輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光在馬蹄腎結(jié)石碎石治療中的應(yīng)用(附8例報(bào)告)

郭峰　姜有濤　艾克拜爾　艾和買提　樊文龍　梁高照　張小安　雷朋　汪清

1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿二科 830001 烏魯木齊

論著

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光在馬蹄腎結(jié)石碎石治療中的應(yīng)用(附8例報(bào)告)

郭峰1姜有濤1艾克拜爾1艾和買提1樊文龍1梁高照1張小安1雷朋1汪清1

1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿二科 830001 烏魯木齊

[摘要]目的：探討輸尿管軟鏡在馬蹄腎結(jié)石碎石治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：Olympus電子輸尿管軟鏡經(jīng)尿道完成馬蹄腎結(jié)石的治療8例，采用輸尿管硬鏡鏡體擴(kuò)張后留置輸尿管擴(kuò)張鞘，再置入Olympus電子輸尿管軟鏡應(yīng)用鈥激光進(jìn)一步碎石診療。結(jié)果：8例患者輸尿管硬鏡擴(kuò)張、探查+輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間88 min(50～120 min)，7例患者Ⅰ期碎石成功(87.5%)，1例下盞結(jié)石與腎盂夾角<90°，軟鏡可及視野范圍內(nèi)未能探查到結(jié)石。該例患者術(shù)后3 d改行ESWL碎石治療。8例患者術(shù)后平均住院時(shí)間 2.5 d。結(jié)論：應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方法，其碎石成功率高，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，值得在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞]馬蹄腎結(jié)石；輸尿管軟鏡；鈥激光

馬蹄腎又稱蹄鐵形腎，為先天性腎臟畸形病變中較為常見(jiàn)的一種，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為1/666，男女之比約為 2∶1[1]。馬蹄腎因其形態(tài)旋轉(zhuǎn)不全、輸尿管高位開(kāi)口、腎盂輸尿管連接處畸形狹窄等解剖異常，使得患者容易合并尿路感染、腎積水、尿路結(jié)石[2]。2014年1月～2015年4月我們采用Olympus輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療8例馬蹄腎合并腎結(jié)石患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組8例，男5例，女3例，年齡32～65歲，平均47歲。結(jié)石部位：雙側(cè)腎結(jié)石1例，單側(cè)腎結(jié)石7例，其中左側(cè)4 例，右側(cè)3例；腎多發(fā)性結(jié)石2例，腎盂結(jié)石3例，腎下盞結(jié)石2例(圖1)，腎中盞結(jié)石1例。所有病例均行超聲檢查、泌尿系CTU、其中1例完善靜脈腎盂造影檢查(圖2)。結(jié)石直徑平均為1.2(0.8～2.2)cm。

患者，男，65歲。以“間歇性肉眼血尿1年”就診，CTU提示：馬蹄腎左腎下盞直徑約1 cm結(jié)石。

圖1腎下盞結(jié)石患者影像資料圖

患者，男，51歲。以“右側(cè)腰痛不適1年余”就診，CT提示：馬蹄腎，右腎盂結(jié)石伴右側(cè)腎盂擴(kuò)張積水，結(jié)石最大直徑約2 cm。

圖2患者影像資料圖

1.2手術(shù)方法

1.2.1常規(guī)經(jīng)尿道輸尿管硬鏡擴(kuò)張輸尿管患者全麻生效后取截石位，輸尿管硬鏡經(jīng)尿道順利置入膀胱，本組2例患者術(shù)前1個(gè)月行患側(cè)輸尿管硬鏡探查加輸尿管支架置入術(shù)，置入異物鉗拔出輸尿管內(nèi)雙J管，患側(cè)輸尿管口插入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管硬鏡擴(kuò)張患側(cè)輸尿管。國(guó)內(nèi)胡衛(wèi)列等[ 3]提出在放置輸尿管軟鏡前先行輸尿管硬鏡檢查可達(dá)到擴(kuò)張輸尿管管腔，可使下一步軟鏡操作更簡(jiǎn)便易行。

1.2.2經(jīng)尿道輸尿管內(nèi)置入輸尿管擴(kuò)張鞘8例經(jīng)尿道插入F8/9.5輸尿管硬鏡均順利探查至腎盂，確認(rèn)無(wú)輸尿管狹窄、息肉等病變后撤出輸尿管硬鏡并留置斑馬導(dǎo)絲。此后沿斑馬導(dǎo)絲將F12/14輸尿管擴(kuò)張鞘緩慢插入輸尿管內(nèi)，置輸尿管擴(kuò)張器時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免擴(kuò)張器導(dǎo)致輸尿管損傷、穿孔發(fā)生，拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張鞘內(nèi)擴(kuò)張器，通過(guò)輸尿管擴(kuò)張鞘建立了一個(gè)從尿道外口至輸尿管的通道。

1.2.3輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療經(jīng)輸尿管擴(kuò)張鞘，置入Olympus電子輸尿管軟鏡到達(dá)腎盂腎盞，軟鏡探查患側(cè)腎盂腎盞，探及結(jié)石后使用美國(guó)科醫(yī)人公司200 μm鈥激光碎石，設(shè)定鈥激光功率15.0～ 22.5 W(能量 1.0～1.5 J，頻率10 ～ 15 Hz)，將結(jié)石用“蠶食”法擊碎至3 mm 以下。置入斑馬導(dǎo)絲，退鏡后，通過(guò)導(dǎo)絲滑入F6或F7雙J 導(dǎo)管(術(shù)后1個(gè)月拔除)。

1.2.4療效評(píng)價(jià)拔除雙J 導(dǎo)管1 個(gè)月后行 KUB 或雙腎 CT 平掃復(fù)查，顯示無(wú)殘石或結(jié)石殘塊<3 mm 視為碎石成功。

2結(jié)果

8例患者輸尿管硬鏡擴(kuò)張、探查+輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間88(50～120)min，7例患者Ⅰ期碎石成功(87.5%)，1 例下盞結(jié)石與腎盂夾角<90°軟鏡可及視野范圍內(nèi)未能探查到結(jié)石。該例患者術(shù)后3 d改行ESWL碎石治療。8例患者術(shù)后平均住院時(shí)間 2.5(2～4)d，手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)輸尿管撕脫、輸尿管穿孔、腎臟大出血等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)發(fā)生，本組患者無(wú)輸血病例。

3討論

馬蹄腎是常見(jiàn)的腎融合畸形，因峽部騎跨于腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的前面，導(dǎo)致輸尿管必須跨越峽部前面下行，容易導(dǎo)致輸尿管不同程度的梗阻，易發(fā)生腎積水、尿路結(jié)石、泌尿系感染等多種合并癥，其中尿路結(jié)石最常見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道20%～60%的馬蹄腎患者合并尿路結(jié)石[4]。馬蹄腎患者的泌尿系結(jié)石通常是多發(fā)的[5]。目前治療方法包括體外沖擊波碎石(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡以及開(kāi)放手術(shù)。

ESWL 因侵襲性小在馬蹄腎結(jié)石患者中廣泛應(yīng)用，受馬蹄腎異常集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)等影響，結(jié)石定位困難。同時(shí)由于輸尿管腎盂高位開(kāi)口，致使輸尿管跨過(guò)馬蹄腎相連的峽部時(shí)出現(xiàn)扭曲，使得體外碎石后結(jié)石碎片排出的能力明顯下降[6]。 Viola等[7]用ESWL治療25例馬蹄腎腎結(jié)石患者的結(jié)石清除率僅為31%。故ESWL治療后因其較高的結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率需多次反復(fù)治療，限制了ESWL在馬蹄腎腎結(jié)石治療中的應(yīng)用。

隨著PCNL的廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試應(yīng)用該技術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石。國(guó)內(nèi)學(xué)者何永忠[8]等報(bào)道了 MPCNL 術(shù)治療18例馬蹄腎結(jié)石患者，一期結(jié)石清除率 71%。盡管PCNL比開(kāi)放性手術(shù)侵入性較少，但是由于馬蹄腎的解剖結(jié)構(gòu)與正常腎臟有明顯不同，使得建立經(jīng)皮腎鏡碎石通道更加困難，表現(xiàn)為：①由于馬蹄腎解剖位置靠前，使得經(jīng)皮腎鏡通道延長(zhǎng)，對(duì)于肥胖患者而言這種情況更加明顯；②由于馬蹄腎的解剖位常位于結(jié)腸前方，建立經(jīng)皮腎鏡碎石通道時(shí)易發(fā)生腸管損傷[6]；③供應(yīng)馬蹄腎的血管往往由背側(cè)進(jìn)入馬蹄腎峽部，這種解剖結(jié)構(gòu)也會(huì)阻礙經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用[9]；對(duì)于復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石，硬性腎鏡很難從單一穿刺位置觀察和處理腎盂內(nèi)及各腎盞結(jié)石，PCNL 需要增加穿刺通道，多通道發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于單通道，出血風(fēng)險(xiǎn)更高[10]；④在碎石通道建立后，由于馬蹄腎較正常腎臟的解剖位置更加固定，腎鏡術(shù)中探查各組腎盞時(shí)動(dòng)作及角度過(guò)大時(shí)，容易引起腎臟的撕裂傷，也會(huì)增加PCNL術(shù)中出血的概率[11]。

近年來(lái)，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，為馬蹄腎結(jié)石患者提供了一種新的內(nèi)鏡治療手段。Olympus電子輸尿管軟鏡因鏡體纖細(xì)柔軟并且軟鏡鏡頭可以向上最大彎曲 180°，向下最大彎度275°，同時(shí)還帶有順應(yīng)腎臟解剖結(jié)構(gòu)的被動(dòng)彎曲性能，利用這些優(yōu)點(diǎn)，電子輸尿管軟鏡可以有效解決輸尿管硬鏡長(zhǎng)度和視野限制，以及馬蹄腎輸尿管腎盂高位開(kāi)口且伴有腎旋轉(zhuǎn)不良、各組腎盞朝向背側(cè)等解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的限制，相對(duì)容易地到達(dá)腎盂、腎盞，且不損害腎臟實(shí)質(zhì)及臨近的臟器及血管。同時(shí)配合鈥激光高效的碎石能力，可以大幅提高患者Ⅰ期碎石成功率，減少碎石并發(fā)癥，同時(shí)縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。Molimard等[12]對(duì)17例馬蹄腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，15例順利清除結(jié)石，清石率為88.2%。術(shù)中及術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，Olympus電子輸尿管軟鏡鏡體纖細(xì)柔軟、可靈活彎曲的特點(diǎn)，適用于馬蹄腎先天解剖結(jié)構(gòu)異常的特點(diǎn)，我們認(rèn)為，應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方法，其碎石成功率高，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短。但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)于合并輸尿管狹窄經(jīng)擴(kuò)張后仍無(wú)法置入輸尿管軟鏡鞘、合并息肉的患者禁用；如患者合并尿路感染，術(shù)前需積極給予有效足量抗生素積極控制感染；采用從結(jié)石邊緣“蠶食”的碎石方法以提高碎石排石效果。但由于馬蹄腎發(fā)病率相對(duì)低，目前國(guó)內(nèi)外仍缺乏大樣本、多中心的臨床研究。我們相信，隨著輸尿管軟鏡操作技術(shù)的不斷完善和推廣，其優(yōu)越性將會(huì)被越來(lái)越多的患者所接受，在治療馬蹄腎結(jié)石中將會(huì)發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

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Application of flexible ureteroscope in lithotripsy for calculi of horseshoe kidney(8 cases report)

Guo Feng1Jiang Youtao1Ai Kebaier1Ai Hemaiti1Fan Wenlong1Liang Gaozhao1Zhang Xiaoan1Lei Peng1Wang Qing1

(1Department of Urology,the People's Hospital of Xinjiang Urgur Autonomous Region,Urumqi 830001,China)

AbstractObjective:To study the applied value of flexible ureteroscope in lithotripsy for calculi of horseshoe kidney.Methods:Eight patients with calculi in horseshoe kidney were treated by Olympus digital flexible ureteroscope.We kept the ureteral access sheath after expanding the ureteroscope,then imbedded the Olympus digital flexible ureteroscope and used the holmium laser to do the further lithotripsy for the treatment.Results:All of the patients were successfully operated.The mean operation time was 88 min(50-120 min).Seven cases obtained the stage-one success of lithotripsy(87.5%).In one patient with the angle between lower calyx calculi and pelvis less than 90°,no calculi were visualized by the flexible ureteroscope,and after 3 days,this patient was given ESWL for lithotripsy.The average hospital stay after operation was 2.5 days.Conclusions:Flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy is a safe and effective treatment for calculi in horseshoe kidney.It's worth spreading in clinical treatment.

Key wordshorseshoe kidney; flexible ureteroscope; holmium laser

通信作者：汪清，gf781031@126.com

收稿日期：2015-09-01

[中圖分類號(hào)]R697

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-5146(2016)02-087-03

Corresponding author:Wang Qing,gf781031@126.com