球囊擴(kuò)張法經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床研究

侯毅　陳曉亮　孔祥波　王志新

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科 130033 長春

論著

球囊擴(kuò)張法經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床研究

侯毅1陳曉亮1孔祥波1王志新1

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科 130033 長春

[摘要]目的：探討球囊擴(kuò)張法經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床價(jià)值及安全性和有效性。方法：回顧性分析2014年1月～2015年4月收診的89例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料，按通道擴(kuò)張方式分為球囊組(采用球囊擴(kuò)張至F24，43例)和筋膜組(采用筋膜擴(kuò)張器至F24，46例)，兩組患者的性別、年齡、結(jié)石位置、大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分別記錄兩組的通道建立時(shí)間、一次性通道建立成功率、穿刺并發(fā)癥、結(jié)石清除時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后出血及發(fā)熱例數(shù)等。結(jié)果：球囊組及筋膜組建立通道時(shí)間[(6.1±1.6)、(9.6±1.9)min]、一次性通道建立成功率[100%(43/43)、89%(41/46)]、結(jié)石清除時(shí)間[(38.2±3.8)、(51.8±2.4)min]、一期結(jié)石清除率[93%(40/43)、76%(35/46)]、術(shù)后血紅蛋白下降值[(16.1±2.9)、(27.9±1.4)g/L]及術(shù)后發(fā)熱率[14%(6/43)、35%(16/46)]，比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。89例患者均未出現(xiàn)胸膜、腹膜損傷，未傷及臨近臟器。結(jié)論：應(yīng)用球囊擴(kuò)張法建立F24經(jīng)皮腎通道快速、安全、成功率高、出血少，應(yīng)用于復(fù)雜腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞]球囊擴(kuò)張法；復(fù)雜腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡

復(fù)雜性腎結(jié)石是指直徑>2.5 cm鹿角形結(jié)石、多發(fā)腎盞結(jié)石、異位畸形腎結(jié)石、馬蹄腎腎結(jié)石、感染性結(jié)石及孤立腎結(jié)石[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是目前腎結(jié)石首選的微創(chuàng)治療方法。穿刺通道的建立是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，擴(kuò)張的過程也至關(guān)重要。隨著球囊擴(kuò)張法在國內(nèi)的推廣應(yīng)用，球囊擴(kuò)張器得到了許多泌尿外科醫(yī)師的認(rèn)可。有研究認(rèn)為，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，應(yīng)用球囊擴(kuò)張器比筋膜擴(kuò)張器在建立通道及手術(shù)效果方面更有優(yōu)勢[2]。我們回顧性分析2014年1月～2015年4月經(jīng)同一術(shù)者手術(shù)治療的89例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料，就應(yīng)用球囊擴(kuò)張器建立通道與筋膜擴(kuò)張器建立通道進(jìn)行比較，探討球囊擴(kuò)張法經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床價(jià)值及安全性和有效性。

1資料與方法

1.1臨床資料

本資料共89例患者，男48例，女41例，年齡27～71歲，平均(43.6±16.4)歲。術(shù)前行泌尿系超聲、靜脈腎盂造影及泌尿系CT檢查明確結(jié)石大小、位置以及腎臟積水等情況，存留術(shù)前檢查血常規(guī)結(jié)果以備與術(shù)后比較。病例均選擇結(jié)石充滿腎盂并至少一個(gè)腎盞者，病例排除腎臟畸形及其他原因?qū)е氯沓鲅獌A向及凝血障礙者。按通道擴(kuò)張方式分為球囊組(采用球囊擴(kuò)張至F24，43例)和筋膜組(采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F24，46例)，兩組患者的性別、年齡、結(jié)石位置、大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。患者術(shù)前均應(yīng)用抗生素治療，復(fù)查尿常規(guī)中白細(xì)胞及細(xì)菌處于正常值范圍。

1.2手術(shù)方法

所有患者均選擇全身麻醉，在手術(shù)側(cè)先行輸尿管逆行插管，手術(shù)時(shí)采取俯臥位，將腰部抬高。穿刺點(diǎn)選擇區(qū)域?yàn)榛颊叩?1肋間或12肋下與腋后線至肩胛線間的區(qū)域。在超聲引導(dǎo)下穿刺至目標(biāo)腎盞后留置導(dǎo)絲。球囊組先以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F8，置入球囊擴(kuò)張器(美國庫克公司F2球囊擴(kuò)張器)，緩慢升至20～25個(gè)大氣壓(1大氣壓=101.325 kPa)，維持15～20 s后置入F24穿刺外鞘，通道建立后置入腎鏡，應(yīng)用鈥激光、超聲或氣壓彈道碎石。筋膜組應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至F18后，繼續(xù)應(yīng)用金屬擴(kuò)張器至F24外鞘，應(yīng)用上述方法碎石，查視野內(nèi)無結(jié)石殘留，留置F20腎造瘺管引流，術(shù)后第4天行腹部平片復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組通道建立時(shí)間、建立成功率、穿刺并發(fā)癥、結(jié)石清除時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后出血及發(fā)熱例數(shù)等。術(shù)后行腹部平片復(fù)查無5 mm以上結(jié)石視為無結(jié)石殘留，體溫高于38℃視為發(fā)熱。通道建立時(shí)間以置入導(dǎo)絲至置入外鞘止。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

兩組患者均可耐受手術(shù)，兩組手術(shù)數(shù)據(jù)見表2。其中筋膜組出現(xiàn)5例通道丟失，再次穿刺后成功。術(shù)后延遲性出血球囊組及筋膜組分別出現(xiàn)2例及6例。球囊組經(jīng)保守治療治愈，筋膜組2例選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療治愈，余者經(jīng)保守治療治愈。89例均未出現(xiàn)胸膜、腹膜損傷，并未傷及臨近臟器。術(shù)后住院時(shí)間6～12 d。

表1　術(shù)前兩組患者的一般資料

表2　兩組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者手術(shù)結(jié)果比較

P值依次為0.026，0.000，0.000，0.028，0.000，0.023。

兩組資料中一次性通道建立成功率、一期結(jié)石清除率及術(shù)后發(fā)熱率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組通道建立時(shí)間、結(jié)石清除時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，球囊組較筋膜組在建立經(jīng)皮腎通道快速、安全、成功率高、出血少，應(yīng)用于復(fù)雜腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少。

3討論

PCNL是治療復(fù)雜腎結(jié)石的首選方法，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高等特點(diǎn)[3]。該技術(shù)最為關(guān)鍵的一步是經(jīng)皮腎通道的建立。建立經(jīng)皮腎通道重要的兩步就是定位穿刺和擴(kuò)張[4]，本資料中病例所應(yīng)用穿刺方法相同，主要討論通道擴(kuò)張方法。

球囊擴(kuò)張是一次擴(kuò)張技術(shù)，它不像逐級(jí)擴(kuò)張器產(chǎn)生對(duì)腎實(shí)質(zhì)的剪切力，而是一種放射狀側(cè)向壓力，通道周圍受力均勻，使經(jīng)皮腎鏡通道各部位均勻且鈍性受力，能減少出血，并且可建立直徑較大的經(jīng)皮腎鏡通道。它避免了反復(fù)多次擴(kuò)張，減少腎造瘺通道擴(kuò)張時(shí)的反復(fù)損傷。球囊擴(kuò)張操作比較簡單，易于掌握，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。與逐級(jí)擴(kuò)張器比較，球囊擴(kuò)張器引起的腎出血和輸血率均較低。由于它是標(biāo)準(zhǔn)通道擴(kuò)張，通道直徑較大，出血少，視野清楚，所以碎石取石更高效，有效提高清石率[5～7]。另外本研究顯示建立通道時(shí)間球囊組較筋膜組短，可能由于球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張為一次性操作，而筋膜擴(kuò)張器需反復(fù)逐級(jí)擴(kuò)張，無形中增加了手術(shù)時(shí)間，并且由于球囊擴(kuò)張為一次性操作，這就不同于筋膜擴(kuò)張器反復(fù)操作導(dǎo)致通道偏移，而可能引起的通道建立失敗。然而以上情況也與結(jié)石的具體情況及手術(shù)醫(yī)師的具體操作狀態(tài)相關(guān)，碎石時(shí)間的長短與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、碎石方法以及結(jié)石硬度相關(guān)，這些也是本研究的不足之處。出血情況與患者個(gè)體差異相關(guān)，術(shù)后是否發(fā)熱亦因人而異，并與患者免疫能力、抗生素使用情況等因素相關(guān)，這也是本研究的另一點(diǎn)不足之處所在。

球囊擴(kuò)張建立通道雖被認(rèn)為是現(xiàn)階段最現(xiàn)代和快速的方法，但仍有不足之處，例如費(fèi)用較高，推廣受限[8]。其次術(shù)中工作鞘擺動(dòng)幅度較小，如果盞頸口較小，強(qiáng)行擺動(dòng)造成腎盂撕裂傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。另有研究認(rèn)為若腎臟有致密瘢痕組織，球囊擴(kuò)張方式往往不能奏效，這是因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張時(shí)受到瘢痕組織、致密筋膜等卡壓，會(huì)形成腰帶征，推入鏡鞘困難甚至引起腎實(shí)質(zhì)的撕裂[10]。在臨床工作中我們認(rèn)為，球囊擴(kuò)張不易掌握進(jìn)入深度，如一次擴(kuò)張不成功，再次擴(kuò)張球囊置入較為困難，或應(yīng)用新的一套擴(kuò)張?jiān)O(shè)備，造成了資源浪費(fèi)。

綜上所述，應(yīng)用球囊擴(kuò)張法建立F24經(jīng)皮腎通道快速、安全、成功率高、出血少，應(yīng)用于復(fù)雜腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。但仍有些不足之處，需今后的臨床工作中加以總結(jié)及改進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳階平.名譽(yù)主任委員吳階平教授在中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)第七屆一次全國泌尿外科學(xué)術(shù)會(huì)議的講話.中華泌尿外科雜志,2005,26(1):5.

[2]Ren M,Zhang C,Fu W,et al.Balloon dilation versus Amplatz dilation during ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy for staghorn stones.Chin Med J(Engl),2014,127(6):1057-1061.

[3]Abdelhafez MF,Bedke J,Amend B,et al.Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy(PCNL)as an effective and safe procedure for large renal stones.BJU Int,2012,110(11 Pt C):E1022-1026.

[4]田建國,濮建明,李建國.超聲聯(lián)合X線定位球囊擴(kuò)張通道經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(15):7214-7215.

[5]金毅,葉長琦,姜濤,等.球囊擴(kuò)張器在國內(nèi)泌尿外科的應(yīng)用.黑龍江醫(yī)學(xué),2012,36(6):423-424,426.

[6]司徒杰,王德娟,劉小彭,等.球囊擴(kuò)張導(dǎo)管在無積水腎建立經(jīng)皮腎通道的應(yīng)用.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2010,4(6):448-451.

[7]張?jiān)?泌尿外科學(xué).中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(24):1693-1695.

[8]Frattini A,Barbieri A,Salsi P,et al.One shot:a novel method to dilate the nephrostomy access for percutaneous lithotripsy.J Endourol,2001,15(9):919-923.

[9]潘鐵軍,謝旭敏,李功成.24 F球囊擴(kuò)張法經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理鹿角形結(jié)石的臨床研究.中華泌尿外科雜志,2014,35(12):881-884.

[10]王曉峰,楊波.上尿路結(jié)石治療的現(xiàn)狀和未來.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,42(4):369-373.

Clinical study on the treatment of complex renal calculi by percutaneous nephroscope with percutaneous balloon dilation

Hou Yi1Chen Xiaoliang1Kong Xiangbo1Wang Zhixin1

(1Department of Urology,China Japan Union Hospital,Jilin University,Changchun 130033,China)

AbstractObjective:To investigate the clinical value,safety and efficacy of percutaneous balloon dilation in the treatment of complex renal calculi.Methods:A retrospective analysis was performed on the clinical data of 89 cases of complicated renal calculi admitted in our hospital from January 2014 to April 2015.According to the channel expansion modes,the patients were divided into balloon group(using balloon dilatation to F24,n=43)and fascia dilator group(using fascia dilator to F24,n=46),Ther were no statistically significant difference in gender,age,stone location and size between two groups(P>0.05).The time of channel establishment,the success rate of one-time channel establishment,the complications of puncture,stone removal rate,stone clearance rate,postoperative bleeding and fever were recorded.Results:In balloon group and fascia dilator group,the time of channel establishment [(6.1±1.6)and(9.6±1.9)min],one time success rate of channel establishment was 100% and 89%,stone clearance time was(38.2±3.8)and(51.8±2.4)min,stone clearance rate was 93% and 76%,postoperative decreased value of hemoglobin was(16.1±2.9)and(27.9±1.4)g/L and postoperative fever rate was 14% and 35%,with the differences being statistically significant(P<0.05 for all).All patients had no pleural and peritoneal injury,and the adjacent organs were not injured.Conclusions:The application of balloon dilatation method in the establishment of F24percutaneous renal passage is fast and safe,and has high success rate and less bleeding.The stone removal rate is higher and complications are less using balloon dilatation method in complex renal calculi with percutaneous nephroscope set.

Key wordsballoon dilatation; complex renal calculi; percutaneous nephroscope set

通信作者：王志新，hern.wang@aliyun.com

收稿日期：2015-12-30

[中圖分類號(hào)]R692.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-5146(2016)02-084-03

Corresponding author:Wang Zhixin,hern.wang@aliyun.com