后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電凝與經(jīng)尿道電切在治療上尿路尿路上皮癌的對照研究

楊鈞顯　張超雄　陳磊　李永發(fā)　林黎　高強(qiáng)利

1武漢市普仁醫(yī)院泌尿外科 430081 武漢

論著

后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電凝與經(jīng)尿道電切在治療上尿路尿路上皮癌的對照研究

楊鈞顯1張超雄1陳磊1李永發(fā)1林黎1高強(qiáng)利1

1武漢市普仁醫(yī)院泌尿外科 430081 武漢

[摘要]目的：探究后腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道電凝與后腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道電切在治療上尿路尿路上皮癌的臨床療效差異。方法：選取2009年1月～2015年1月期間收治的108例上尿路尿路上皮癌患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為電凝治療組和電切治療組各54例。電凝治療組采用后腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療； 電切治療組采用后腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道電切治療。對比兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、手術(shù)時間和術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。結(jié)果：電凝治療組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間分別為(79.7±15.7)ml、(108.2±17.1)min、(5.5±2.0)d，電切治療組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間分別為(76.5±18.7)ml、(103.0±18.7)min、(7.1±2.2)d。兩組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。電凝治療組患者的住院時間短于電切治療組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。電切治療組54例患者有6例患者膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)、10例膀胱外種植復(fù)發(fā)、10例腎盂腫瘤復(fù)發(fā)、6例輸尿管腫瘤復(fù)發(fā)；電凝治療組54例患者有2例患者膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)、2例輸尿管腫瘤復(fù)發(fā)。電切治療組患者的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率顯著高于電凝治療組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：使用后腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療上尿路尿路上皮癌患者能夠顯著降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，縮短住院時間，可以在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

[關(guān)鍵詞]后腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)；經(jīng)尿道電凝；上尿路尿路上皮癌

臨床上治療上尿路尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為腎輸尿管切除和膀胱袖狀切除，近幾年隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)也得到了較好的臨床療效[1,2]。但后腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)治療時會對尿路系統(tǒng)的完整性造成破壞，使膀胱外種植的發(fā)生率顯著升高[3,4]。因此我們將電切改為輸尿管口電凝，對后腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療上尿路尿路上皮癌的前瞻性臨床療效進(jìn)行了探究。現(xiàn)分析報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2009年1月～2015年1月期間我院接收治療的上尿路尿路上皮癌患者為研究對象，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為初次發(fā)病的單發(fā)腫瘤；②不合并膀胱腫瘤且未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有嚴(yán)重的腎功能障礙；②合并原位癌和腎積水的患者；③合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；④經(jīng)診斷為嚴(yán)重的精神疾病患者。所有患者均自愿參加本項(xiàng)研究并已經(jīng)簽署知情書。符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究的患者共108例，其中男62例，女46例，年齡25～69歲，平均(41.1±3.1)歲。體重49～83 kg，平均(63.1±2.6)kg。108例中包括33例pT1期患者、31例pT2期患者、23例pT3期患者、21例pT4期患者。其中86例患者為腎盂腫瘤，22例患者為輸尿管腫瘤。腫瘤大小為0.2～3.5 cm，平均(1.9±0.2)cm。將108例患者按隨機(jī)方法均分為電凝治療組和電切治療組，兩組患者的年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

1.2手術(shù)方法

電凝治療組：患者取膀胱截石位，對患者患側(cè)輸尿管管口周圍約1 cm范圍的黏膜和輸尿管壁內(nèi)段黏膜進(jìn)行電凝，然后放置Foley導(dǎo)管。使用后腹腔手術(shù)空間，分離并游離腎臟周圍的脂肪組織。顯露腎蒂，將動脈外鞘打開后夾閉并切斷腎靜脈和腎動脈。對腎臟和輸尿管進(jìn)行游離，然后提起輸尿管，將膀胱拉伸為棱形，分別使用1枚和2枚Hem-o-lok將膀胱的近端和遠(yuǎn)端鉗夾后切斷，并做患側(cè)腹股溝切口將標(biāo)本取出。術(shù)后24 h內(nèi)給予患者40 mg表柔比星進(jìn)行膀胱灌注，后續(xù)行多柔比星膀胱灌注，1次/周，連續(xù)灌注8次。

電切治療組：患者取膀胱截石位，沿著患側(cè)的輸尿管口周圍使用環(huán)狀電極進(jìn)行環(huán)形電切，電切至患者膀胱周圍脂肪顯露出來為止，仔細(xì)觀察患者輸尿管口周圍是否完全游離，然后留置三腔導(dǎo)尿管并進(jìn)行后腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)。方法同電凝治療組，對髂血管至輸尿管進(jìn)行水平游離，然后向上牽拉輸尿管，并在腹股溝處的切口將標(biāo)本取出。術(shù)后，患者若無明顯血尿，則即刻行多柔比星膀胱灌注。有血尿或穿孔患者，癥狀恢復(fù)至灌注要求后即行多柔比星膀胱灌注。

表1　兩組患者的一般資料比較　例

1.3觀察指標(biāo)

對比兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、手術(shù)時間和術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間采用t檢驗(yàn)，腫瘤復(fù)發(fā)率采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間比較

研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。電凝治療組患者的住院時間短于電切治療組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2　兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間比較

2.2兩組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)例數(shù)比較

研究結(jié)果顯示，電切治療組患者的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)例數(shù)顯著高于電凝治療組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3　兩組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)例數(shù)比較　例

3討論

上尿路尿路上皮癌是一種發(fā)病率較高的惡性泌尿系統(tǒng)腫瘤疾病，臨床上治療上尿路尿路上皮癌效果較佳的方式為手術(shù)治療[5]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，且對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血較多，手術(shù)時間較長，術(shù)后恢復(fù)較慢[6,7]。同時傳統(tǒng)的治療上尿路尿路上皮癌的手術(shù)方法在經(jīng)過電切處理后會對尿路系統(tǒng)的完整性造成破壞，導(dǎo)致患者發(fā)生膀胱外種植[8,9]。近年來腹腔鏡技術(shù)由于對患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生率較低而被廣泛使用[10]。后腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)能夠?qū)υl(fā)腫瘤和易復(fù)發(fā)的部位進(jìn)行徹底清除，但是其術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移和種植的發(fā)生率較高[11]。我們選取2009年1月～2015年1月期間收治的108例上尿路尿路上皮癌患者為研究對象，對腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療上尿路尿路上皮癌的臨床療效進(jìn)行了前瞻性探究。

造成后腹腔鏡下腎輸尿管全切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道電切術(shù)治療上尿路尿路上皮癌發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移和種植的主要原因可能為：①手術(shù)過程中對輸尿管管口至脂肪層進(jìn)行電切處理可能會對尿路的封閉性造成破壞，使腫瘤細(xì)胞能夠通過膀胱裂口溢出并蔓延至膀胱周圍，進(jìn)而引起膀胱外種植[12]。②手術(shù)過程中對輸尿管進(jìn)行上拉處理可能會造成腫瘤細(xì)胞脫落和輸尿管斷裂，進(jìn)而發(fā)生腫瘤種植。特別是有手術(shù)史或盆腔粘連的患者，發(fā)生腫瘤種植的概率高于其他患者[13]。③手術(shù)過程中患者的尿路封閉性受到破壞，因此術(shù)后不能對患者立即進(jìn)行膀胱灌注，進(jìn)而失去消滅脫落腫瘤細(xì)胞的最佳時間[14]。因此我們?yōu)榱藴p少腫瘤細(xì)胞種植的發(fā)生率，使用電凝代替電切，并將輸尿管的末端封閉，同時對輸尿管口周圍約1 cm范圍內(nèi)的黏膜進(jìn)行充分電凝，能夠極大限度的將潛在的腫瘤細(xì)胞殺死。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。電凝治療由于能有效降低對患者的影響，創(chuàng)面較小、更利于患者的恢復(fù)。此外，由于電凝患者術(shù)后血尿或穿孔的發(fā)生率較低，患者術(shù)后即刻可行膀胱灌注，能夠有效促進(jìn)患者的病情穩(wěn)定和康復(fù)，從而使電凝組住院時間短于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。電切治療組患者的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率顯著高于電凝治療組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。電凝治療可減少對輸尿管造成的牽拉，進(jìn)而降低腫瘤細(xì)胞脫落的發(fā)生率和輸尿管斷裂發(fā)生率。同時術(shù)后對患者進(jìn)行及時的膀胱灌注，能夠盡可能的將脫落的腫瘤細(xì)胞消滅[15]。

綜上所述，使用后腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療上尿路尿路上皮癌患者能夠顯著降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，縮短住院時間，可以在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

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Comparative study of retroperitoneoscopy combined with transurethral resection of the prostate in the treatment of upper urinary tract epithelial carcinoma

Yang Junxian1Zhang Chaoxiong1Chen Lei1Li Yongfa1Lin Li1Gao Qiangli1

(1Department of Urology,Wuhan Puren Hospital,Wuhan 430081,China)

AbstractObjective:To explore the difference in clinical curative effect of laparoscopic renal ureter resection combined with transurethral electrocoagulation vs.retroperitoneal laparoscopic renal ureter resection combined with transurethral resection of the prostate in the treatment of upper urinary tract carcinoma of upper urinary tract.Methods:108 cases of upper urinary tract urothelial cancer admitted in our hospital during January 2009 and January 2015 were divided into two groups by random number table method:the electrocoagulation treatment group and the electric cutting treatment group(n=54 each).Patients in the electrocoagulation group were treated with retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy combined with transurethral electrocoagulation therapy,and those in the electric cutting treatment group were given retroperitoneal laparoscopic renal and ureteral resection and transurethral resection of the prostate.The amount of bleeding,postoperative hospital stay,operative time and postoperative tumor recurrence rate were compared between two groups.Results:The intraoperative bleeding,operative time and hospital stay in the electrocoagulation treatment group were(79.7±15.7)mL,(108.2±17.1)min,and(5.5±2.0)days,and those were(76.5±18.7)mL,(103.0±18.7)min,and(7.1±2.2)days in the electric cutting treatment group,respectively.The difference in the amount of bleeding and operative time between the two groups was not statistically significant(P>0.05).The duration of hospitalization in the electrocoagulation group was shorter than that in the electric cutting treatment group,and the difference was statistically significant(P<0.05).There were 6 cases of bladder tumor recurrence,10 cases of bladder recurrence planting,10 cases of recurrence of renal pelvic tumor,and 6 cases of ureter tumor recurrence in the electric cutting treatment group; and 2 cases of bladder tumor recurrence,and 2 cases of ureteral tumor recurrence.The tumor recurrence rate in the electrical resection treatment group was significantly higher than in the electrocoagulation group(P<0.05).Conclusions:The use of laparoscopic nephroureterectomy combined with transurethral electrocoagulation to treat the upper urinary tract urothelial carcinoma significantly reduces the postoperative tumor recurrence rate and shorten the hospitalization time,and can be further extended and used in clinical practice.

Key wordsretroperitoneoscopy renal ureter resection; transurethral coagulation; upper urinary tract urothelial carcinoma

通信作者：高強(qiáng)利，1989757808@qq.com

收稿日期：2016-01-07

[中圖分類號]R737

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)02-080-04

Corresponding author:Gao Qiangli,1989757808@qq.com