影響腎移植術(shù)中液體治療量的多因素分析

吳健+高宏君

摘要：目的 探討影響腎移植術(shù)中液體治療量的相關(guān)因素。方法 271例腎移植患者，31個相關(guān)變量，采用單因素分析、多重線性回歸分析，分析與腎移植術(shù)中液體治療量顯著相關(guān)的因素。結(jié)果 與腎移植術(shù)中液體治療量顯著相關(guān)的因素有：患者術(shù)前體重、血漿滲透壓、膠體液量、晶體液量、腎動脈開放前時刻（T3）和術(shù)畢時刻（T5）的MAP。結(jié)論 腎移植術(shù)中液體治療量與患者術(shù)前血漿滲透壓、體重、T3時刻MAP呈負(fù)相關(guān)，與晶體液量、膠體液量、T5時刻的MAP呈正相關(guān)。以液體治療量=（42.66±17.60）ml/kg、晶膠比=（3.28±1.31）∶1的液體治療可以維持腎移植患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，滿足移植腎對灌注壓的需求。

關(guān)鍵詞：腎移植；液體治療量；顯著性因素

中圖分類號：R699.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）24-0043-03

腎移植術(shù)中合理的液體治療可以使移植腎盡早恢復(fù)功能、提高術(shù)后肌酐清除率、減少移植腎功能恢復(fù)延遲并改善移植腎的存活率[1]。但不合理的液體治療也會導(dǎo)致機體液體平衡紊亂、心臟負(fù)荷過重，甚至誘發(fā)心力衰竭、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，腎移植術(shù)中的液體治療不可避免存在著要較高血容量以維持移植腎的灌注與高血容量導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重之間的矛盾。本研究以廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院腎移植患者為研究對象，探討影響腎移植術(shù)中液體治療量的因素，以期更好地指導(dǎo)臨床工作。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2008～2015年在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院同種異體腎移植手術(shù)患者271例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行腎移植手術(shù)；②患者術(shù)前尿量≤500 ml/d；③患者術(shù)前已行規(guī)律血液透析治療；④移植手術(shù)時長≤5 h；⑤20歲≤年齡≤60歲，45 kg≤體重≤75 kg。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在心功能不全；②術(shù)前合并糖尿病或其他可能嚴(yán)重影響體液平衡的綜合征；③術(shù)前血漿白蛋白≤30 g/L；④術(shù)前血紅蛋白≤80 g/L；⑤術(shù)中出血≥1000 ml。

1.2方法

采用回顧性分析方法，查閱患者病例資料，記錄可能影響腎移植術(shù)中液體治療量的因素，研究共收集了31個相關(guān)因素，包括：①一般資料：年齡、身高、術(shù)前體重等。②患者圍術(shù)期資料：術(shù)前24 h血液透析超濾量、術(shù)前血漿滲透壓、術(shù)前HCT、術(shù)前ALB、手術(shù)時長、出血量等。③患者術(shù)中的血流動力學(xué)參數(shù)資料：T1（麻醉開始前時刻）、T2（手術(shù)開始前時刻）、T3（腎動脈開放前時刻）、T4（腎動脈開放后15 min）、T5（手術(shù)結(jié)束時刻）五個時點患者的平均動脈壓（Mean artery pressure，MAP）、中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用多重線性回歸模型分析，以液體治療量為因變量，以T1、T2、T3、T4、T5各時點的MAP和CVP為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，并進(jìn)行模型擬合評價。以上統(tǒng)計分析所涉及檢驗均使用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2結(jié)果

2.1調(diào)查對象的一般情況

本組腎移植患者271例，其中男186例（68.63%），女85例（31.37%），見表1。

2.2影響液體治療量的因素分析

2.2.1對液體治療量、晶體液量、膠體液量、白蛋白輸注量、紅細(xì)胞、晶膠比、年齡等進(jìn)行相關(guān)性分析，液體治療量與體重、身高、血漿滲透壓成反比；與晶體液量、膠體液量成正比，見表2。

2.2.2以液體治療量為因變量，以T1、T2、T3、T4、T5各時點的MAP為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，并進(jìn)行模型擬合評價。在模型擬合評價中，F(xiàn)=151.68，P=0.001，說明模型具有統(tǒng)計學(xué)意義，R2=0.99，提示模型擬合較好。CVP因數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重被系統(tǒng)自動剔除。腎移植術(shù)中液體治療量與T3時刻MAP呈負(fù)相關(guān)；與T5時刻MAP呈正相關(guān)，見表3。

3討論

3.1患者術(shù)前血漿滲透壓是影響腎移植術(shù)中液體治療量的因素

腎臟的主要功能是濾過和排泄血液中的有毒物質(zhì)，如腎功能嚴(yán)重減退，會引起血氮水平升高以及水、電解質(zhì)潴留，最終導(dǎo)致血容量過負(fù)荷和血漿滲透壓升高。本研究中，患者術(shù)前血漿滲透壓明顯高于正常值，主要是BUN升高引起。血尿素氮可以自由地出入細(xì)胞膜，對水的跨膜轉(zhuǎn)移沒有作用，不影響細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的平衡，也不會影響腎移植術(shù)中的液體治療量，與分析的結(jié)果背道而馳。但血尿素氮增高說明ESRD患者術(shù)前沒有進(jìn)行充分的透析治療，水鈉潴留、血容量過負(fù)荷嚴(yán)重，故術(shù)中液體治療量減少符合液體治療原則。

3.2體重與腎移植術(shù)中液體治療量呈負(fù)相關(guān)

研究顯示，液體治療量與體重呈負(fù)相關(guān)性，可能原因為：細(xì)胞外液量約占人體體重的20%，體重越重，細(xì)胞外液量的絕對值就越大，加上ESRD患者術(shù)前水鈉潴留，細(xì)胞外液量的絕對值就更加大，所以術(shù)中所需的液體治療量則可能相對減少。

3.3血流動力學(xué)參數(shù)對液體治療量的影響

移植腎的灌注有賴于腎動脈灌注壓（相當(dāng)于MAP），為了使移植腎獲得良好的灌注，MAP的控制變得十分重要。谷艷麗等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，MAP為80～125 mmHg時，移植腎充盈情況最佳，見尿時間最短，認(rèn)為MAP是移植腎血流灌注的決定因素。Bon D等[3]也認(rèn)為移植受體術(shù)中較高的血壓才能保障移植腎的灌注和功能的恢復(fù)。本研究顯示，液體治療量與T3時刻MAP呈負(fù)相關(guān)，表明腎動脈開放前時刻MAP越低，患者每公斤體重所需的液體治療量越大。提示在腎移植術(shù)中，腎動脈開放前良好血壓的維持主要是通過增加液體治療量實現(xiàn)，這與宋琳琳等[4]的主張一致。本研究中，患者T3時刻的MAP為（103.89±14.09）mmHg，可以保障移植腎在開放腎動脈后的灌注[5-6]，而為達(dá)到這樣的血壓，患者的液體治療量為（42.66±17.60）ml/kg。endprint

3.4液體種類對液體治療量的影響

統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，液體治療量與膠體液量、晶體液量呈正相關(guān)。根據(jù)本研究設(shè)計，液體治療量=（晶體液量+膠體液量）/體重，如此一來，液體治療量必然和晶體液量、膠體液量呈正相關(guān)，只是它們對液體治療量的影響程度是不同的。

晶體液價廉、副作用少，為腎移植術(shù)中液體治療的首選，但晶體液在血管內(nèi)液與組織間液之間呈1：4比例分布，所以其擴(kuò)容能力較差。既往認(rèn)為，在腎移植術(shù)中，膠體液只在患者出現(xiàn)了嚴(yán)重血容量不足、需要迅速擴(kuò)容時才考慮使用，因為不恰當(dāng)?shù)厥褂媚z體液可能造成移植腎功能損害。但近年人工膠體液發(fā)展迅速，新型人工膠體液不僅有更好的容量擴(kuò)張?zhí)匦砸跃S持循環(huán)穩(wěn)定，且應(yīng)用人工膠體液后水腫發(fā)生率較低并可以改善微循環(huán)。目前大多學(xué)者主張晶體液與膠體液并用，關(guān)鍵是掌握好恰當(dāng)?shù)谋壤齕7]。本研究中，晶體液量為（1745±619.79）ml，膠體液量為（759.80±383.32）ml，晶膠比為（3.28±1.31）∶1，由此可以看出，在腎移植術(shù)中的液體治療中，仍然是以晶體液為主，輔以一定量的膠體液，這樣可以充分地發(fā)揮各自的優(yōu)點，保障循環(huán)穩(wěn)定和移植腎灌注，促進(jìn)移植腎功能恢復(fù)[8-10]。

從本研究的統(tǒng)計分析和專業(yè)討論中可以看出，患者術(shù)前血漿滲透壓、體重、晶體液量、膠體液量、T3和T5時刻的MAP是影響腎移植術(shù)中液體治療量的顯著性因素。其中液體治療量與患者術(shù)前滲透壓、體重、T3時刻MAP呈負(fù)相關(guān)；與晶體液量、膠體液量、T5時刻MAP呈正相關(guān)。以液體治療量=（42.66±17.60）ml/kg、晶膠比為（3.28±1.31）∶1的液體治療可以維持腎移植患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，滿足移植腎對灌注壓的需求，這樣的液體治療方案對腎移植術(shù)中液體治療具有一定的指導(dǎo)價值。

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