PCI術(shù)后亞急性支架內(nèi)血栓形成1例

王燕慶，朱國斌，李想，黃淑田，王瑞英，閻豐，呂慧，柴嬋娟

PCI術(shù)后亞急性支架內(nèi)血栓形成1例

王燕慶1，朱國斌1，李想1，黃淑田1，王瑞英1，閻豐1，呂慧1，柴嬋娟1

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后再發(fā)血栓形成是PCI術(shù)后由于多種原因相互作用，在支架置入部位再次形成血栓，導(dǎo)致冠狀動脈狹窄或完全閉塞，使心肌急劇缺血缺氧引起一系列心臟相關(guān)癥狀的疾病。在急性ST段抬高型心肌梗死最新指南分型中其屬于經(jīng)皮冠狀動脈介入相關(guān)的心肌梗死（IVa）一型，是PCI術(shù)后少見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至可危及生命。研究顯示［1］急性和亞急性血栓發(fā)生率約為1.4%，晚期發(fā)生率約0.8%。隨著冠心病發(fā)病率逐漸升高，PCI術(shù)已成為治療的重要手段，與其相關(guān)的心肌梗死也越來越受到重視。

圖1　冠脈造影結(jié)果（A：入院時，箭頭示前降支近段彌漫狹窄；B：第一次術(shù)后，箭頭示置入支架后支架擴(kuò)張充分，血管充盈良好；C：再發(fā)梗死時，箭頭示前降支近段完全閉塞 TIMI0級；D：第二次術(shù)后，箭頭示前降支血流恢復(fù)TIMI3級）

1 病例

患者男性，73歲，主因“間斷性胸悶、胸痛10年，加重21 h”?；颊?0年前活動后出現(xiàn)胸骨后憋悶感，伴氣短，休息后可自行緩解，間斷發(fā)作，未予診治。7年前行冠狀動脈（冠脈）造影示回旋支狹窄、鈍緣支多處狹窄在80%～90%，置入支架3枚。術(shù)后規(guī)律服藥。4年再次行冠脈造影：前降支近中段長病變，中間支中段狹窄85%～90%，右冠脈中段狹窄50%，原支架內(nèi)通暢?？紤]多處冠脈管壁毛糙和普遍狹窄，未予處理，囑規(guī)律服藥?；颊哂?1 h前突感胸痛，伴出汗、雙肩背部放射痛，再次出現(xiàn)胸痛感，程度較前加重，持續(xù)不緩解，遂急診入院行心電圖示竇性心律、V2～V5T波高尖，急查肌鈣蛋白I為5.61 ng/ml，診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”?？紤]患者高齡、有多支病變病史，未予急診處理，轉(zhuǎn)入我科后3 d行冠脈造影示（圖1）：前降支中段狹窄50%～95%，回旋支支架通暢，右冠脈輕度病變。前降支經(jīng)2.0×20 mm球囊擴(kuò)張后置入2.75×28 mm、3.0×28 mm支架兩枚。術(shù)后有胸痛發(fā)作及血壓升高，考慮為血管痙攣致變異性心絞痛，不排除支架內(nèi)再發(fā)血栓，予硝酸甘油靜滴、杜冷丁肌注聯(lián)合尼群地平口服后癥狀緩解，血壓平穩(wěn)，隨密切觀察。入院第3 d上午8時左右，患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛，癥狀同入院時，予以硝酸甘油不緩解，行心電圖示V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3 mV～0.5 mV，后多次行心電圖無明顯動態(tài)演變，考慮為支架內(nèi)亞急性血栓形成，再次急診行冠脈造影檢查。術(shù)中見前降支支架內(nèi)無血流（圖1），完全閉塞，予前降支經(jīng)2.0×12 mm球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)血流，但出現(xiàn)反復(fù)室速、室顫，行除顫后恢復(fù)竇性心律，同時靜滴胺碘酮，替羅非班微量泵維持，生命體征平穩(wěn)后安返病房。術(shù)后癥狀未再發(fā)作，直至出院。

2 討論

對于急性心肌梗死患者而言，PCI術(shù)是其治療的有效手段，可于短時間內(nèi)開通閉塞血管，保證缺血缺氧心肌第一時間得到血液再灌注。但術(shù)后有出現(xiàn)支架內(nèi)血栓并發(fā)癥的可能性，及時使閉塞血管再通、有效地恢復(fù)心肌血供同樣重要。

PCI相關(guān)的心肌梗死的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)：基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常的患者在PCI術(shù)后cTn超過正常上線的5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：①心肌缺血癥狀；②心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；③造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；④新的存活心肌喪失或階段性室壁運(yùn)動異常的影像學(xué)表現(xiàn)［2］。

PCI術(shù)后支架內(nèi)再發(fā)血栓的分期標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成時間分期：早期支架內(nèi)血栓形成（≤30 d）和晚期支架內(nèi)血栓（30 d～1年）及極晚期支架內(nèi)血栓形成（＞1年），其中早期支架內(nèi)血栓形成又分為急性支架內(nèi)血栓形成（≤24 h）和亞急性支架內(nèi)血栓形成（24 h～30 d）［3］。

PCI術(shù)后血栓形成原因復(fù)雜，針對該患者可從以下幾方面考慮：①手術(shù)因素：病變節(jié)段與支架置入節(jié)段不匹配，管徑較小、支架貼壁不良和長支架、多支架置入等引起［4，5］；另外機(jī)械性血管內(nèi)皮撕裂，暴露內(nèi)皮下膠原物質(zhì)，激活血小板，血液高凝狀態(tài)，都為血栓形成創(chuàng)造了條件。該患者為多支復(fù)雜長病變，有多支架置入術(shù)史，由以上原因引起可能性大。②支架本身因素：藥物洗脫支架（DES）表面涂層多為化療藥物（如紫杉醇、西羅莫司等），其通過抑制或延遲損傷的血管內(nèi)皮修復(fù)，或藥物涂層不均勻，導(dǎo)致血栓形成。另一方面支架為人體異物，可引起排斥反應(yīng)，引起血管局部炎癥，促進(jìn)血栓形成［6］。③藥物因素：冠心病患者使用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板是治療的基礎(chǔ)［7］。藥物使用量不足或者過早停用，以及業(yè)內(nèi)大量臨床研究證明氯吡格雷抵抗的存在，是PCI術(shù)后血栓形成的主要原因［8］。本例患者長期規(guī)律服用雙抗藥物，術(shù)前又給予氯吡格雷負(fù)荷劑量，藥物使用量不足或停用則不予考慮。住院期間行氯吡格雷相關(guān)基因測定后顯示無抵抗，但患者使用了質(zhì)子泵抑制劑（PPI）蘭索拉唑，有研究［9］顯示PPI其可抑制藥物代謝酶CYP2C19，該酶可將氯吡格雷代謝成活性產(chǎn)物，兩藥合用可降低氯吡格雷抗血小板作用。④患者自身相關(guān)因素：高齡、高脂血癥、腎功能不全、吸煙、PCI術(shù)后慢血流或無復(fù)流、多支架置入、冠脈的多支病變和長病變等均是急性心肌梗死后出現(xiàn)與PCI相關(guān)的心肌梗死的易患因素。就該患者而言，其PCI后亞急性血栓形成復(fù)雜，可能為單一因素為主，其他因素相互參與，也可能為多因素共同作用的結(jié)果。

［1］ Palmerini T1，Dangas G，Mehran R，et al. Predictors and implications of stent thrombosis in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes： the ACUITY Trial［J］. Circ Cardiovasc Interv， 2011 Dec 1，4（6）：577-84.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］. 中華心血管病雜志，2015.5， 43（5）：380-93.

［3］ Camenzind E1，PG S，Wijns W. Stent thrombosis late after implantation of first-generation drug-eluting stents： a cause for concern［J］. Circulation， 2007 Mar 20， 115（11）：1440-55.

［4］ Ribamar Costa J Jr1，Abizaid A，Sousa A，et al. Serial greyscale and radiofrequency intravascular ultrasound assessment of plaque modification and vessel geometry at proximal and distal edges of bare metal and first-generation drug-eluting stents［J］. EuroIntervention，2012 Jun 20， 8（2）：225-34.

［5］ Serruys PW1，Degertekin M，Tanabe K，et al. Vascular responses at proximal and distal edges of paclitaxel-eluting stents： serial intravascular ultrasound analysis from the TAXUS II trial.［J］. Circulation， 2004 Feb 10， 109（5）：627-33.

［6］ Kotani J1，Nanto S，Ueda Y，et al. Angioscopic findings before and after thrombus-related drug-eluting stent failure［J］. Cardiovasc Interv Ther，2015 Jul，30（3）：198-208.

［7］ Arya V1，Mahajan P2，Saraf A1. Association of CYP2C19， CYP3A5 and GPIIb/IIIa gene polymorphisms with Aspirin and Clopidogrel Resistance in a cohort of Indian patients with Coronary Artery Disease［J］. Int J Lab Hematol， 2015 Aug 12：doi： 10.1111/ijlh.12416.

［8］ Thomas MR1，Storey RF1. Genetics of response to antiplatelet therapy［J］. Prog Mol Biol Transl Sci， 2014，124：123-53.

［9］ Hsieh CF1，Huang WF1，Chiang YT1，et al. Effects of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors on Cardiovascular Events in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus after Drug-Eluting Stent Implantation： A Nationwide Cohort Study［J］. PLoS One， 2015 Aug 27，10（8）：e0135915.

［10］ Sanz J1，Moreno PR，F(xiàn)uster V. The year in atherothrombosis［J］. J Am Coll Cardiol， 2013 Sep 24， 62（13）：1131-43.

［11］ Degertekin M1，Serruys PW，Tanabe K，et al. Long-term follow-up of incomplete stent apposition in patients who received sirolimuseluting stent for de novo coronary lesions： an intravascular ultrasound analysis［J］. Circulation， 2003 Dec 2，108（22）：2747-50.

［12］ Kawaguchi R1， Oshima S， Jingu M，et al. Usefulness of virtual histology intravascular ultrasound to predict distal embolization for ST-segment elevation myocardial infarction［J］. J Am Coll Cardiol， 2007 Oct 23，50（17）：1641-6.

［13］ Soeda T1，Uemura S1，Park SJ1，et al. Incidence and Clinical Significance of Poststent Optical Coherence Tomography Findings： One-Year Follow-Up Study From a Multicenter Registry［J］. Circulation，2015 Sep 15，132（11）：1020-9.

［14］ Im E1，Kim BK，Ko YG，et al. Incidences， predictors， and clinical outcomes of acute and late stent malapposition detected by optical coherence tomography after drug-eluting stent implantation［J］. Circ Cardiovasc Interv， 2014 Feb， 7（1）：88-96.

［15］ Suzuki Y，Guagliumi G，Sirbu V，et al. Validation of a novel automated optical coherence tomography analysis system for evaluation of vascular healing after DES implantation［J］. Am J Cardiol， 2007， 100：140L.

［16］ Groves EM1，Seto AH2，Kern MJ3. Invasive testing for coronary artery disease： FFR， IVUS， OCT， NIRS［J］. Cardiol Clin，2014 Aug，32（3）：405-17.

［17］ Khosravi A1，Pourbehi MR2，Pourmoghaddas M1，et al. Evaluating the impact of fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention in intermediate coronary artery lesions on the mode of treatment and their outcomes： An Iranian experience［J］. ARYA Atheroscler， 2015 Mar，11（2）：153-9.

［18］ Wang HL1，Xing SY，Dong PS，et al. Safety and efficacy of intracoronary tirofiban administration in patients with serious thrombus burden and ST-elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention.［J］. Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2014， 18（23）：3690-5.

［19］ Canpolat U1，Sunman H，Yorgun H，et al. Acute stent thrombosis during percutaneous coronary intervention. Treatment with tirofiban［J］. Herz，2012 May， 37（3）：333-5.

責(zé)任編輯： 孫竹

R816.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

1674-4055（2016）03-0377-02

1030001 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院

朱國斌，E-mail：fengjingnfm@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.03.38

隨著冠心病發(fā)病率的升高，復(fù)雜病變的增多，加之DES的廣泛應(yīng)用，因而在手術(shù)過程中如何合理選擇和使用血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層成像（OCT）、冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）等輔助檢查技術(shù)顯得尤為關(guān)鍵。①IVUS能夠顯示冠狀動脈的橫斷面圖像并可以精確觀察管壁和管腔，尤其對開口病變、左主干病變、串聯(lián)病變、分叉病變及支架內(nèi)再狹窄病變等復(fù)雜病變準(zhǔn)確診斷和檢查為PCI術(shù)做準(zhǔn)備極為重要［10］。再是了解DES支架置入后對其是否最優(yōu)化擴(kuò)張、貼壁有無不良，對防止血栓形成有重要意義［11，16］。②OCT可精確測定纖維冒的厚度。同IVUS一樣，其也可以指導(dǎo)器械選擇并同時預(yù)測血管內(nèi)的操作導(dǎo)致的并發(fā)癥［12］。對冠脈內(nèi)血栓、新生內(nèi)膜覆蓋、支架貼壁情況及最小管腔直徑有很好的評價作用［13-16］。③FFR能幫助制定治療決策，特別是在開口病變、串聯(lián)病變、彌漫病變、分叉病變及支架內(nèi)再狹窄等復(fù)雜及困難的病例中，其可發(fā)揮巨大作用［16］，并已被證明是一種評估病變及病理生理具有重要臨床意義［17］。尚有對比增強(qiáng)磁共振血管造影（cMRA）、對比增強(qiáng)多排螺旋CT冠脈掃描（MDCTA）等新技術(shù)和乙酰膽堿灌注試驗(yàn)等監(jiān)測評估方法。針對本例患者，由于病變?yōu)殚L病變、串聯(lián)病變，發(fā)病時間較長，如果選擇IVUS、OCT或FFR一種或多種檢查監(jiān)測方法綜合評估，指導(dǎo)明確最優(yōu)化的支架擴(kuò)張和貼壁可能會更好，降低血栓形成的發(fā)生率。

PCI術(shù)后亞急性血栓形成后及時血管再通，恢復(fù)缺血缺氧心肌血供，是治療的首選方案。PCI術(shù)后血栓形成是其術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不當(dāng)或不及時可危及生命。對于血栓高負(fù)荷的患者可PCI術(shù)后給予替羅非班（Tirofiban）持續(xù)泵入24～48 h，已有大量研究［18］證實(shí)Tirofiban對血栓高負(fù)荷效果肯定。國外也有關(guān)于急診PCI中出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，給予Tirofiban冠脈內(nèi)注射后血栓消失的報道［19］，這也間接說明Tirofiban的治療效果。