右室流出道不同部位起搏患者體表心電圖的特點

胡軍，蔣利成，李陽，于波

右室流出道不同部位起搏患者體表心電圖的特點

胡軍1，蔣利成1，李陽2，于波2

目的 探討體表心電圖特點與右室流出道不同區(qū)域起搏的關(guān)系。方法 入選186例行右室流出道起搏的患者，根據(jù)不同起搏位置，將患者分成間隔上部組（45例）、間隔下部組（24例）、前壁組（101例）及游離壁組（16例）。比較分析4組患者在右心室起搏狀態(tài)下的體表心電圖特點差異。結(jié)果 4組患者的臨床一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。4組患者中，游離壁組QRS波時限為（173 ±14）ms，長于其他3組（P=0.014）；QRS波群額面電軸間隔上部組為（61±47）°，而間隔下部組為（-18±52）°（P=0.01）；間隔上部組胸前導聯(lián)移行區(qū)指數(shù)（transitional zone Index，TZI）最小，而游離壁組最大（P=0.01）；在4組患者肢體導聯(lián)QRS主波方向比較中，間隔上部組下壁（Ⅱ，Ⅲ，aVF）導聯(lián)QRS主波向上的比例最大。結(jié)論 體表心電圖特點有助于右室流出道起搏電極在不同區(qū)域的定位，但受樣本量等的影響，仍需大樣本的研究加以驗證。

室間隔；起搏；體表心電圖；右室流出道；胸前導聯(lián)移行區(qū)指數(shù)

右室心尖部起搏由于容易固定、不易脫落及較易獲得理想起搏參數(shù)等原因受到廣泛應用［1］。然而，許多研究表明，右室心尖部起搏可引起左室的激動順序紊亂，從而誘發(fā)左室功能受損等不利后果，也可增加心房顫動等疾病的發(fā)病率［2，3］。隨著主動電極螺旋的使用，右室流出道起搏替代右室心尖部起搏成為可能［4-8］。按心臟正常激動順序，右室流出道間隔部是心室最早激動的部分，成為生理性起搏的首選起搏點，但在右室流出道起搏中部分患者并未獲得有效的生理性起搏。本研究收集186例右室流出道起搏患者的術(shù)中影像資料、術(shù)后起搏心電圖，通過術(shù)中胸部透視影像資料將右室流出道起搏患者分為四組，并比較各組患者心室起搏時體表心電圖特點，為臨床獲得更多生理性起搏提供一些理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 從2011年1月～2012年6月在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院有永久起搏器植入指征而進行右室流出道起搏的患者，排除雙室起搏及右室心尖部起搏的患者。本研究共納入186例患者，年齡（67±11）歲，男性92例，女性94例，因病態(tài)竇房結(jié)綜合癥或竇性停搏植入起搏器的患者102例，三度房室傳導阻滯61例，二度Ⅱ型房室傳導阻滯23例。

1.2起搏器植入方法 起搏器植入由有經(jīng)驗的醫(yī)師完成，右室電極在植入右室流出道后在測試獲得滿意的起搏閾值、感知閾值及阻抗后固定電極，因當時認識有限，而未特意將電極植入室間隔的某一個區(qū)域。

1.3分組 根據(jù)術(shù)中影像資料，本研究將收集的患者分為四組：室間隔上部組、室間隔下部組、前壁組及游離壁組。分組方法主要運用術(shù)中后前位、左前斜45°及右前斜45°的胸部透視影像資料。通過左前斜45°下電極尖端的指向分為間隔部、游離壁及前壁，當電極尖端指向左時將其劃入間隔組，當電極向上時將其劃入前壁組，當電極向右時將其劃入游離壁組。在通過上述3個體位圖綜合判斷，以三尖瓣隔瓣上端為水平線將間隔組分為間隔上部組及間隔下部組［9］（圖1）。

圖1　不同起搏位置的影像學表現(xiàn)

1.4收集心室起搏狀態(tài)下的心電圖 收集在心室起搏狀態(tài)下記錄的12導聯(lián)心電圖，從心電圖中提取的資料包括：12導聯(lián)QRS波時限、QRS波電軸、QRS波幅度；肢體導聯(lián)QRS方向以及胸前導聯(lián)移行區(qū)指數(shù)（transitional zone index，TZI）。其中肢體導聯(lián)QRS主波方向分為正、負及等電位線，幅度＞0.05 mV認定為正，幅度＜-0.05 mV認定為負，-0.05 mV～0.05 mV之間認定為等電位線；TZI代表胸前導聯(lián)R波與S波基本相等的模擬導聯(lián)，正常時R波與S波基本相等的導聯(lián)（即移行區(qū)）位于V3或V4導聯(lián)，移行區(qū)所在的導聯(lián)數(shù)即為TZI，如出現(xiàn)在V4導聯(lián)則TZI為4，出現(xiàn)在V4與V5導聯(lián)之間則為4.5。具體計算方法為TZI=n+（SVn-RVn）/（SVn-RVn-SVn+1+RVn+1）。根據(jù)目前研究表明，右室間隔中上部為最佳的生理性起搏點，故本研究重點將其余三組與室間隔上部組體表心電圖參數(shù)進行比較［9］。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1　QRS波時限和QRS波額面電軸及TZI的比較

2 結(jié)果

2.1臨床基線資料 本研究共納入186例患者，其中伴有心房顫動14例，植入前伴完全左束支阻滯7例、完全右束支阻滯9例、不完全右束支阻滯4例及右束支伴左前分支阻滯4例，因合并房顫或束支阻滯病例數(shù)較少，未進一步比較分析。根據(jù)術(shù)中胸部透視影像資料將收集患者分組如下四組：間隔上部組45例（24.2%），間隔下部組24例（12.9%），前壁組101例（54.3%），游離壁組16例（8.6%）。四組患者的年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.309）；性別比較差異也無統(tǒng)計學意義（P=0.335）（表1）。

2.2QRS波時限、QRS波額面電軸及TZI 四組患者中，游離壁組QRS波時限為（173±14）ms，長于其他3組（P=0.014）；間隔上部組QRS波群額面電軸最偏右為（61±47）°，間隔下部組最偏左為（-18±52）°，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01）；間隔上部組TZI最小，游離壁組最大，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01）（表1）。

2.3QRS主波方向的比較 四組患者肢體導聯(lián)QRS波方向比較中，間隔上部組下壁（Ⅱ，Ⅲ，aVF）導聯(lián)QRS主波向上的比例最大，其中間隔上部組下壁各導聯(lián)QRS主波方向為正的比例為87%、82%及87%，間隔下部組下壁各導聯(lián)QRS主波方向為正的比例為63%、58%及46%，前壁組下壁各導聯(lián)QRS主波方向為正的比例為78%、64%及70%，游離壁組下壁各導聯(lián)QRS主波方向為正的比例為62.5%、56%及44%（表2）。

3 討論

在本研究中，共納入186例患者，所有患者均行右室流出道起搏，根據(jù)術(shù)中胸部透視影像資料將所患者分為四組，24.2%的患者可獲得室間隔上部起搏，54.3%的患者右室電極植入到右室流出道前壁，37.1%的患者可獲得室間隔起搏（包括室間隔上部組和室間隔下部組），結(jié)果與Balt等［9］30%的間隔起搏相似。但本研究中游離壁起搏僅為8.7%，可能由于在電極引導鋼絲的塑形過程中導致電極最終較少的定位到游離壁。另一方面，間隔部位普遍認為是目前首選的生理性起搏點，但大部分的研究資料顯示間隔起搏僅占右室流出道起搏的1/3左右，可能與間隔部位所需起搏能量較大，在起搏器植入過程中，常不能獲得很好的參數(shù)，導致術(shù)者不得不更換起搏部位。

QRS時限反映了心室激動的總時耗，在心室中希氏束-普肯耶纖維系統(tǒng)是傳導最快的部分，生理狀態(tài)下，竇房結(jié)沖動正是通過該系統(tǒng)激動心室，達到心室盡量同步化收縮，在進行心室起搏治療中也在尋求最大化的心室同步化收縮，這就要求起搏信號盡可能快的激動希氏束-普肯耶纖維系統(tǒng)，而右室間隔上部正是理想的起搏部位。本研究結(jié)果顯示四組患者QRS波時限游離壁組最長，說明該組起搏最晚激動希氏束-普肯耶纖維系統(tǒng)。TZI在這四組患者中間隔上部組患者最小，而游離壁組最大，結(jié)果與Balt等［9］的研究結(jié)果一致。QRS主波方向代表整個心室除極向量在該導聯(lián)軸上的投影，在本研究中下壁導聯(lián)QRS主波方向為正的百分比率在室間隔上部組最大，其次為前壁組，最小的為游離壁組；而在aVL導聯(lián)中，QRS主波方向為正的百分比在室間隔上部組、間隔下部組、前壁組及游離壁組分別為31%、71%、53%及75%。

本研究與Balt等［7］及Hillock等［10］的設(shè)計相似，但首次將間隔部分為間隔上部與間隔下部，從而總結(jié)出體表心電圖特點與右室間隔不同區(qū)域起搏的關(guān)系。室間隔上部起搏常能獲得更短的QRS波時限，相對偏右的額面電軸，更早的R/S轉(zhuǎn)移，以及更大比例Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)QRS向上。目前的研究表明，右室間隔上部起搏更符合生理性起搏，能保持左右心室收縮的同步性，并能改善心臟的收縮功能，減少心衰、房顫等遠期并發(fā)癥［2，3，11］，右室間隔起搏可通過增加冠狀動脈血流使患者獲益。由于右室間隔的區(qū)域較廣泛，游離壁起搏并不能帶來室間隔起搏相似的獲益，相反對心室的功能負面影響更明顯。在右室流出道電極植入術(shù)中，部分電極植入到游離壁。本研究受樣本量的限制，結(jié)果仍需大樣本研究加以驗證。

表2　QRS波方向的比較（n，%）

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本文編輯：阮燕萍

Characteristics of surface electrocardiogram in patients with pacing at different sites of right ventricularoutflow tract

HU Jun*， JIANG Li-cheng， LI Yang， YU Bo. *Department of Cardiology， First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College， Chengdu 610500， China.

YU Bo， E-mail： ybdy@hotmail.com

Objective To discuss the relationship between characteristics of surface electrocardiogram （ECG）and pacing at different sites of right ventricular outflow tract （RVOT）. Methods The patients undergone pacing of RVOT （n=186） were chosen， and then divided into upper interval group （n=45）， lower interval group （n=24）， anterior wall group （n=101） and free wall group （n=16）. The difference in characteristics of surface ECG was compared among 4 groups under right ventricular pacing condition. Results The difference in general clinical data had no statistical significance among 4 groups （P＞0.05）. QRS duration was （173±14） ms in free wall group， which was longer than that in other 3 groups （P=0.014）. QRS group frontal plane axis was （61±47） ° in upper interval group and （-18±52） ° in lower interval group （P=0.01）. The precordial lead transitional zone index （TZI） was the minimum in upper interval group and the maximum in free wall group （P=0.01）. The comparison in QRS main wave vector in limb leads among 4 groups showed that the percentage of upward QRS main wave in inferior wall leads （Ⅱ， Ⅲ and aVF） was the maximum in upper interval group. Conclusion The characteristics of surface ECG is conducive to locating the different sites of RVOT pacing， but more studies with larger sample size are needed to confirm the conclusion.

Ventricular septal； Pacing； Surface electrocardiogram； Right ventricular outflow tract； Precordial lead transitional zone index

R318.11

A

1674-4055（2016）03-0305-03

沈陽市科學技術(shù)項目計劃（F12-193-9-03）；遼寧省科技廳計劃項目（2012225084）

1610500 成都，成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科；2110001 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

于波，E-mail：ybdy@hotmail.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.03.13