322例慢性乙型肝炎患者肝臟病理與病毒學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性研究

侯　勇，萬和荷，張國(guó)梁，李　艷，曹霖霖，施　美，吳文澤，翁美玲

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，安徽 合肥　230031；2.六安市中醫(yī)院肝病科，安徽 六安　237006；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥　230038)

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322例慢性乙型肝炎患者肝臟病理與病毒學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性研究

侯勇1，萬和荷2，張國(guó)梁1，李艷1，曹霖霖3，施美3，吳文澤3，翁美玲3

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，安徽 合肥230031；2.六安市中醫(yī)院肝病科，安徽 六安237006；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥230038)

[摘要]目的研究慢性乙型肝炎患者肝臟病理與肝組織中及血清病毒標(biāo)志物等因素的相關(guān)性。方法回顧322例HBsAg陽性超過6個(gè)月并行肝穿刺活組織檢查患者的臨床資料，分析肝臟病理與肝組織中病毒標(biāo)志物、血清HBeAg狀態(tài)、血清HBV DNA水平及血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平的相關(guān)性。結(jié)果322例患者中，肝組織炎癥分級(jí)(G)>1且纖維化分期(S)>1者314例，G≥3者44例，S≥3者40例。G與S呈明顯正相關(guān)(r=0.594，P<0.05)。肝組織HBsAg、HBcAg不同表達(dá)狀態(tài)患者，不同血清HBeAg狀態(tài)患者，不同血清HBV DNA水平患者的肝臟炎癥分級(jí)及其肝臟纖維化分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同血清ALT水平患者的肝臟炎癥分級(jí)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血清ALT水平與肝臟炎癥分級(jí)呈正相關(guān)(r=0.322，P<0.05)，而與肝臟纖維化分期的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.267，P>0.05)。結(jié)論慢性乙型肝炎患者的肝臟炎癥及纖維化程度與肝組織中病毒標(biāo)志物、血清HBeAg狀態(tài)、血清HBV DNA水平并無明顯相關(guān)性，其炎癥分級(jí)與血清ALT水平呈明顯正相關(guān)。

[關(guān)鍵詞]慢性乙型肝炎；肝臟病理；乙型肝炎病毒標(biāo)志物

世界衛(wèi)生組織流行病學(xué)調(diào)查表明，全球約20億人曾感染過乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌[1]。而中國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9 300萬人，其中慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者約2 000萬例[2-3]。CHB患者肝細(xì)胞損傷主要取決于機(jī)體的免疫應(yīng)答，尤其是細(xì)胞免疫應(yīng)答，而HBV本身無直接肝細(xì)胞毒性，肝細(xì)胞的病變主要取決于細(xì)胞的免疫應(yīng)答，機(jī)體的免疫反應(yīng)不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異，當(dāng)機(jī)體處于免疫激發(fā)狀態(tài)，導(dǎo)致肝臟炎性反應(yīng)及纖維化加重。臨床上以生化指標(biāo)、血清病毒學(xué)指標(biāo)等重要的非創(chuàng)傷性檢查來評(píng)估病情和指導(dǎo)抗病毒治療。隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，肝臟病理學(xué)檢查為評(píng)估CHB的病情程度，指導(dǎo)臨床抗病毒、抗纖維化治療等提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因而越來越被人們高度關(guān)注。前期研究[4]表明，CHB患者的主要證型包括濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝郁氣滯證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽虛證和肝腎陰虛證，而肝郁氣滯證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證最為多見，但不同證型CHB患者病理分級(jí)和肝功能重要指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為探討CHB患者肝臟病理與肝組織中及血清病毒標(biāo)志物等因素的相關(guān)性，本研究總結(jié)了2009年6月至2014年3月期間安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科收治的322例CHB住院患者的肝穿刺病理檢查結(jié)果，其中260例患者行免疫組織化學(xué)法檢測(cè)肝組織中乙型肝炎病毒表面抗原(hepatitis B virus surface antigen，HbsAg)、乙型肝炎病毒核心抗原(hepatitis B virus core antigen，HbcAg)，167例患者行血清病毒標(biāo)志物及HBV DNA檢測(cè)，156例行肝功能檢測(cè)，對(duì)肝臟病理與肝組織中病毒標(biāo)志物、血清乙型肝炎病毒e抗原(hepatitis B virus e antigen，HbeAg)狀態(tài)和HBV DNA及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平等因素的關(guān)系進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象2009年6月至2014年3月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科住院的CHB患者322例，男227例，女95例，平均年齡(35.0±11.6)歲。HBsAg陽性病程6個(gè)月至30年，平均病程(9.2±7.4)年。CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除合并人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和戊型肝炎病毒等其他病毒感染，酒精性肝病，自身免疫性肝病，脂肪性肝病，遺傳代謝性肝病，藥物性肝損害等其他疾病。所有患者均常規(guī)檢查凝血常規(guī)、血常規(guī)以了解凝血酶原時(shí)間及血小板情況，以排除肝穿刺禁忌證。

1.2肝組織學(xué)檢查在彩色B超指引下用16G巴德氏一次性穿刺針行經(jīng)皮快速肝穿刺，獲取肝組織長(zhǎng)度為1.5～2.0 cm，用4%甲醛溶液固定，75%～100%乙醇梯度脫水，石蠟包埋，連續(xù)切片，行常規(guī)蘇木精-伊紅染色、Masson和網(wǎng)狀纖維染色，由2名病理科醫(yī)生盲法讀片。肝臟病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》[6]中的病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將肝組織炎癥活動(dòng)度(G)分為0～4級(jí)，將纖維化程度(S)分為0～4期。

1.3免疫組織化學(xué)法一抗：鼠單抗HBsAg(批號(hào) 14198A03)，鼠單抗HBcAg(批號(hào) 14384305)；二抗：酶標(biāo)單抗小鼠IgG聚合物(批號(hào) K142714C)；檸檬酸鹽緩沖液、H2O2、PBS液、濃縮型DAB試劑盒等均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。對(duì)260例標(biāo)本行免疫組織化學(xué)SP法檢測(cè)肝組織中HBsAg及HBcAg表達(dá)情況，用PBS液替換一抗孵育已知陽性肝組織切片做陰性對(duì)照，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。顯微鏡下觀察肝組織中HBsAg及HBcAg表達(dá)情況。

1.4血清學(xué)檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清乙型肝炎病毒標(biāo)志物(試劑盒購(gòu)自上?？迫A生物工程股份有限公司)；采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)HBV DNA(試劑盒購(gòu)自上海科華生物工程股份有限公司)，正常值范圍為<103拷貝/mL；采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清ALT，正常值范圍為0～35 U/L。以上檢查均為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。不同組別的構(gòu)成比較采用四格表χ2檢驗(yàn)或R行×C列χ2檢驗(yàn)，炎癥分級(jí)與纖維化分級(jí)的相關(guān)性采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1肝組織病理學(xué)檢查情況在322例CHB患者中，肝組織G1S1以上者314例(占97.51%)；肝組織炎癥在G2及以上者261例(占81.05%)，G3以上者44例(占13.65%)；纖維化在S2及以上者191例(占59.33%)，S3以上者40例(占12.43%)。經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，肝組織纖維化程度與炎癥程度具有正相關(guān)性(r=0.594，P<0.05)，即隨著炎癥程度的加重，肝纖維化呈加重的趨勢(shì)。見表1。

表1　322例CHB患者的肝組織病理學(xué)表現(xiàn)

2.2肝組織HBsAg、HBcAg不同表達(dá)狀態(tài)患者肝組織病理學(xué)表現(xiàn)按肝組織HBsAg、HBcAg表達(dá)情況將260例患者分為HBsAg+HBcAg+組、HBsAg-HBcAg-組、HBsAg+HBcAg-組和HBsAg-HBcAg+組，4組的肝臟炎癥分級(jí)及其肝臟纖維化分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(炎癥分級(jí)：χ2=5.017，P=0.171；纖維化分期：χ2=1.105，P=0.776)。見表2。

2.3不同血清HBeAg狀態(tài)患者肝組織病理學(xué)表現(xiàn)按血清HBeAg狀態(tài)將167例患者分為血清HBeAg+組和血清HBeAg-組，兩組的肝臟炎癥分級(jí)及其肝臟纖維化分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(炎癥分級(jí)：χ2=1.683，P=0.195；纖維化分期：χ2=0.027，P=0.871)。見表3。

表2　肝組織HBsAg、HBcAg不同表達(dá)狀態(tài)患者的肝組織炎癥分級(jí)和纖維化分期

表3　不同血清HBeAg狀態(tài)患者的肝臟炎癥分級(jí)和纖維化分期

2.4不同血清HBV DNA水平患者肝組織病理學(xué)表現(xiàn)167例患者按HBV DNA水平分為3組，3組的肝臟炎癥分級(jí)及其肝臟纖維化分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(炎癥分級(jí)：χ2=0.656，P=0.720；纖維化分期：χ2=2.005，P=0.367)。見表4。

表4　不同血清HBV DNA水平患者的肝臟炎癥分級(jí)和纖維化分期

2.5不同血清ALT水平患者肝組織病理學(xué)表現(xiàn)將156例患者按照ALT水平與其正常值上限(upper limit of normal，ULN)的關(guān)系分成3組，可見G≥3和S≥3所占比例隨著ALT升高而增加。不同血清ALT水平患者肝臟炎癥分級(jí)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.126，P=0.000)，不同血清ALT水平患者肝臟纖維化分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.176，P=0.083)。血清ALT水平與肝臟炎癥分級(jí)呈顯著正相關(guān)(r=0.322，P<0.05)，而與肝臟纖維化分期的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.267，P>0.05)。見表5。

表5　不同血清ALT水平患者的肝臟炎癥分級(jí)和纖維化分期

3　討論

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，肝組織穿刺活組織檢查術(shù)得以廣泛開展，肝組織穿刺檢查是直接反映肝臟炎癥及纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2010年《慢性乙型肝炎防治指南》[5]規(guī)定，對(duì)于ALT<2 ULN的CHB患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其轉(zhuǎn)氨酶變化，可行肝組織病理學(xué)檢查，G≥2和(或)S≥2者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，約97.51%有著不同程度的肝組織學(xué)損傷，其中肝組織炎癥在G2及以上者261例(占81.05%)，纖維化在S2及以上者191例(占59.33%)，肝組織炎癥在G3以上者共44例(占13.66%)，纖維化在S3以上者共40例(占12.4%)。即絕大部分患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。相關(guān)性分析表明，隨著肝臟炎癥程度的加重，纖維化程度呈加重的趨勢(shì)(r=0.594，P<0.05)。這與陳陽等[7]及侯偉等[8]的報(bào)道相一致。本研究結(jié)果顯示，G≥3和S≥3的發(fā)生率在肝組織HBsAg+HBcAg+組、HBsAg+HBcAg-組高于HBsAg-HBcAg+組、HBsAg-HBcAg-組，但各組在肝臟炎癥及纖維化程度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明肝組織HBV抗原分布與肝組織炎癥及纖維化程度分布并無相關(guān)性，與Liang等[9]的研究結(jié)果相一致。血清HbeAg和HBV DNA是否陽性可反映某一時(shí)期患者體內(nèi)HBV復(fù)制情況，但與肝臟損傷的程度并不相關(guān)[10-11]。不同文獻(xiàn)對(duì)于血清HBeAg狀態(tài)與肝組織炎癥及纖維化關(guān)系的結(jié)論不盡相同，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清HBeAg陽性與否與肝臟炎癥程度無相關(guān)性，這與陳蓓等[12]研究結(jié)果一致，血清HBeAg狀態(tài)與肝臟纖維化程度亦無相關(guān)性，這與李知玉等[13]報(bào)道的HBeAg陰性患者肝組織病變程度重于HBeAg陽性組不一致。

本組資料顯示，不同血清HBV DNA水平患者分別在炎癥分級(jí)及纖維化分期方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果說明病毒復(fù)制數(shù)高低與肝臟損害程度相關(guān)性并不明顯，這與其他學(xué)者[14-16]的研究結(jié)果相一致。這可能是由于處于免疫耐受期的CHB患者，HBV DNA滴度較高，但肝組織學(xué)病變較輕；而處于免疫清除期的患者，表現(xiàn)為HBV DNA水平下降，但肝臟炎癥纖維化程度較重。目前有研究[17-18]報(bào)道，即使肝功能正?；蜉p度異常的患者仍有部分存在明顯的肝組織學(xué)損傷。本研究中，在125例ALT<2 ULN患者中G≥3者共14例，占11.2%，可見即使ALT正?；蜉p度升高，也并不代表其肝臟無損害或是輕微損害。本研究結(jié)果也表明，隨著ALT水平升高，其肝臟病變程度呈加重趨勢(shì)，但不同ALT水平者在肝臟炎癥分級(jí)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在肝臟纖維化程度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與既往研究[11,19]關(guān)于ALT水平與肝組織病變程度存在相關(guān)性的認(rèn)識(shí)相一致。

因此，在臨床工作中，單純依靠生化學(xué)、病毒學(xué)等指標(biāo)來判斷CHB患者的肝臟損傷程度，可能會(huì)存在誤差，使部分患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情發(fā)展為肝硬化甚至原發(fā)性肝癌。肝穿刺活體組織學(xué)檢查仍是目前判斷肝臟炎癥及纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)無禁忌證的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝穿刺活組織檢查，根據(jù)肝臟病理?yè)p傷情況，結(jié)合其他生化、血清病毒學(xué)等指標(biāo)綜合評(píng)估病情，選擇恰當(dāng)?shù)目共《局委煏r(shí)機(jī)和方案，以進(jìn)一步提高臨床療效。

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作者簡(jiǎn)介：侯勇(1980-)，男，碩士研究生，住院醫(yī)師

通信作者：張國(guó)梁，zhangguoliang61@sina.com

[中圖分類號(hào)]R512.6[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.04.010

(收稿日期：2016-04-11；編輯：姚實(shí)林)

Association between Liver Pathology and Virological Parameters in Patients with Chronic Hepatitis B: An Analysis of 322 Cases

HOUYong1,WANHe-he2,ZHANGGuo-liang1,LIYan1,CAOLin-lin3,SHIMei3,WUWen-ze3,WENGMei-ling3

(1.DepartmentofInfectiousDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China; 2.DepartmentofHepatology,Lu’anHospitalofTraditionalChineseMedicine,AnhuiLu’an237006,China; 3.GraduateSchool,AnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230038,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the association between liver pathology and hepatitis B virus (HBV) markers in liver tissue and serum in patients with chronic hepatitis B. MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 322 patients who were HBsAg-positive for more than 6 months and underwent liver biopsy. The association of liver pathology with HBV markers in liver tissue, serum HBeAg status, serum HBV DNA level, and serum alanine aminotransferase (ALT) level was analyzed. ResultsOf all the 322 patients, 314 had liver inflammation grade (G)>1 and fibrosis stage (S)>1, 44 had G≥3, and 40 had S≥3. G was significantly positively correlated with S (r=0.594, P<0.05). There were no significant differences in liver inflammation grade and fibrosis stage between patients with different expression levels of HBsAg and HBcAg in liver tissue, patients with different serum HBeAg status, or patients with different serum HBV DNA levels (P>0.05). The patients with different serum ALT levels had significantly different liver inflammation grades (P<0.05), and serum ALT level was significantly positively correlated with liver inflammation grade (r=0.322, P<0.05), while the correlation between serum ALT level and fibrosis stage was not statistically significant (r=0.267, P>0.05). ConclusionIn patients with chronic hepatitis B, liver inflammation grade and fibrosis stage are not significantly correlated with HBV markers in liver tissue, serum HBeAg status, and serum HBV DNA level, and liver inflammation grade is significantly positively correlated with serum ALT level.

[Key words]Chronic hepatitis B; Liver pathology; HBV marker