原因的胸腔積液患者中，有22例得以明確診斷，確診率高達(dá)88.00%。包括惡性胸腔積液9例（36.00%），結(jié)核性胸腔積液11例（44.00%），炎性胸腔積液2例（8.00%），未能明確診斷胸腔積液3例（12.00%）；惡性組TK1血、CEA胸水/CEA血陽(yáng)性率明顯高于結(jié)核組和炎性組，結(jié)核組ADA胸水陽(yáng)性率明顯高于惡性組和炎性組。結(jié)論 內(nèi)科電子胸腔鏡檢查確診率高，創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，安全性高，是診斷不明原因胸腔積液的有效手段，有著廣泛的臨床應(yīng)用前景，與血清CEA、TK1及胸水ADA等相結(jié)合有助于提高不明原因胸腔積液的確診率。

胸腔積液；內(nèi)科胸腔鏡；血清癌胚抗原；胸苷激酶1；胸水腺苷脫氨酶

任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液［1］。在臨床工作中胸腔積液的診治占據(jù)了呼吸內(nèi)科和胸外科醫(yī)生相當(dāng)大的時(shí)間和精力。自1910年瑞典斯德哥爾摩內(nèi)科醫(yī)生JACOBAEUS在局部麻醉下使用胸腔鏡對(duì)滲出性胸膜炎患者進(jìn)行檢查以來(lái)，內(nèi)科電子胸腔鏡已發(fā)展了100多年［2］。近年出現(xiàn)的可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡是一種侵入性較小的操作，可以細(xì)致觀察胸膜腔全貌，并可在直視下進(jìn)行多點(diǎn)胸膜活檢，具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、安全性高和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，很快成為不明原因胸腔積液微創(chuàng)診療的“新寵”［3］。

現(xiàn)總結(jié)2015年1月-2015年11月本科接受可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡檢查的25例不明原因胸腔積液患者的臨床資料，并與血清癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、胸苷激酶1（thymidine kinase 1，TK1）及胸水腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）等檢查結(jié)果相比較，探討內(nèi)科電子胸腔鏡在不明原因胸腔積液的診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

2015年1月-2015年11月本科收治25例不明原因胸腔積液患者接受可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡檢查患者。其中，男21例（84.00%），女4例（16.00%），平均（57.72±12.76）歲，左側(cè)胸腔積液有8例（32.00%），右側(cè)胸腔積液13例（52.00%），雙側(cè)胸腔積液4例（16.00%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸片/胸部CT明確胸腔積液；②術(shù)前凝血功能、血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D檢查均正常，免疫十項(xiàng)檢查排除傳染性者；③在接受內(nèi)科胸腔鏡操作前簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙、出血傾向者（以血小板低于40×109/L為臨界值）［4］、嚴(yán)重心肺功能不全、烈性傳染病者；②不同意接受內(nèi)科電子胸腔鏡檢查者。

1.2研究方法

1.2.1檢查設(shè)備Olympus公司生產(chǎn)的LTF-240型可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡，配套器械設(shè)備包括：EVIS-240光源和電視系統(tǒng)、胸部穿刺套管（Trocar）和活檢鉗等。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備完善血常規(guī)、止凝血、肝腎功能、心電圖、胸片和心電圖等常規(guī)檢查，部分患者在行內(nèi)科電子胸腔鏡檢查前進(jìn)行胸水CT定位以選擇最佳穿刺點(diǎn)，術(shù)前建立人工氣胸。術(shù)前30 min肌注安定5 mg、嗎啡5 mg。

1.2.3手術(shù)過(guò)程患者取健側(cè)臥位，局部清潔消毒鋪洞巾，腋中線第6～9肋間或CT定位處5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)皮膚及皮下組織約1.5 cm，鈍性分離皮下組織至胸膜腔，插入Trocar軟套管，進(jìn)鏡觀察；按內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下順序于臟層胸膜、壁層胸膜、膈胸膜處進(jìn)行全面檢查，于病灶處或者可疑病灶處行內(nèi)科電子胸腔鏡直視下多點(diǎn)活檢，送病理組織學(xué)?；顧z后無(wú)明顯活動(dòng)性出血即退出內(nèi)科胸腔鏡，拔出Trocar軟套管，接入胸腔閉式引流管，縫合皮膚及皮下組織1或2針。術(shù)中常規(guī)吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和血氧飽和度等生命體征。術(shù)后行X線胸片了解置管位置及胸腔變化。

1.3血清CEA、TK1及胸水ADA檢測(cè)

血清CEA、TK1及胸水ADA檢測(cè)均嚴(yán)格按試劑廠家提供的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，以TK1血＞2.0 pmol/L，ADA胸水＞24 u/L，CEA胸水/CEA血＞1為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算其靈敏度及特異度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病理結(jié)果

25例不明原因胸腔積液患者中，有22例得以明確診斷，內(nèi)科電子胸腔鏡確診率高達(dá)88.00%。包括惡性胸腔積液9例，占總?cè)藬?shù)比例為36.00%；結(jié)核性胸腔積液11例，占總?cè)藬?shù)比例為44.00%；炎性胸腔積液2例，占總?cè)藬?shù)比例為8.00%；未能明確診斷胸腔積液3例，占總?cè)藬?shù)比例為12.00%。未能明確診斷的病例主要與胸腔鏡下病變表現(xiàn)無(wú)特異性、取材不理想未能獲得典型的病變組織有關(guān)。

2.2鏡下表現(xiàn)與病變性質(zhì)關(guān)系

惡性胸腔積液鏡下可見(jiàn)胸膜表面散在或多發(fā)白色結(jié)節(jié)樣新生物隆起，也有表現(xiàn)為局部白色浸潤(rùn)樣或潰瘍樣病變，胸膜腔粘連不明顯，胸腔積液多為暗紅色血性游離性液體（圖1）；結(jié)核性胸膜炎鏡下可見(jiàn)胸膜黏膜充血水腫甚至糜爛，表面結(jié)節(jié)增殖隆起樣及干酪壞死樣病變，胸膜表面較多纖維素樣粘連帶、且多形成多房性包裹性“積液池”，積液多為淡黃色液體（圖2）。

圖1　惡性胸腔積液鏡下表現(xiàn)

2.3TK1血，ADA胸水，CEA胸水/CEA血與病變的關(guān)系

以TK1血＞2.0 pmol/L，ADA胸水＞24 u/L，CEA胸水/ CEA血＞1為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合胸膜活檢病理結(jié)果，可見(jiàn)惡性組TK1血、CEA胸水/CEA血陽(yáng)性率明顯高于結(jié)核組和炎性組，結(jié)核組ADA胸水陽(yáng)性率明顯高于惡性組和炎性組。見(jiàn)附表。

圖2　結(jié)核性胸膜炎鏡下表現(xiàn)

2.4并發(fā)癥

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后1例發(fā)生皮下氣腫，1例發(fā)熱，體溫最高37.4℃，均未予特殊處理后恢復(fù)正常。

附表　TK1血、ADA胸水和CEA胸水/CEA血對(duì)結(jié)核性、惡性和炎性胸腔積液敏感度和特異度比較　%

3　討論

胸腔積液常見(jiàn)于胸膜結(jié)核、腫瘤和炎癥等，明確其病因，盡早治療，減輕患者負(fù)擔(dān)，尤為重要。然而，部分胸腔積液通過(guò)診斷性胸腔穿刺、胸水等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，甚至經(jīng)皮閉式針刺胸膜活檢后仍不能明確診斷［5］，對(duì)于這類(lèi)患者，行內(nèi)科電子胸腔鏡檢查有助于明確診斷。本組病例中，25例不明原因的胸腔積液患者，有22例得以明確診斷，確診率高達(dá)88.00%，惡性腫瘤和結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液的主要病因，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6］。

從本組病例資料可以看出，不同性質(zhì)的胸腔積液患者胸膜病變?cè)阽R下有明顯的差異，惡性胸腔積液鏡下多為胸膜表面散在或多發(fā)白色結(jié)節(jié)樣新生物隆起，胸腔積液多為暗紅色血性游離性液體；結(jié)核性胸腔積液鏡下多可見(jiàn)胸膜充血水腫甚至糜爛，表面結(jié)節(jié)增殖隆起性及干酪壞死樣病變，部分患者可見(jiàn)胸膜腔廣泛性纖維素粘連，形成多個(gè)包裹性“積液池”，積液多為淡黃色液體。但鏡下表現(xiàn)不能作為確診依據(jù)，仍需胸膜活檢病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查及結(jié)核桿菌抗酸染色片結(jié)果作為確診金標(biāo)準(zhǔn)［7］。

TK1的活性及含量可隨著腫瘤細(xì)胞的增殖而升高并釋放到血液中去，在惡性腫瘤的診斷和預(yù)后中具有重要價(jià)值［8］。ADA與機(jī)體細(xì)胞免疫活性有重要關(guān)系，發(fā)生結(jié)核感染后，患者胸水中T細(xì)胞增多，ADA也隨之增多，對(duì)于結(jié)核性胸腔積液具有良好的診斷價(jià)值［9］。CEA是一個(gè)廣譜性腫瘤標(biāo)志物，當(dāng)腫瘤侵犯胸膜可導(dǎo)致胸水中CEA明顯升高，而CEA分子量較大，不易進(jìn)入血液循環(huán)，所以血清CEA無(wú)明顯增高，導(dǎo)致CEA胸水/CEA血增高［10］，故CEA胸水/CEA血＞1常常提示惡性胸腔積液。從本組結(jié)果來(lái)看，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的敏感度和特異度很高，雖然不能作為確診依據(jù)，但是作為重要的輔助檢查，對(duì)結(jié)核性胸膜炎和惡性胸腔積液的判斷有一定的幫助作用。對(duì)于不明原因胸腔積液的患者，內(nèi)科胸腔鏡多點(diǎn)活檢結(jié)合血清CEA、TK1及胸水ADA等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，有助于不明原因胸腔積液的早期診斷與治療。

在本研究中，所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，僅1例發(fā)生皮下氣腫，1例發(fā)熱，體溫最高37.4℃，均未予特殊處理后恢復(fù)正常。文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)科電子胸腔鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生率低，為3.00%～22.60%，嚴(yán)重并發(fā)癥少見(jiàn)，老年患者也有較好的耐受性［11］，本組結(jié)果與之相符［12］。

綜上所述，內(nèi)科電子胸腔鏡操作簡(jiǎn)單，易于掌握，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高和確診率高等優(yōu)點(diǎn)，是診斷不明原因胸腔積液的有效手段，結(jié)合血清CEA、TK1及胸水ADA等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，有助于不明原因胸腔積液患者的早期診斷與治療。

［1］ 葛均波， 徐永健. 內(nèi)科學(xué)［M］. 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2013: 116-121.

［2］ LEE P， MATHUR P N. Advances in pleural diseases: what is the future for medical thoracoscopy［J］. Curr Opin Pulm Med， 2016， 22（3）: 297-308.

［3］ 倪孔守， 張冰， 吳正宗， 等. 結(jié)核性胸膜炎內(nèi)科胸腔鏡下表型及其診斷價(jià)值［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2015， 21（3）: 291-294.

［4］ GAO B A， ZHOU G， GUAN L， et al. Effectiveness and safety of diagnostic flexi-rigid thoracoscopy in differentiating exudative pleural effusion of unknown etiology: a retrospective study of 215 patients［J］. J Thorac Dis， 2014， 6（5）: 438-443.

［5］ NA M J. Diagnostic tools of pleural effusion［J］. Tuberc Respir Dis （Seoul）， 2014， 76（5）: 199-210.

［6］ 淦鑫， 鐘良英， 陳國(guó)華， 等. 106例不明原因胸腔積液的內(nèi)科胸腔鏡診斷［J］. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)， 2013， 26（12）: 1343-1344.

［7］ 張文平，秦金利，馬利軍，等. 內(nèi)科胸腔鏡對(duì)348例不明原因胸腔積液的診斷價(jià)值［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2016， 22（1）: 45-48.

［8］ 李清茹， 桑士標(biāo)， 袁航， 等. 血清胸苷激酶1檢測(cè)對(duì)惡性腫瘤診斷及療效評(píng)估的意義［J］. 中華核醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 29（4）: 271-273.

［9］ SALMANZADEH S， TAVAKKOL H， BAVIEH K， et al. Diagnostic value of serum adenosine deaminase （ada） level for pulmonary tuberculosis［J］. Jundishapur J Microbiol， 2015， 8（3）: 1-5.

［10］ 陳晨松， 劉宏煒. 胸腔積液與血清中CEA比值在鑒別良惡性胸腔積液中的價(jià)值［J］. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 21（4）: 192-193.

［11］ LAD L， SAMSUDIN A T， KANAN K， et al. Diagnostic flexrigid pleuroscopic biopsy of parietal pleura for exudative pleural effusions in suspected malignant and tuberculosis cases: a retrospective study of 219 cases［J］. Malays J Pathol， 2015， 37（2）: 101-107.

［12］ BRIMS F J， ARIF M， CHAUHAN A J. Outcomes and complications following medical thoracoscopy［J］. Clin Respir J，2012， 6（3）: 144-149.

（曾文軍 編輯）

Clinical analysis of patients with pleural effusion of unknown causes examined by fl exi-rigid thoracoscopy （25 cases）

Qi-hui Zhou， Jin Yan， Jiong Wang， Ke Xu， Ya-jing Ning， Xiao-yan Han， Rui Wang，Xue-qin Jiang， Zi-feng Jiang， Ying-ying Zhu， Rong-yu Liu
（Department of Geriatric Respiratory Medicine， Institute of Respiratory Diseases， the First Affi liated Hospital of Anhui Medical University， Hefei， Anhui 230022， China）

Objective To investigate the value of flexi-rigid thoracoscopy in pleural effusion of unknown causes and the correlation with CEA， TK1 and ADA. Methods The clinical data and results of CEA， TK1 and ADA of 25 patients were retrospective analyzed in our department from 2015 January to November 2015. These patients accepted the examination of flexi-rigid thoracoscopy with pleural effusion of unknown causes. Results In the 25 patients with pleural effusion of unknown causes， defi nite diagnosis was made in 22 cases （88.00 %）， of which 9 cases were malignant pleural effusion （36.00 %）， 11 cases were tuberculous pleural effusion （44.00 %）， 2 cases were infl ammatory pleural effusion （8.00 %）， 3 cases were undetermined （12.00 %）. The positive rate of TK1 and CEA in malignant group was signifi cantly higher than that in the tuberculosis group and infl ammatory group， the positive rate of ADA in the tuberculosis group was signifi cantly higher than that in the malignant group and infl ammatory group. Conclusion Flexi-rigid medical thoracoscopy examination is an effective and safe method for diagnosis of unexplained pleural effusion with high exact diagnosis rate， less trauma and less complication. Combination with CEA， TK1 and ADA are helpful to improve diagnostic rate of pleural effusion of unknown causes.

pleural effusion； fl exi-rigid thoracoscopy； CEA； TK1； ADA

R561

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.008

1007-1989（2016）08-0034-04

2016-02-17

劉榮玉，E-mail：rongyuliu@163.com