腹腔鏡技術(shù)在腎切除手術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

林云華　王俊生　姜永光　羅勇

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿科 100029 北京

繼續(xù)教育

腹腔鏡技術(shù)在腎切除手術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

林云華1王俊生1姜永光1羅勇1

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿科 100029 北京

[摘要]目的：探討腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用。方法：將2014年56名首都醫(yī)科大學(xué)在安貞醫(yī)院泌尿外科實(shí)習(xí)的本科生隨機(jī)分為兩組：觀察組(n=28)采用腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)腎切除；對(duì)照組(n=28)采用傳統(tǒng)手術(shù)學(xué)習(xí)腎切除，比較兩組教學(xué)效果。結(jié)果：觀察組實(shí)習(xí)生操作考試成績(jī)和對(duì)教學(xué)效果的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組總優(yōu)良率達(dá)85.71%，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：在泌尿外科臨床教學(xué)中腔鏡技術(shù)教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)法，腔鏡技術(shù)教學(xué)法可明顯調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，提高學(xué)習(xí)成績(jī)。

[關(guān)鍵詞]腔鏡技術(shù)；泌尿外科；教學(xué)

手術(shù)微創(chuàng)化是外科發(fā)展的趨勢(shì)，以該理念為先導(dǎo)的機(jī)器人外科技術(shù)已經(jīng)悄然而至。在鏡下進(jìn)行精細(xì)外科手術(shù)操作需要操作人員有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)和熟練的操作技巧，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式，在臨床理論教學(xué)階段，并未具體提到腹腔鏡技術(shù)的操作方式，因而這一教學(xué)模式已經(jīng)和蓬勃發(fā)展的微創(chuàng)外科學(xué)不相適應(yīng)。據(jù)此，筆者將腹腔鏡操作訓(xùn)練引入泌尿外科臨床教學(xué)，期望提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的微創(chuàng)操作技能，增加學(xué)習(xí)興趣，最終達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

1資料與方法

1.1學(xué)生資料

2014年2月～2014年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿科實(shí)習(xí)本科生56人。男32人，女24人，平均22.7歲。

1.2教學(xué)方法

用隨機(jī)數(shù)字表法將56名學(xué)生平均分為對(duì)照組和觀察組各28人，按照教學(xué)大綱要求，由帶教教師講授腎臟局部解剖、腎腫瘤診斷、治療的理論知識(shí)及腹腔鏡腎切除手術(shù)特點(diǎn)。安排兩次手術(shù)觀摩：由帶教教師講解，介紹器材、手術(shù)步驟、術(shù)中并發(fā)癥防治等。第一次觀摩結(jié)束后要求實(shí)習(xí)醫(yī)生寫一份關(guān)于手術(shù)步驟的簡(jiǎn)單記錄；第二次觀摩結(jié)束后要求實(shí)習(xí)醫(yī)生詳細(xì)描述手術(shù)步驟，兩次記錄都交由帶教老師進(jìn)行講評(píng)。對(duì)照組則由帶教教師按同一流程進(jìn)行傳統(tǒng)開放腎切除手術(shù)教學(xué)。

1.3教學(xué)效果評(píng)價(jià)

實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)教學(xué)效果，優(yōu)：90～100分；良：70～89分合格：60～69分；不合格：<60分。

考核方法采取分段式考核：在開始示教前、講解完成后手術(shù)觀摩前、示教課結(jié)束后進(jìn)行考核；考核內(nèi)容包括理論考核和基本操作技能：理論部分包括病歷書寫、診斷與鑒別診斷、腎切除適應(yīng)證、腎臟解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰臟器等等，基本操作技能包括查體、手術(shù)步驟的理解和描述、減少并發(fā)癥的方法、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、術(shù)后觀察和操作等等；理論和操作各占50分，滿分100分；以綜合分析評(píng)估學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中的知識(shí)掌握動(dòng)態(tài)變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

觀察組與對(duì)照組的考核成績(jī)情況，示教課開始前、技能操作前兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，示教結(jié)束后觀察組成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。兩組示教完成后的考核成績(jī)的比較，觀察組總優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1　教學(xué)效果考核評(píng)分情況　分，±s

與對(duì)照組比較，1)P<0.05。

表2　兩組示教完成后的考核成績(jī)比較　n(%)

示教完成后的考核成績(jī)比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果未標(biāo)識(shí)，與對(duì)照組比較P<0.05。

3討論

外科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，其課程學(xué)習(xí)分為在校學(xué)習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)兩個(gè)階段，教學(xué)具有內(nèi)容多、概念抽象、實(shí)踐性強(qiáng)等特點(diǎn)。采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，學(xué)生常難以全面掌握。近年來(lái)腔鏡技術(shù)在臨床醫(yī)療中得到廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡技術(shù)在教學(xué)中有著明顯的優(yōu)勢(shì)，將腔鏡技術(shù)運(yùn)用到教學(xué)中，在臨床醫(yī)療的基礎(chǔ)上充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)取得了較好的效果。

首先，腔鏡可以真實(shí)顯示人體解剖結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)。在以往的教學(xué)中，盡管配備了一些教具如模型、掛圖等，能讓學(xué)生對(duì)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)有初步認(rèn)識(shí)，但只能展示出二維圖像，缺乏立體感和具體的認(rèn)識(shí)；尸體解剖雖然為臨床學(xué)習(xí)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，但與人體活體結(jié)構(gòu)仍有較大差別。利用腔鏡技術(shù)則可以直接觀察到真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)，包括器官或組織的顏色、大小、形態(tài)、部位、毗鄰關(guān)系等情況，圖像清晰、真實(shí)、立體感強(qiáng)，并可放大。除正常的解剖外，腔鏡還可以直接觀察到病理狀態(tài)下器官的解剖形態(tài)，增強(qiáng)了學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)[1]，有利于知識(shí)的消化與吸收，同時(shí)也更容易使學(xué)生把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

其次，腔鏡可以清楚展示動(dòng)態(tài)手術(shù)過(guò)程。傳統(tǒng)的開放手術(shù)由于空間、時(shí)間及無(wú)菌原則等方面的要求或限制，加之泌尿外科手術(shù)術(shù)野往往位置較深，參觀者不僅很難看清手術(shù)過(guò)程，而且參觀過(guò)程中極易產(chǎn)生疲勞感，因此，示教手術(shù)常難以滿足師生的教學(xué)需要。本次對(duì)照組學(xué)生在觀看手術(shù)過(guò)程中明顯不如觀察組專心。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，腔鏡影像系統(tǒng)具有視野清晰寬闊的優(yōu)勢(shì)，可以更清楚地展示術(shù)野及周圍的臟器[2]，克服了以往參觀手術(shù)過(guò)程中無(wú)法看到完整的操作過(guò)程、枯燥無(wú)味、易疲勞等缺點(diǎn)，使學(xué)生對(duì)手術(shù)操作過(guò)程更容易理解，印象更深，也增加了興趣，大大提高了教學(xué)效果。

第三，腔鏡設(shè)備可以直接輸出高清晰度的影像，除可供多人實(shí)時(shí)觀看外，還可進(jìn)行錄制，再將保存的影像資料進(jìn)行編輯整理，制作成視聽教材永久保存，其過(guò)程遠(yuǎn)較開放手術(shù)簡(jiǎn)便易行[3]。利用計(jì)算機(jī)軟件，還可非常方便地從腔鏡檢查或手術(shù)時(shí)錄制保留的影像資料中截取所需內(nèi)容，例如，典型手術(shù)的錄像片斷、同一臟器的不同疾病或同一疾病不同病期的病理表現(xiàn)等，根據(jù)教學(xué)的需要，集中制作到同一多媒體軟件中，應(yīng)用于理論及實(shí)踐教學(xué)之中，使學(xué)生能夠在短時(shí)間內(nèi)集中了解某一部位的正常解剖結(jié)構(gòu)、病理特征和手術(shù)過(guò)程等大量直觀信息，并通過(guò)直接對(duì)比形成對(duì)疾病全面動(dòng)態(tài)的認(rèn)識(shí)，掌握相似疾病的鑒別，使所學(xué)知識(shí)更加系統(tǒng)，記憶更加牢固，同時(shí)還可以解決在為期一周的實(shí)習(xí)期內(nèi)學(xué)生不能見到所有典型術(shù)式的實(shí)際問(wèn)題[4,5]。

總之，充分利用腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，可以為學(xué)生提供更為生動(dòng)、形象和真實(shí)的視聽和圖像信息，縮短了理論知識(shí)與臨床實(shí)踐之間的距離，減輕了教師描述問(wèn)題的難度，豐富了教學(xué)內(nèi)容，既使學(xué)生將所學(xué)知識(shí)條理化、系統(tǒng)化，加深了理解；又能使學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程不再單調(diào)乏味，而變得更加生動(dòng)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，使其在輕松的氛圍里充分發(fā)揮學(xué)習(xí)積極性，從而提高教學(xué)質(zhì)量，改進(jìn)教學(xué)效果[6]。有數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡手術(shù)的大部分并發(fā)癥與手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)[7]，因此加強(qiáng)外科醫(yī)師的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)成為解決該問(wèn)題的關(guān)鍵。如何改善學(xué)習(xí)曲線，減少醫(yī)生給患者造成的并發(fā)癥，是教學(xué)培訓(xùn)中心應(yīng)該深入研究的課題[8,9]。本研究中，觀察組教學(xué)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，其中總的優(yōu)良率達(dá)到了85.71%，說(shuō)明腔鏡技術(shù)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用，取得了良好的教學(xué)效果，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉玉環(huán).婦科內(nèi)鏡教學(xué)的必要性.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社科版),2006,S1:228-229.

[2]楊淑萍,張文興.電視腹腔鏡錄像系統(tǒng)在教學(xué)中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2001,15(1):18,26．

[3]孫信,薛敏,萬(wàn)亞軍.婦產(chǎn)科教學(xué)中腔鏡技術(shù)的應(yīng)用.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2004,11(4):831-832.

[4]舒濤,梁淵,張文斌,等.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在問(wèn)題的調(diào)查研究.醫(yī)學(xué)與社會(huì),2008,21(1):1．

[5]陳方,彭程,玉獻(xiàn)鵬.多媒體技術(shù)在心內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用與思考.中國(guó)醫(yī)藥,2013,8(2):256.

[6]徐琰,劉寶華,童衛(wèi)東.腹腔鏡系統(tǒng)在普通外科教學(xué)中的應(yīng)用初探.醫(yī)學(xué)教育探索,2009,8(4):422-423.

[7]周紅,王衛(wèi)星,黃順榮,等.腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥.醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(5):742-744.

[8]于良.重視臨床腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)過(guò)程中的學(xué)習(xí)曲線.肝膽外科雜志,2008,16(3):167-168．

[9]盧先州,張樹友,彭秀達(dá),等.腹腔鏡操作訓(xùn)練在普外科臨床教學(xué)中應(yīng)用的探討.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2010,(7):98-99．

Application of endoscopic technique in the teaching of nephrectomy

Lin Yunhua1Wang Junsheng1Jiang Yongguang1Luo Yong1

(1Department of Urology,Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University,Beijing 100029,China)

AbstractObjective:To explore the application of endoscopic technique in clinical teaching on internships of urology.Methods:Fifty-six students of Capital Medical University were randomly divided into two groups:observation group(n=28)and control groupgroup(n=28).The students in observation group learned nephrectomy via the laparoscopic procedure,and those in control group via the traditional surgery.The teaching effects were compared between two groups.Results:The record of operation test was higher and teaching effect was better in the observation group than in the control group with the difference being statistically significant(P<0.05).The total excellent rate in the observation group reached to 85.71%,which was significantly higher than in the control group(P<0.05).Conclusions:The laparoscopic procedure is superior to the traditional surgery in clinical teaching of urology.The former can arouse students' enthusiasm,and improve academic performance.

Key wordsendoscopic technology; urology; teaching

通信作者：林云華，scalpel@163.com

收稿日期：2015-11-11

[中圖分類號(hào)]R69

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-5146(2016)02-119-03

Corresponding author:Lin Yunhua,scalpel@163.com