術(shù)前群體反應(yīng)性抗體對腎移植長期存活的影響①

郭予和　陳偉翔　尹　威　潘光輝　馬俊杰　陳　正

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院器官移植中心，廣州510260)

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術(shù)前群體反應(yīng)性抗體對腎移植長期存活的影響①

郭予和陳偉翔尹威潘光輝馬俊杰陳正

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院器官移植中心，廣州510260)

[摘要]目的：分析術(shù)前PRA水平與腎移植長期存活之間的關(guān)系 。方法：收集我中心2001年1月至2014年6月間，接受首次腎移植術(shù)的1 162例受者臨床資料，根據(jù)受者術(shù)前PRA水平分組，將PRA≤10%分為陰性組，PRA>10%為陽性組，并對其進行回顧性分析。結(jié)果：術(shù)前PRA陰性者1、5、10年人存活率為96.8%、89.4%、78.6%，陽性者為93.5%、81.6%、65.4%，而術(shù)前PRA陰性者1、5、10年腎存活率為95.9%、84.8%、63.1%，陽性者為92.3%、74.1%、51.9%，兩組移植人/腎間生存曲線均有統(tǒng)計學(xué)差異(人/腎log-rank檢驗χ2=9.623/11.019，P=0.002/0.001)。Cox多因素回歸分析顯示PRA水平是影響人/腎存活的重要因素(P<0.001)，PRA與術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生相關(guān)(OR=8.25，95% CI=2.86-5.72，P<0.001)。術(shù)前PRA陰性受者術(shù)后5年、10年血肌酐均較術(shù)前PRA陽性者低，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，而兩者術(shù)后1年血肌酐無統(tǒng)計學(xué)差異。此外，PRA與術(shù)后抗供體特異性抗體(DSA)出現(xiàn)相關(guān)(OR=6.89，95% CI=4.52-9.17，P<0.05)。結(jié)論：PRA是腎臟移植術(shù)前篩選致敏受者的重要指標，術(shù)后更應(yīng)注重PRA陽性受者急性排斥反應(yīng)及DSA的監(jiān)測和診斷。

[關(guān)鍵詞]腎移植；群體反應(yīng)性抗體；HLA；急性排斥反應(yīng)；抗供體特異性抗體

群體反應(yīng)性抗體(Panel reactive antibody，PRA)水平是指移植受者體內(nèi)的抗人類組織相容性抗原 (HLA)抗體的水平。移植前PRA水平能反映受者對HLA抗原的致敏狀態(tài)，對移植前預(yù)測急性排斥反應(yīng)(AR)和術(shù)后預(yù)測是否出現(xiàn)抗供體特異性抗體(DSA)有非常重要的意義。然而，國內(nèi)研究抗HLA抗體對腎移植長期存活特別是超過10年以上腎移植存活的報道較少，PRA與術(shù)后是否出現(xiàn)DSA的研究也非常少。據(jù)此，本研究擬回顧分析2001年1月至2014年6月期間，在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院移植中心行腎移植術(shù)的患者的臨床資料，探討術(shù)前PRA水平在腎移植長期存活中的意義。

1材料與方法

1.1材料

1.1.1研究對象選取我中心2001年1月至2014年6月期間接受初次腎移植術(shù)，隨訪至少1年的受者臨床資料進行分析，所有患者術(shù)后均采用CsA/FK506+MMF+Pred免疫抑制方案。此外，選取我中心2009年6月至2014年6月有完整DSA監(jiān)測的247例病人資料進行分析。

1.1.2分組根據(jù)受者術(shù)前PRA水平分組，將PRA≤10%分為陰性組，PRA>10%為陽性組。

1.2方法

1.2.1HLA致敏情況分析及DSA檢測HLA致敏情況分析采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)技術(shù)，使用One Lambda固相混合抗原板(LAT-Mix)篩查IgG型抗-HLA 抗體[1]。DSA檢測采用Luminex Screening Assay方法，檢測試劑為：Lifecodes LSA ClassⅠ(LOT:06164B)& Ⅱ(LOT:01145C)。

1.2.2主要觀察指標急性排斥反應(yīng)(AR)診斷AR的診斷包括病理診斷和臨床診斷。病理診斷標準為：移植腎活檢 (圖1為我院一AR病例，光鏡下和免疫組化的圖像)，分級均采用Banff 97標準進行；臨床診斷：①尿量減少、發(fā)熱、血壓升高、體重增加;②移植腎脹痛、腫大、變硬;③伴有乏力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、腹脹、納差、心動過速甚至精神異常等全身癥狀;④實驗室檢查指標SCr或Ccr;⑤移植腎多普勒超聲檢查符合AR影像學(xué)特征;DGF的判定臨床表現(xiàn)主要為少尿或無尿，血肌酐值持續(xù)增高或每天減少不足10%；移植腎彩超顯示血流阻力指數(shù)輕微升高，但無明顯腫大，或穿刺活檢顯示腎小管上皮細胞有不同程度的變性和壞死脫落等，無明顯淋巴細胞浸潤?；蛐g(shù)后1周血肌酐仍高于442 μmol/L或1周內(nèi)需要行血液透析替代治療，且排除高鉀血癥和(或)高血容量負荷需要透析者。不同時間段的肌酐值測定。本研究以常規(guī)生化中的血肌酐(SCr)為腎功能指標。我院SCr的測定采用肌氨酸氧化酶法測定。

圖1　急性排斥反應(yīng)移植腎活檢Fig.1　Biopsy of kidney with acute rejectionNote: Light microscope(A,× 200):There was moderate chronic inflammation in small tube-interstitial,mild activity,with tube inflammation and hyperplasia of fibrous tissue,pieceful atrophy and focal epithelium regeneration in kidney tubules.There were a few red blood cells in renal small tube cavity,no obvious sclerosing change in arterioles.Immunofluorescence(B,× 200):Granular fluorescent deposited in the glomerular mesangial area.IgA and IgM(+-++),Kappa and Lambda(+),IgG,C1q,C3,C4,C4d,TGFβ-1 and Fib(-).

1.3統(tǒng)計學(xué)分析采用Kaplan-Meier法分析術(shù)前PRA陽性組和術(shù)前PRA陰性組人/腎存活率(本研究統(tǒng)計的移植腎剔除了帶功死亡移植腎數(shù)據(jù))；構(gòu)建多因素Cox比例風險模型，選擇的自變量包括：術(shù)前PRA水平，HLA錯配，性別，年齡，原發(fā)病，是否發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF) ，是否發(fā)生AR，有無感染。通過校正混雜因素，分析術(shù)前PRA水平對腎移植效果的影響。采用逐步向前法構(gòu)建多自變量logistic回歸分析模型，分析術(shù)前PRA水平與移植術(shù)后是否發(fā)生AR的關(guān)系，以及術(shù)前PRA水平與移植術(shù)后DSA出現(xiàn)的關(guān)系(其他自變量與上述Cox比例風險模型相同)。兩組計量資料比較采用t檢驗，所有數(shù)據(jù)采用SPSS(16.0版)統(tǒng)計軟件處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腎移植術(shù)后一般情況我中心2001年1月至2014年6月期間，共實施腎移植術(shù)1 373例，除非首次移植22例，失訪189例外，共1 162例納入研究。其中術(shù)前PRA陰性的有1 058例，PRA陽性的有104例，其中10%50%為8例，受者一般情況見表1。

2.2兩組腎移植術(shù)后人/腎生存情況本研究中術(shù)前PRA陰性者1、5、10年人存活率為96.8%、89.4%、78.6%，陽性者為93.5%、81.6%、65.4%，而陰性者1、5、10年腎存活率為95.9%、84.8%、63.1%，陽性者為92.3%、74.1%、51.9%。兩組移植人/腎間生存曲線有統(tǒng)計學(xué)差異(人/腎log-rank檢驗χ2=9.623/11.019，P=0.002/0.001，圖2和圖3)。

表1腎移植受者一般資料

Tab.1Demographic characteristics of study population

CharacteristicCases(n=1162)Rate(%)CharacteristicCases(n=1162)Rate(%)PreoperativePRAlevelsHLAmismatch≤10%105891.00MM110.95>10%1049.01MM948.09Recipientsex2MM18215.7Male74263.93MM24521.1Female42036.14MM35730.8Recipientage(y)5MM18716.1<18171.56MM867.418-6091278.4Originaldisease>6023320.1Nephritis81169.8AcuterejectionPolycystickidney14212.2Yes18515.9Diabeticnephropathy16314.0No96784.1Lupusnephritis171.5InfectionHypertensivenephropathy292.5Yes14612.6DelayedgraftfunctionNo101687.4Yes14512.5No101787.5

圖2　不同PRA組腎移植受者生存曲線Fig.2　Patient survival curve of two groups Note: There was significant difference between the patient survival curve of two groups,P<0.05.

圖3　不同PRA組腎移植腎生存曲線Fig.3　Graft survival curve of two groups Note: There was significant difference between the graft survival curve of two groups,P<0.05.

2.3影響人/腎存活危險因素Cox多因素回歸分析顯示高PRA(P<0.001)、HLA高錯配(P<0.001)、高齡(P<0.001)、DGF(P<0.001)是影響人/腎存活的重要因素，此外，感染是影響人存活的重要因素(P=0.011)，AR是影響移植物存活的另一危險因素(P=0.01，表2)。

2.4術(shù)前PRA水平與移植術(shù)后是否發(fā)生AR的關(guān)系Logistic回歸分析顯示，移植術(shù)前PRA水平與移植術(shù)后AR的發(fā)生有關(guān)，術(shù)前PRA陽性患者術(shù)后發(fā)生AR是術(shù)前PRA陰性患者的8.25倍(OR=8.25，95% CI為2.86～5.72，P<0.001，表3)。

2.5術(shù)前PRA水平與移植術(shù)后是否出現(xiàn)DSA的關(guān)系單因素Logistic回歸分析顯示：術(shù)前PRA陽性增加腎移植術(shù)后出現(xiàn)DSA的風險，OR為7.54，95%CI為(5.21，10.88)，P<0.05。多因素Logistic回歸分析顯示：術(shù)前PRA陽性是移植術(shù)后出現(xiàn)DSA的獨立危險因素，OR為6.89，95%CI為(4.52，9.17)，P<0.05。

2.6兩組術(shù)后血清肌酐值的比較術(shù)前PRA陰性受者術(shù)后5年、10年血肌酐較術(shù)前PRA陽性者低，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，而兩者術(shù)后1年血肌酐無統(tǒng)計學(xué)差異(圖4)。

表2多自變量COX回歸分析影響人/腎存活因素

Tab.2Risk factors on patient or graft survival using multivariate Cox regression modeling

VariablesRRZvaluePvaluePRA>10%3.63/3.0914.49/11.42<0.0001Age(1-yearincrease)1.35/1.2414.52/9.88<0.0001HLAmismatch(permismatch)1.28/1.5718.20/19.42<0.0001DGF2.91/3.2316.26/23.05<0.0001Infection1.86/1.076.52/3.720.011/NARN/1.597N/6.752N/0.01

Note：P<0.05 means the variable is an independent risk factor for reducing the patient or graft survival rate

表3術(shù)前PRA水平與術(shù)后AR的關(guān)系

Tab.3Association between preoperative PRA levels and AR

OR95%CIPvaluePRA>10%8.252.86-5.72<0.001Constant-0.457-<0.05

Note：P<0.05 confirms the significant association between preoperative PRA levels and the risk of acute rejection.

圖4　兩組術(shù)后血清肌酐值的比較Fig.4　Comparison of creatinine between two groups post-transplantationNote: The 5-,10-year creatinine values were significantly lower in the negative group compared to the positive group(all P<0.05),while there was no difference in the 1-year.

3討論

受者在輸血、妊娠或移植后[2,3]，由于其機體受到抗原刺激，體內(nèi)產(chǎn)生致敏的淋巴細胞，進而產(chǎn)生HLA抗體，即PRA，當致敏淋巴細胞再次與抗原接觸時，釋放出多種淋巴因子(轉(zhuǎn)移因子、移動抑制因子、激活因子、干擾素等)，與巨噬細胞，殺傷性T細胞協(xié)同發(fā)揮免疫功能，導(dǎo)致移植受者機體損傷。因此，術(shù)前PRA水平已成為評價機體免疫狀態(tài)、制定術(shù)后免疫抑制方案與預(yù)測移植結(jié)果的重要指標。

研究指出，術(shù)前PRA水平越高，腎移植的長期預(yù)后也越差，對移植器官的存活率也有顯著影響[4,5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前PRA水平是影響人/腎存活的獨立危險因素，術(shù)前PRA陽性患者1-，5-10年人/腎存活率明顯低于PRA陰性患者，兩者人/腎生存曲線均具有統(tǒng)計學(xué)差異。此外，本研究還顯示，術(shù)前PRA陰性受者術(shù)后5年、10年血肌酐較術(shù)前PRA陽性者低，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，而兩者術(shù)后1年血肌酐無統(tǒng)計學(xué)差異，進一步說明了術(shù)前PRA水平對腎移植的特殊性和重要性，且在遠期影響方面更為顯著。

目前，PRA致敏受者術(shù)前預(yù)處理方法包括預(yù)先服用免疫抑制劑，大劑量靜脈免疫球蛋白(IVIG)，行血漿置換(PP)、蛋白A免疫吸附或PP聯(lián)合小劑量IVIG等脫敏治療[6-8]。然而，研究指出，與PRA陰性受者相比，由于移植術(shù)前PRA陽性受者處于致敏狀態(tài)，術(shù)后發(fā)生AR可能性更高[9-11]。本研究結(jié)果亦顯示PRA水平與移植術(shù)后AR的發(fā)生有關(guān)，術(shù)前PRA陽性的患者術(shù)后更易于發(fā)生AR(OR=8.25，95% CI=2.86-5.72，P<0.001)。

對于術(shù)前PRA陽性患者來說，術(shù)后AR的高發(fā)生率意味著患者必須服用更大劑量的免疫抑制劑，這無疑增加不良反應(yīng)發(fā)生的可能，如FK506增加腎毒性、神經(jīng)毒性[12,13]，CsA增加腫瘤發(fā)生和發(fā)展的可能性等[14]，這必然影響人/腎，特別是對移植物的存活。因此，術(shù)前PRA陽性的患者更應(yīng)注重術(shù)后排斥反應(yīng)的監(jiān)測和診斷。

近年來，供體特異性抗體(DSA)備受移植界的關(guān)注[15-17]，研究指出，術(shù)后DSA與急性體液性排斥反應(yīng)密切相關(guān)，與術(shù)后未出現(xiàn)DSA的患者相比，移植術(shù)后出現(xiàn)DSA的患者人/腎生存率明顯更低[18,19]。因此，術(shù)后動態(tài)監(jiān)測DSA非常重要。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前PRA陽性是術(shù)后出現(xiàn)DSA的獨立危險因素(OR=6.89，95% CI=4.52-9.17，P<0.05)，提示了術(shù)前PRA陽性患者術(shù)后更易于出現(xiàn)DSA，進一步說明了術(shù)前PRA陽性的患者更應(yīng)注重術(shù)后DSA的持續(xù)監(jiān)測。

除術(shù)前PRA水平是影響人/腎存活影響因素之外，本研究統(tǒng)計得出受者年齡、HLA錯配和DGF也是影響人/腎存活影響因素。另有研究指出，供者年齡影響移植人/腎存活[20]，但由于本研究收集的病例開始時間較早，不能全面獲得供者年齡、體重、性別等資料，故不納入供者數(shù)據(jù)，其相關(guān)因素對移植的影響還有待探討。

相對于國內(nèi)外更大樣本，尤其是國外多中心匯總的研究數(shù)據(jù)來說，本研究樣本量相對較少，僅1 162例，病例數(shù)相對不足，且在104例PRA陽性患者中，PRA>50%僅有8例，考慮>50%的例數(shù)太少，統(tǒng)計信度不足，故本研究僅分為PRA陰性組和陽性組。但總的來說，PRA是腎臟移植術(shù)前篩選致敏受者的重要指標，臨床上更應(yīng)注重這類人群術(shù)后AR和DSA的監(jiān)測和診斷。

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[收稿2015-11-06修回2015-12-18]

(編輯張曉舟)

doi:10.3969/j.issn.1000-484X.2016.07.022

作者簡介：郭予和(1987年-)，男，碩士，技師，主要從事移植免疫方面的研究，E-mail:guoyuhe2013@126.com。 通訊作者及指導(dǎo)教師：陳正(1974年-)，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事移植免疫和干細胞免疫方面的研究，E-mail: docchenzheng@163.com。

中圖分類號R392.4

文獻標志碼A

文章編號1000-484X(2016)07-1031-05

Effects of preoperative panel reactive antibody levels on long-term survival after kidney transplantation

GUO Yu-He,CHEN Wei-Xiang,YIN Wei,PAN Guang-Hui,MA Jun-Jie,CHEN Zheng.

Department of Organ Transplantation,Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510260,China

[Abstract]Objective:To evaluate the effect of preoperative panel reactive antibody(PRA)levels on long-term survival after kidney transplantation.Methods: Data on 1 162 patients underwent first kidney transplantation performed between January 2001 and June 2014 were included in our center.According to the preoperative PRA levels,the patients were divided into negative group(PRA≤10%) and positive group(PRA>10%),which were retrospectively analyzed.Results: The 1-,5-,10-year patient survival rates of the negative group calculated by Kaplan-Meier were 96.8%,89.4%,78.6%,respectively,while the positive group were 93.5%,81.6%,65.4%.The 1-,5-,10 -year death-censored graft survival rates of the negative group were 95.9%,84.8%,63.1%,respectively,while the positive group were 92.3%,74.1%,51.9%.The log-rank test revealed that there was significant difference between the patient and graft survival curves(χ2=9.623/11.019,P=0.002/0.001).Cox multivariate analysis found that preoperative PRA levels were independent risk factors for reducing the patient or graft survival rates(P<0.001).Logistic multivariate regression analysis confirmed the significant association between preoperative PRA levels and the risk of acute rejection(OR=8.25,95% CI=2.86-5.72,P<0.001).The 5-,10-year creatinine values were significantly lower in the negative group compared to the positive group(all P< 0.05),while there was no difference in the 1-year.In addition,Logistic multivariate regression analysis confirmed the significant association between preoperative PRA levels and the production of donor specific antibody(DSA)(OR=6.89,95% CI=4.52-9.17,P<0.05).Conclusion: The detection of preoperative PRA is an important indictor predicting the sensitivity status of the recipients.The preoperative PRA positive recipients need careful monitoring and diagnosis of acute rejection and DSA after kidney transplantation.

[Key words]Kidney transplantation; Panel reactive antibody; HLA;Acute rejection;Donor specific antibody

①本文為廣東省科技計劃項目(2014A020212319)和廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技資助項目(2015A010101)。