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    B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療無積水腎結(jié)石的臨床分析

    2016-10-09 15:56:31劉宏偉柳建軍黃興端吳宏
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2016年3期

    劉宏偉 柳建軍 黃興端 吳宏

    [摘要]目的探討B(tài)超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)對于無積水腎結(jié)石的應(yīng)用效果。方法選擇我院2013年1月~2014年12月收治的符合條件的99例無積水腎結(jié)石患者為研究對象,在B超引導(dǎo)下以經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)對患者進(jìn)行治療。另選取我院2012年6月~2012年12月行普通經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的無積水腎結(jié)石50例作為對照。記錄兩組的圍手術(shù)期情況,對比術(shù)前術(shù)后的腎功能指標(biāo),觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組的一期碎石率、單一碎石通道率均顯著高于對照組,而手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間則明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的平均血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血鈉及24h尿量相比術(shù)前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但觀察組的BUN、血鉀改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05);而血鉀與腎小球?yàn)V過率(GFR)相比術(shù)前未發(fā)生顯著變化(P>0.05)。本組患者未出現(xiàn)氣胸、腹腔臟器損傷、尿瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)對于無水腎結(jié)石的一期碎石成功率高,可顯著改善患者腎臟功能,且并發(fā)癥少,值得進(jìn)一步研究。

    [關(guān)鍵詞]無積水腎結(jié)石;經(jīng)皮腎鏡;氣壓彈道;超聲碎石術(shù)

    [中圖分類號]R692.4

    [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

    [文章編號]2095-0616(2016)03-182-05泌尿系結(jié)石屬于泌尿外科的常見病與多發(fā)病。流行性病學(xué)的調(diào)查結(jié)果顯示,我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率約為1%~5%,部分地區(qū)的發(fā)病率高達(dá)10%,每年新增患病人數(shù)約為150萬~200萬人。25%的泌尿系統(tǒng)結(jié)石需住院治療,但該病的10年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。腎結(jié)石是最為常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石,多發(fā)于青壯年男性。大多數(shù)腎結(jié)石患者均患有不同程度的腰痛、腹部脹痛、酸脹等。由于腎臟受全身新陳代謝紊亂、泌尿系統(tǒng)自身疾病、社會環(huán)境因素等影響密切,因此其病因難以明確,發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,故目前醫(yī)學(xué)界尚未發(fā)現(xiàn)針對病因?qū)W的明確治療措施。臨床常以外科手術(shù)治療泌尿系結(jié)石,如開放性手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)等。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的廣泛應(yīng)用,微創(chuàng)理念與技術(shù)開始逐漸應(yīng)用于腎結(jié)石手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneousnephron lithotomy,PCNL)則是在這種環(huán)境下應(yīng)運(yùn)而生的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù),尤其對于直徑>2cm的復(fù)雜性腎結(jié)石患者中取得了理想的療效,極大改善了腎結(jié)石的治療效果,國內(nèi)外的許多研究均證明了其安全性、有效性。本研究在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療無積水腎結(jié)石,探討其有效性與安全性?,F(xiàn)報道如下。

    1.資料與方法

    1.1一般資料

    我院2012年6月收治的行普通經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的無積水腎結(jié)石與2013年1月~2014年12月收治的行B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)的腎結(jié)石患者。入選標(biāo)準(zhǔn):反復(fù)復(fù)發(fā)、腎臟無積水且結(jié)石>2cm的患者;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心肺功能嚴(yán)重不全者;(2)不具有手術(shù)耐受性或手術(shù)耐受性較差者;(3)合并重度糖尿病、嚴(yán)重高血壓及其他嚴(yán)重疾病者;(4)脊柱嚴(yán)重后凸畸形,難以保持俯臥姿者;(5)患有全身出血性疾病或凝血功能異常者;(6)極度肥胖而難以建立皮腎通道者;(7)近2周內(nèi)有服用抗凝藥物(阿司匹林、華法令等)者。

    按照以上的納入與排除標(biāo)準(zhǔn),對照組共計(jì)50例入選,觀察組共計(jì)有入選病例99例,均簽署研究知情同意書。其中對照組男28例,女22例,年齡19~67歲,平均(38.2±6.8)歲。觀察組男53例,女46例,年齡17~69歲,平均(39.9±7.3)歲。所有患者均經(jīng)超聲與靜脈腎盂造影檢查,并顯示無明顯腎盂、腎盞積水。結(jié)石部位:(1)對照組。僅左側(cè)結(jié)石29例,僅右側(cè)結(jié)石16例,雙側(cè)結(jié)石者5例;(2)觀察組。僅左側(cè)結(jié)石58例,僅右側(cè)結(jié)石33例,雙側(cè)結(jié)石者8例。結(jié)石形狀:(1)對照組。鑄型結(jié)石24例、不完全鹿角形結(jié)石16例,完全鹿角形結(jié)石9例,馬蹄腎腎結(jié)石1例;(2)觀察組。鑄型結(jié)石47側(cè)、不完全鹿角形結(jié)石32例,完全鹿角形結(jié)石18例,馬蹄腎腎結(jié)石2例。腹部x線片顯示,對照組結(jié)石縱徑2.3~7.5cm(平均3.2cm),橫徑1.8~4.8cm(平均2.8cm);觀察組結(jié)石縱徑2.1~7.2cm(平均3.1cm),橫徑1.9~4.4cm(平均2.6cm)?;颊叩闹饕Y狀為腰痛、腎絞痛、腹脹、尿頻、尿急等?;颊叩暮喜Y情況:泌尿系感染11例、高血壓4例、冠心病2例、糖尿病1例及輕度腎功能不全者1例;觀察組泌尿系感染22例、高血壓8例、冠心病4例、糖尿病3例及輕度腎功能不全者3例。觀察組與對照組在上述一般資料方面的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

    1.2方法

    1.2.1材料與儀器手術(shù)中所用儀器包括:氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石機(jī)(瑞士EMS-III型)、國產(chǎn)灌注泵、腎鏡(德國WOIF-20.8F型)、輸尿管硬鏡(8.0或9.8F)、腎穿刺針(德國Cook-18G)、彩超機(jī)(美國GELOGE-500,探頭頻率設(shè)置為3.5MHz、經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張器(德國WOIF,F(xiàn)8~F16)及配套的F18-F24金屬擴(kuò)張器、斑馬導(dǎo)絲(0.035英寸)、F4~F6雙J管(美國Urovison)及F8海馬管。

    1.2.2手術(shù)方法所有患者均采取硬膜外麻醉,取截石位。觀察組在膀胱鏡的引導(dǎo)下,從患側(cè)的輸尿管插入5F的導(dǎo)管,持續(xù)滴注生理鹽水;取俯臥位,在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。穿刺成功后,引入導(dǎo)絲,拔出穿刺針,推入20~24F鏡鞘,尋找結(jié)石。對于結(jié)石位于腎臟腹側(cè)者,俯臥位不具備較好的視野,因此宜采用側(cè)臥位。在穿刺點(diǎn)做約2cm的切口,置入直腸探頭,確定穿刺點(diǎn)。

    采用瑞士EMS-Ⅲ型氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng),對于硬度較高的結(jié)石,先以氣壓彈道迅速將結(jié)石擊成大塊的碎石,再結(jié)合彈道、超聲系統(tǒng),將結(jié)石進(jìn)一步粉碎、清除;對于硬度較低的結(jié)石,不必先行氣壓彈道碎石,而直接以超聲碎石或彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎清除。碎石完畢后,清除殘留結(jié)石,留置雙J管和腎造瘺管,退出鏡鞘,結(jié)束手術(shù)。

    對照組的手術(shù)程序與觀察組相似,但采用普通手法進(jìn)行碎石、清石。

    1.2.3術(shù)后檢查術(shù)后4~5d復(fù)查B超或KUB,若結(jié)果未發(fā)現(xiàn)大塊結(jié)石,則拔除腎造瘺管;若發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘余,且結(jié)石>2cm者,或結(jié)石處于下盞者,需考慮進(jìn)行二次手術(shù)。

    1.3評價指標(biāo)方法

    觀察并記錄圍手術(shù)期情況,如手術(shù)用時、出血量、住院時間、住院費(fèi)用、疼痛時間等。對比術(shù)前術(shù)后的腎功能指標(biāo):血鈉、血鉀、血尿素氮(BUN)、血肌酐(scr)、24h尿量及腎小球?yàn)V過率(GFR)等。觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

    標(biāo)本采集方法:術(shù)前、術(shù)后清晨采集空腹靜脈血2mL,置于速凝管中,用于生化檢測;再采集5mL靜脈血,加入離心管中(裝有抗凝劑),混勻后以3000r/min的轉(zhuǎn)速離心5min,將下層血漿置于EP管-中,保存于-70°C的冰箱待測。

    檢測方法:以全自動血漿蛋白分析儀(德靈一Ⅱ型)及全自動生化分析儀(日立7600-010型)完成BUN(血尿素氮)、Scr(血肌酐)的檢測。

    腎小球?yàn)V過率(GFR)是用于表征腎小球的濾過功能,即每分鐘雙腎濾過血漿的體積(mL),可真實(shí)反映受試者腎功能指標(biāo)。GFR的正常范圍為>90mL/min,若GFR<60mL/min,則認(rèn)為腎功能處于慢性三期狀態(tài)。其計(jì)算方法依據(jù)美國腎臟協(xié)會建議的MORD公式:

    GFR[mL/(min·1.73m2)]=175×[Scr]-1.154×(age)-0.203×[女性×0.762],其中Scr單位為Umol/L,age以歲計(jì)。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    使用SPSSl5.0進(jìn)行分析,計(jì)量資料以(X±s)表示,術(shù)前術(shù)后比較行配對t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.結(jié)果

    2.1圍手術(shù)期情況

    對照組50例患者均一次性成功建立皮膚腎臟通道,其中39例(78%)一次性碎石成功,另外11例二期手術(shù)成功。36例(72%)患者建立單一通道碎石,14例患者建立兩通道方可成功碎石。手術(shù)時間90~148min,平均(95.2±20.3)min;術(shù)中出血量58.7~162.9mL,平均(130.5±17.7)mL;住院時間7~14d,平均(10.5±2.1)d。

    觀察組99例患者均一次性成功建立皮膚腎臟通道,其中92例(92.9%)一次性碎石成功,另外8例患者由于建立通道時出現(xiàn)了出血現(xiàn)象,腎鏡視野不佳而改為二期手術(shù)。88例患者均建立單一通道進(jìn)行碎石即可滿足要求。而對于部分鹿角狀結(jié)石,由于單一通道無法做到上下兼顧,而建立了兩通道碎石,本組有11例患者建立了兩通道方可成功碎石。手術(shù)時間30~140min,平均(62.9±15.2)min;術(shù)中出血量29.8~121.1mL,平均(108.7±11.2)mL;住院時間7~10d,平均(8.5±2.1)d。

    經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明,觀察租的一期碎石率、單一碎石通道率均顯著高于對照組,而手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間則明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.2腎功能指標(biāo)

    術(shù)后,兩組患者的平均BUN、Ser、血鈉及24h尿量相比術(shù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但觀察組的BUN、血鉀改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。而血鉀與GFR相比術(shù)前未發(fā)生變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    2.3術(shù)后并發(fā)癥情況

    本組患者均未出現(xiàn)氣胸、腹腔臟器損傷、尿瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥,觀察組僅有2例血腫與1例切口感染,而對照組的并發(fā)癥發(fā)生率則顯著高于觀察組(P<0.05),經(jīng)對癥用藥后,均得以緩解。3討論

    3.1超聲引導(dǎo)定位

    隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,臨床上對于腎結(jié)石的主要治療手段為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。但該術(shù)式對無積水腎結(jié)石患者難度較大。其原因在于:無積水腎結(jié)石患者的集合系統(tǒng)未全部擴(kuò)張,腎臟內(nèi)手術(shù)操作的難度較高,尤其是對穿刺處理技術(shù)提出了極大的挑戰(zhàn)。臨床經(jīng)驗(yàn)表明,碎石術(shù)的理想工作通道應(yīng)距離腎臟較近,方便達(dá)到各個腎盞。在B超的引導(dǎo)下,腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)、腎盞分布、腎皮質(zhì)厚度及結(jié)石位置、結(jié)石與腎臟結(jié)構(gòu)的相對關(guān)系等均可清晰的再現(xiàn),使穿刺過程有跡可循,不易偏移。其具體操作方法為:首選以B超引導(dǎo),建立腎臟通道,對輸尿管進(jìn)行置管、滴注生理鹽水,從而使腎盂、腎盞保持適度的充盈。然后,從第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間放置探頭,從該區(qū)域開始進(jìn)行掃描,了解結(jié)石所處位置的具體情況。同時,對腎皮質(zhì)厚度進(jìn)行測量,盡選擇較薄的腎盞作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺。若觀察到有尿液或生理鹽水溢出,說明穿刺成功。

    3.2建立皮膚腎臟通道

    先將腎臟通道擴(kuò)張至16F,執(zhí)行輸尿管鏡檢查,確認(rèn)無誤后,將通道逐步擴(kuò)張至18~21F。此時,可推入鏡鞘(20~24F),置入腎鏡。對于結(jié)石位于腎臟腹側(cè)者,由于背部穿刺的視野不佳,本研究從穿刺點(diǎn)將肌肉層鈍性分開,通過直腸將探頭置人,從而準(zhǔn)確定位穿刺部位。

    3.3氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清除結(jié)石

    超聲碎石或氣壓彈道碎石均有各自的缺點(diǎn),如超聲碎石難以處理硬度較大的結(jié)石,氣壓彈道碎石無法清除結(jié)石,患者需自行排石或用取石鉗取石,兩者均會增加了術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組99例患者均一次性成功建立皮膚腎臟通道,其中92例(92.9%)一次性碎石成功,88例患者均建立單一通道進(jìn)行碎石即可滿足要求。其一期碎石率、單一碎石通道率均顯著高于對照組,而手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間則明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且患者未出現(xiàn)氣胸、腹腔臟器損傷、尿瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥,僅有2例血腫與1例切口感染,經(jīng)對癥用藥后,均得以緩解。而對照組則出現(xiàn)了共計(jì)12例并發(fā)癥,顯著高于觀察組(P<0.05)。說明氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石,具有較好的I期碎石清石的效率,出血量少,操作方便,從而降低了術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。

    此外,本組的疼痛時間、下床活動時間、恢復(fù)腸道功能時間及引流管拔除時間也相對于常規(guī)術(shù)式低。手術(shù)前后,患者的腎功能得到了顯著的好轉(zhuǎn),說明該手術(shù)對于提高臨床療效,促進(jìn)腎功能的恢復(fù)具有確切效果。其原因可能在于:先以超聲負(fù)壓吸附清除了血絮,使視野清晰,避免了盲目操作所致副損傷。對于硬度較高的結(jié)石,先以氣壓彈道碎石迅速將結(jié)石擊成碎塊,再聯(lián)合彈道與超聲將結(jié)石粉碎清除;對于硬度較低的結(jié)石,則直接使用超聲碎石或彈道、超聲聯(lián)合碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎并清除,從而提高了結(jié)石清除率。

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