京津冀社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性研究

李扶搖，王紅漫

(北京大學(xué)　醫(yī)學(xué)人文研究院，北京　100191)

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京津冀社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性研究

李扶搖，王紅漫

(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院，北京100191)

摘要：基于對(duì)京津冀居民對(duì)基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的調(diào)查，運(yùn)用交叉列聯(lián)表、集中指數(shù)和卡瓦尼指數(shù)等方法從參保機(jī)會(huì)公平性、衛(wèi)生籌資公平性、衛(wèi)生資源公平性三個(gè)方面進(jìn)行分析，本文針對(duì)性提出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)保，打破二元三維分立，給居民以選擇不同醫(yī)保的自由權(quán)，滿足不同人群對(duì)醫(yī)保的需求，使醫(yī)保向更公平的方向發(fā)展的可操作性建議。

關(guān)鍵詞：社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)；公平性；籌資；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；京津冀

一、引言

2007年國際衛(wèi)生大會(huì)通過了建立以初級(jí)衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的公平衛(wèi)生戰(zhàn)略的共同宣言。宣言指出，享有高質(zhì)量的衛(wèi)生保健是全世界每個(gè)人的基本權(quán)利；衛(wèi)生體系和政策的制定必須貫徹公平、一致和平等的原則；公平的衛(wèi)生保健是人類發(fā)展的核心，也是世界各國和整個(gè)國際社會(huì)的責(zé)任。而當(dāng)前世界各國衛(wèi)生改革的趨勢(shì)，正體現(xiàn)了從效率-質(zhì)量為主向公平-效率-質(zhì)量并重的轉(zhuǎn)變[1]。為了建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，中國政府于1998年、2003年、2007年分別推行了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，試圖從制度設(shè)計(jì)上，實(shí)現(xiàn)建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療基本保障體系的目標(biāo)[2]?，F(xiàn)行的醫(yī)保制度為我國國民提供了基本醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)了政策的全覆蓋和人口的廣覆蓋；截止到2013年年底，我國基本醫(yī)保的參保率已超過98%,*數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局.中國統(tǒng)計(jì)年鑒2014[Z].北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社,2015.基本實(shí)現(xiàn)對(duì)人群的全面覆蓋，但隨之而來的是更深層次如何實(shí)現(xiàn)人人公平享有醫(yī)保，該問題也因此受到了政界、學(xué)界和社會(huì)的廣泛關(guān)注。黨的十八大報(bào)告提出了“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”并且21次提到了“三個(gè)公平性”，即權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平。中共十八屆三中全會(huì)通過的《決定》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度[3]，足以看出執(zhí)政黨政策對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保障公平性的傾向性。

在這一背景下，天津市于2010年將三大醫(yī)保中的城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合進(jìn)行統(tǒng)籌，實(shí)施了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度[4]；其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障水平分為高、中、低三檔，規(guī)定城鄉(xiāng)居民可以進(jìn)行自由選擇。而北京、河北兩地則繼續(xù)保持原有的三大醫(yī)保制度不變。

2015年4月中共中央政治局審議通過的《京津冀協(xié)同發(fā)展規(guī)劃綱要》將“京津冀一體化”上升為國家戰(zhàn)略，其目的是為了實(shí)現(xiàn)京津冀共贏發(fā)展，其中當(dāng)然也包括推進(jìn)醫(yī)藥體制改革的一體化。沒有醫(yī)療衛(wèi)生的一體化，京津冀一體化就失去了保障。而國民身體素質(zhì)乃是民生之本，承載著民族的希望和未來[5]。由于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性是醫(yī)藥體制改革一體化的重要內(nèi)容，以“京津冀一體化”戰(zhàn)略為基礎(chǔ)，分析京津冀的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性問題也就具有重要意義和前瞻性。

本文從京津冀三地居民的醫(yī)療保險(xiǎn)參保機(jī)會(huì)公平性、醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性三個(gè)方面根據(jù)實(shí)證資料進(jìn)行詳細(xì)分析，對(duì)在我國現(xiàn)行基本醫(yī)保實(shí)施情況下所暴露出的公平性問題進(jìn)行闡述，為我國基本醫(yī)保指出了明確的改革方向。

二、資料來源及研究方法

津、冀數(shù)據(jù)來自北京大學(xué)國家哲學(xué)社會(huì)科學(xué)項(xiàng)目(13AGL010)，北京數(shù)據(jù)來自北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(11JGA001)組2015年在北京、天津、河北三地開展的調(diào)研。兩項(xiàng)目抽樣原則與課題組在前期在黑、遼、魯、渝、黔、陜、晉等地所采取的分階段分層隨機(jī)抽樣法一樣[2,6-9]，為了保障樣本的齊同性和可比性，采用相同的多階段分層隨機(jī)抽樣，即依據(jù)《北京統(tǒng)計(jì)年鑒2014》*數(shù)據(jù)來源：北京市統(tǒng)計(jì)局&國家統(tǒng)計(jì)局北京調(diào)查總隊(duì).北京統(tǒng)計(jì)年鑒2013[Z].北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社,2013.、《天津統(tǒng)計(jì)年鑒2014》*數(shù)據(jù)來源：天津市統(tǒng)計(jì)局&國家統(tǒng)計(jì)局天津調(diào)查總隊(duì).天津統(tǒng)計(jì)年鑒2013[Z].北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社,2013.及《河北經(jīng)濟(jì)年鑒2014》*數(shù)據(jù)來源：河北省統(tǒng)計(jì)局&國家統(tǒng)計(jì)局河北調(diào)查總隊(duì).河北經(jīng)濟(jì)年鑒2013[Z].北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社,2013.中的數(shù)據(jù),分別將北京、天津和河北各自的區(qū)縣分別按人均GDP從高到低依次排序，分成三層，從每層中隨機(jī)抽取一個(gè)區(qū)/縣，代表高、中、低三個(gè)檔次的人均 GDP 水平；在每一個(gè)選中的區(qū)縣中，按照城鄉(xiāng)劃分代碼將區(qū)縣內(nèi)所有社區(qū)、 村莊分為城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村兩層。分別從城、鄉(xiāng)兩層中隨機(jī)抽取一個(gè)社區(qū)、一個(gè)農(nóng)村，在抽中的社區(qū)或農(nóng)村中進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查。調(diào)研員為由經(jīng)過培訓(xùn)的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生，在抽中的樣本點(diǎn)對(duì)當(dāng)?shù)鼐用耖_展面對(duì)面問卷調(diào)查，年齡在18歲以下的被調(diào)查者由其父母代答。問卷為課題組設(shè)計(jì)并應(yīng)用成熟。

2015年三省各完成合格調(diào)查問卷180份，共計(jì)540份。樣本與總體在性別、年齡、受教育程度及所參加醫(yī)保等指標(biāo)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1、表2、表3)，樣本具有較好的代表性。

表1　北京市樣本與總體匹配信息*　表中的總體為當(dāng)?shù)鼐用竦姆植记闆r，數(shù)據(jù)來源于當(dāng)?shù)?013年度統(tǒng)計(jì)年鑒；樣本為本研究實(shí)地抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)。表1-2、表1-3與此相同。

表2　天津市樣本與總體匹配信息

表3　河北省樣本與總體匹配信息

問卷數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行平行雙錄入，并使用Excel 2010及SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

三、分析結(jié)果

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)參保機(jī)會(huì)公平性

見表4、表5、表6，北京有35.6%的居民期望參加與目前所參加不同的醫(yī)保類型；天津有39.3%的居民期望參加與目前所參加不同的醫(yī)保類型；河北有30.6%的居民望參加與目前所參加不同的醫(yī)保類型。三地均有三成以上的居民不滿足于目前所參加的醫(yī)保類型，期望參加其他類型的醫(yī)保。

表4　北京居民希望參加醫(yī)保種類與實(shí)際參加種類的交叉列聯(lián)表

表5　天津居民希望參加醫(yī)保種類與實(shí)際參加種類的交叉列聯(lián)表

注：缺失數(shù)為2

表6　河北希望參加醫(yī)保種類與實(shí)際參加種類的交叉列聯(lián)表

(二)醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性

卡瓦尼指數(shù)是評(píng)價(jià)衛(wèi)生籌資公平性的指標(biāo)，被廣泛應(yīng)用。它被定義為醫(yī)療衛(wèi)生支出集中指數(shù)與基尼系數(shù)的差。集中指數(shù)(CI)表示醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的不均程度，基尼系數(shù)(GI)代表人均收入分配不均的程度，將集中系數(shù)減去基尼系數(shù)則表示“醫(yī)療衛(wèi)生支出的實(shí)際不公平程度”。

卡瓦尼指數(shù)=CI-GI

如果卡瓦尼指數(shù)為正值，則代表醫(yī)療衛(wèi)生支出對(duì)高收入者不利，也就是說高收入者比低收入者要負(fù)擔(dān)更多的醫(yī)療費(fèi)用，說明籌資機(jī)制是累進(jìn)的；反之，則說明籌資機(jī)制是累退的；卡瓦尼指數(shù)越接近零，則越公平。

以“個(gè)人年收入”從低到高人口百分比為橫軸，以“個(gè)人年醫(yī)療費(fèi)用支出累計(jì)百分比”為縱軸，連接各點(diǎn)繪制個(gè)人醫(yī)療支出集中曲線(圖1)，并計(jì)算出集中指數(shù)(表7)。

圖1　京津冀三地集中指數(shù)

表7　京津冀三地卡瓦尼指數(shù)

從集中指數(shù)來看，河北和北京的集中指數(shù)為正值，說明醫(yī)療衛(wèi)生支出傾向于收入較高人群；這在一方面說明現(xiàn)行的新農(nóng)合制度在一定程度上減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也從另一方面說明收入較低人群沒有能力支付醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，而選擇不去醫(yī)院就診，“住不起院，看不起病”也是課題組調(diào)查員深入農(nóng)村的調(diào)查中聽到最多的回答。而天津集中指數(shù)為負(fù)數(shù)，說明醫(yī)療衛(wèi)生支出傾向于收入較低人群。從基尼系數(shù)來看，數(shù)值從大到小排列依次為河北、天津、北京，說明河北省收入分配差距最大，天津市收入分配差距適中，北京市收入分配差距相對(duì)較小。

從卡瓦尼指數(shù)來看，如果籌資是嚴(yán)格按照收入水平進(jìn)行的，那么集中指數(shù)與基尼系數(shù)相等，代表籌資的絕對(duì)公平。三地卡瓦尼指數(shù)均為負(fù)值，說明三地醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制均為累退的，即低收入者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)要高于高收入者。究其原因，北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷比例為80%～98.2%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷比例為60%～70%，新農(nóng)合制度的住院報(bào)銷比例為55%～80%；河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷比例為90%左右，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷比例為60%～76%，新農(nóng)合制度的住院報(bào)銷比例為42.5%～87.5%。三地城鄉(xiāng)居民最高的報(bào)銷比例才達(dá)到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最低報(bào)銷比例，收入相對(duì)較低的城鄉(xiāng)居民比城鎮(zhèn)職工花費(fèi)更多的錢，也說明現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在調(diào)節(jié)收入分配上尚未起到很好的作用。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性

本研究以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室”和“三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的距離遠(yuǎn)近作為評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性的指標(biāo)。以個(gè)人年收入從低到高排序的“人口累計(jì)百分比”為橫坐標(biāo)，分別以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室的距離遠(yuǎn)近”和“三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離遠(yuǎn)近”為縱坐標(biāo)，連接各點(diǎn)得到醫(yī)療衛(wèi)生資源可及性集中曲線和集中指數(shù)。

由圖2可見，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室在不同經(jīng)濟(jì)水平人群中分布較為公平(集中指數(shù)均小于0.1)，且三地的集中指數(shù)均為正數(shù)，說明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性較傾向于收入較高人群。從實(shí)際調(diào)研情況可知，三地調(diào)研地點(diǎn)的各區(qū)/縣在自然村和社區(qū)均設(shè)置了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室，方便居民就診，并承擔(dān)了一定的公共衛(wèi)生工作，滿足群眾的基本衛(wèi)生需求。

表8　京津冀三地醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中指數(shù)

圖2　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室集中指數(shù)

四、問題分析

關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生保障公平性，國內(nèi)外專家學(xué)者展開了積極的研究，如盧建龍等[10]通過現(xiàn)場調(diào)查收集2012年浙江、甘肅、重慶三個(gè)地區(qū)4295戶家庭的衛(wèi)生服務(wù)利用和衛(wèi)生籌資信息，利用家庭衛(wèi)生籌資貢獻(xiàn)率和家庭衛(wèi)生籌資公平性指數(shù)測(cè)量家庭衛(wèi)生籌資公平性，結(jié)果顯示：我國農(nóng)村衛(wèi)生籌資公平性雖有改善，但總體水平相對(duì)較低，地區(qū)差異較大；謝金亮、方鵬騫[11]從《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》提取出我國31個(gè)省區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的7項(xiàng)指標(biāo)及其數(shù)據(jù)，計(jì)算投入指標(biāo)的基尼指數(shù)，得出：2009年我國的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人員、衛(wèi)生床位和衛(wèi)生支出等醫(yī)療衛(wèi)生資源在省際間的分布是處于“相對(duì)平均”的水平，其中衛(wèi)生支出的公平性低于其他三項(xiàng)，東部地區(qū)明顯多于中西部地區(qū)等一系列研究在一定程度上反映了我國社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性問題；哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院生命倫理學(xué)家諾曼·丹尼爾斯提出的“醫(yī)療保健公正論”中的“ 10個(gè)公平性指標(biāo)”，囊括了全民覆蓋、保健全面性與利益統(tǒng)一、財(cái)務(wù)公平性、病人具有的選擇程度等10個(gè)指標(biāo)，用于對(duì)各種醫(yī)藥改革方案進(jìn)行評(píng)估[12]，為醫(yī)療保障的公平性研究提供了一定的理論基礎(chǔ)，對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生保障公平性研究有一定的借鑒意義，但指標(biāo)太多，分析繁冗，難以做到簡便易行。

本文運(yùn)用交叉列聯(lián)表、集中指數(shù)和卡瓦尼指數(shù)等方法從參保機(jī)會(huì)公平性、衛(wèi)生籌資公平性、衛(wèi)生資源公平性三個(gè)方面進(jìn)行理論與實(shí)證研究。

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)參保機(jī)會(huì)公平性

參保機(jī)會(huì)的公平性是指為居民提供同等的參保機(jī)會(huì)，最大限度地覆蓋全體居民。人口覆蓋率是參保機(jī)會(huì)公平性評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容。醫(yī)改把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，目前已基本實(shí)現(xiàn)對(duì)人群的全面覆蓋，在某種程度上體現(xiàn)了居民享有一定的參保公平性，但是就所得結(jié)果來說，三地均有三成以上的居民不滿足于目前所參加的醫(yī)保類型，期望參加其他類型的醫(yī)保，這說明目前制度分設(shè)、管理分割的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度不具有普適性，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在機(jī)會(huì)上缺失公平。這種強(qiáng)制規(guī)定的參保模式并不完全符合所有人的真實(shí)情況，不能滿足不同人群的需求，因此需要從根本上探索參保公平性。課題組之前就這一問題，提出將三大基本醫(yī)保制度納入同一制度框架，并按現(xiàn)行醫(yī)保各自的平均水平設(shè)置高、中、低三種檔次供居民自由選擇[5]。這一模式以人為本，充分考慮到不同人群對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不同選擇，體現(xiàn)了參保機(jī)會(huì)均等性原則。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性

籌資公平性是指根據(jù)每個(gè)公民的支付能力籌措衛(wèi)生費(fèi)用，包涵縱橫兩個(gè)方面：一是縱向公平，要求社會(huì)成員根據(jù)其支付能力繳納不同的參保費(fèi)用；二是橫向公平，要求相同支付能力的個(gè)人繳納相同的費(fèi)用[13-14]。醫(yī)療籌資的目標(biāo)就是通過各種融資手段，保證所有個(gè)體都能得到有效的醫(yī)療服務(wù)，特別是保證低收入、高健康風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，這也是評(píng)價(jià)醫(yī)療籌資公平性的主要原則。[15]

從上述結(jié)果中可以看出三地卡瓦尼指數(shù)均為負(fù)值，說明三地醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制均為累退的，即低收入者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)要高于高收入者。這種“劫貧濟(jì)富”現(xiàn)象不僅削弱了社會(huì)保險(xiǎn)的收入再分配功能，也降低了其互助共濟(jì)性，造成一定程度上的不公平。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性

衛(wèi)生資源是指能服務(wù)于人們健康事業(yè)的人力、物力、財(cái)力、科學(xué)技術(shù)和信息等資源。衛(wèi)生資源配置公平性(equity in allocation of health resources)是指每個(gè)社會(huì)成員都有機(jī)會(huì)和條件獲得相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生資源。衛(wèi)生資源配置要體現(xiàn)可及性原則和需要原則[16]。衛(wèi)生資源是人們維護(hù)健康的物質(zhì)基礎(chǔ)，達(dá)到衛(wèi)生資源配置的公平并不要求絕對(duì)的均等化，而是根據(jù)居民的健康需求，為其提供所需的不同層次的一定種類、數(shù)量、質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使全體社會(huì)成員享有均等的“底線”層次上的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，達(dá)到充分利用、不浪費(fèi)的目的。本研究采用“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室”和“三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的距離遠(yuǎn)近來評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可及性，得到結(jié)果：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室在不同經(jīng)濟(jì)水平人群中分布較為公平，而三地的集中指數(shù)均為正數(shù)，體現(xiàn)出的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性較傾向于收入較高人群這一現(xiàn)象也需要正視。但是整體結(jié)果在一定程度上表明了京津冀醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性，只是要想實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民享有無差別醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，還需要一個(gè)過程。

對(duì)京津冀三地居民進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，三地三成以上居民期望參加其他類型醫(yī)保；三地卡瓦尼指數(shù)均為負(fù)值；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室在不同經(jīng)濟(jì)水平人群中分布較為公平。說明現(xiàn)行的二元分設(shè)、三維分立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在公平缺失現(xiàn)象，但也要看到京津冀目前配置的醫(yī)療衛(wèi)生資源能滿足群眾的基本衛(wèi)生需求這一成果。唯有持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向更公平方向發(fā)展，才能使我國的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)真正實(shí)現(xiàn)利國惠民這一目的。

五、政策建議

“看病難、看病貴”一直以來都是中國的一大社會(huì)問題。建立健全醫(yī)療保障體系是解決這一問題的關(guān)鍵所在，而提高社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性則是完善醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的重要內(nèi)容，是構(gòu)建和諧醫(yī)療的關(guān)鍵。根據(jù)課題組的調(diào)研結(jié)果，對(duì)目前如何提高京津冀社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性提出以下建議。

(一)制度的設(shè)計(jì)突出體現(xiàn)社會(huì)公平原則

公平、正義、共享是社會(huì)保障制度的核心價(jià)值理念[17]，醫(yī)療衛(wèi)生保障也應(yīng)遵循這一價(jià)值理念。我國的醫(yī)改堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，逐步加強(qiáng)了醫(yī)療衛(wèi)生保障公平性的輸出，但對(duì)于持續(xù)深化改革所暴露出的“更深層次的醫(yī)保公平性問題”也不能淺嘗輒止。它的出現(xiàn)說明了我國醫(yī)療衛(wèi)生保障制度設(shè)計(jì)存在差異化，根據(jù)人的社會(huì)身份人為劃分出的醫(yī)療政策，從本質(zhì)上來說就是不公平的。提高醫(yī)療衛(wèi)生保障公平性的核心應(yīng)從制度設(shè)計(jì)出發(fā)，按照公平原則，突破以人群、職業(yè)和身份限制后的醫(yī)保制度，構(gòu)建出符合各地實(shí)際情況，能滿足不同人群需要的衛(wèi)生保障體系。

課題組提出實(shí)施城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保障制度的具體模式：將三大基本醫(yī)保制度納入同一制度。以期實(shí)現(xiàn)對(duì)三類保險(xiǎn)的整合和一體化管理，逐步縮小城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益程度方面的差距。

(二)強(qiáng)化政府責(zé)任，協(xié)調(diào)公平與效率關(guān)系

三地均需加大在衛(wèi)生醫(yī)療保障上財(cái)政投入的總量，并且為了促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益方面的公平性，政府財(cái)政投入就應(yīng)當(dāng)向經(jīng)濟(jì)收入低、健康狀況差、疾病負(fù)擔(dān)重的人群傾斜，優(yōu)先考慮和繼續(xù)提高農(nóng)村居民的受益程度，關(guān)照弱勢(shì)人群，拒絕“撒胡椒面”方式的補(bǔ)助。政府作為施行國家醫(yī)療衛(wèi)生保障的主體，現(xiàn)階段社會(huì)保障工作，要循序漸進(jìn)，協(xié)調(diào)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與醫(yī)療保障水平相適應(yīng)，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療社會(huì)保障的一體化。具體來說，要正確認(rèn)識(shí)京津冀各地依舊存在社會(huì)發(fā)展水平、經(jīng)濟(jì)差異大，且這種差異不可能在短期內(nèi)得到根本改變。因此，各地政府不應(yīng)采取“一刀切”和“統(tǒng)一模式”，應(yīng)從自己的實(shí)際情況出發(fā)、因地制宜地探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，以期正向促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生保障的公平公正性，并兼顧效率因素。

(三)促進(jìn)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系的改革

除了對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生保障進(jìn)行全盤思考、整體布局、權(quán)衡發(fā)展外，還應(yīng)著重對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系有的放矢完善改革。如結(jié)合地理布局調(diào)整和產(chǎn)權(quán)布局調(diào)整，取消衛(wèi)生院按鄉(xiāng)建制維度，構(gòu)建遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)全科醫(yī)生，積極引導(dǎo)醫(yī)學(xué)類高校畢業(yè)生服務(wù)農(nóng)村等方面來進(jìn)一步提高農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障水平，提高其公平性，使農(nóng)民能享有無差別的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源。

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(本文責(zé)編：海洋)

收稿日期：2016-02-09修回日期：2016-04-15

基金項(xiàng)目：北京大學(xué)國家哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)項(xiàng)目(13AGL010)；北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(11JGA001)

作者簡介：李扶搖(1989-)，女，漢，北京海淀人，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院博士研究生,醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)專業(yè)。

中圖分類號(hào)：C979

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1002-9753(2016)06-0129-07

Basic Medical Insurance Equity in Jing-Jin-Ji, China

LI Fu-yao, WANG Hong-man

(InstituteforMedicalHumanities,PekingUniversity,Beijing100191,China)

Abstract：To explore the equity of the basic medical insurance system in Jing-Jin-Ji, China, through the perspective of equality of medical insurance opportunities, equality of medical services, and fairness in medical insurance financing. Survey methods included questionnaire interviews and in-depth interviews. Multi-stage stratified random sampling methods were used to sample. Concentration Index, Gini Coefficient, and Kakwani Index were used to analyze the data collected in 2015. To enhance the fairness equity of the medical security system, UEBMI, URBMI, and NCMS should be integrated into a unified medical insurance system with three tiers that residents can choose from freely.

Key words:basic medical insurance; equity; financing; urban-rural coordination; Jing-Jin-Ji;China