B超引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療無積水腎結石的臨床分析

劉宏偉　柳建軍　黃興端　吳宏

[摘要]目的探討B(tài)超引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術對于無積水腎結石的應用效果。方法選擇我院2013年1月～2014年12月收治的符合條件的99例無積水腎結石患者為研究對象，在B超引導下以經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術對患者進行治療。另選取我院2012年6月～2012年12月行普通經皮腎鏡碎石術的無積水腎結石50例作為對照。記錄兩組的圍手術期情況，對比術前術后的腎功能指標，觀察并記錄術后并發(fā)癥情況。結果觀察組的一期碎石率、單一碎石通道率均顯著高于對照組，而手術時間、術中出血量、住院時間則明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的平均血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血鈉及24h尿量相比術前差異具有統計學意義（P<0.05），但觀察組的BUN、血鉀改善情況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；而血鉀與腎小球濾過率（GFR）相比術前未發(fā)生顯著變化（P>0.05）。本組患者未出現氣胸、腹腔臟器損傷、尿瘺等嚴重并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論B超引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術對于無水腎結石的一期碎石成功率高，可顯著改善患者腎臟功能，且并發(fā)癥少，值得進一步研究。

[關鍵詞]無積水腎結石；經皮腎鏡；氣壓彈道；超聲碎石術

[中圖分類號]R692.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]2095-0616（2016）03-182-05泌尿系結石屬于泌尿外科的常見病與多發(fā)病。流行性病學的調查結果顯示，我國泌尿系結石的發(fā)病率約為1%～5%，部分地區(qū)的發(fā)病率高達10%，每年新增患病人數約為150萬～200萬人。25%的泌尿系統結石需住院治療，但該病的10年復發(fā)率高達50%。腎結石是最為常見的泌尿系統結石，多發(fā)于青壯年男性。大多數腎結石患者均患有不同程度的腰痛、腹部脹痛、酸脹等。由于腎臟受全身新陳代謝紊亂、泌尿系統自身疾病、社會環(huán)境因素等影響密切，因此其病因難以明確，發(fā)病機制較為復雜，故目前醫(yī)學界尚未發(fā)現針對病因學的明確治療措施。臨床常以外科手術治療泌尿系結石，如開放性手術、體外沖擊波碎石術（ESWL）、腔內泌尿外科技術等。近年來，隨著腹腔鏡技術在泌尿外科中的廣泛應用，微創(chuàng)理念與技術開始逐漸應用于腎結石手術。經皮腎鏡碎石術（percutaneousnephron lithotomy，PCNL）則是在這種環(huán)境下應運而生的一項微創(chuàng)技術，尤其對于直徑>2cm的復雜性腎結石患者中取得了理想的療效，極大改善了腎結石的治療效果，國內外的許多研究均證明了其安全性、有效性。本研究在B超引導下經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療無積水腎結石，探討其有效性與安全性?，F報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

我院2012年6月收治的行普通經皮腎鏡碎石術的無積水腎結石與2013年1月～2014年12月收治的行B超引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術的腎結石患者。入選標準：反復復發(fā)、腎臟無積水且結石>2cm的患者；排除標準：（1）心肺功能嚴重不全者；（2）不具有手術耐受性或手術耐受性較差者；（3）合并重度糖尿病、嚴重高血壓及其他嚴重疾病者；（4）脊柱嚴重后凸畸形，難以保持俯臥姿者；（5）患有全身出血性疾病或凝血功能異常者；（6）極度肥胖而難以建立皮腎通道者；（7）近2周內有服用抗凝藥物（阿司匹林、華法令等）者。

按照以上的納入與排除標準，對照組共計50例入選，觀察組共計有入選病例99例，均簽署研究知情同意書。其中對照組男28例，女22例，年齡19～67歲，平均（38.2±6.8）歲。觀察組男53例，女46例，年齡17～69歲，平均（39.9±7.3）歲。所有患者均經超聲與靜脈腎盂造影檢查，并顯示無明顯腎盂、腎盞積水。結石部位：（1）對照組。僅左側結石29例，僅右側結石16例，雙側結石者5例；（2）觀察組。僅左側結石58例，僅右側結石33例，雙側結石者8例。結石形狀：（1）對照組。鑄型結石24例、不完全鹿角形結石16例，完全鹿角形結石9例，馬蹄腎腎結石1例；（2）觀察組。鑄型結石47側、不完全鹿角形結石32例，完全鹿角形結石18例，馬蹄腎腎結石2例。腹部x線片顯示，對照組結石縱徑2.3～7.5cm（平均3.2cm），橫徑1.8～4.8cm（平均2.8cm）；觀察組結石縱徑2.1～7.2cm（平均3.1cm），橫徑1.9～4.4cm（平均2.6cm）?；颊叩闹饕Y狀為腰痛、腎絞痛、腹脹、尿頻、尿急等。患者的合并癥情況：泌尿系感染11例、高血壓4例、冠心病2例、糖尿病1例及輕度腎功能不全者1例；觀察組泌尿系感染22例、高血壓8例、冠心病4例、糖尿病3例及輕度腎功能不全者3例。觀察組與對照組在上述一般資料方面的差異均不具有統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2方法

1.2.1材料與儀器手術中所用儀器包括：氣壓彈道聯合超聲碎石機（瑞士EMS-III型）、國產灌注泵、腎鏡（德國WOIF-20.8F型）、輸尿管硬鏡（8.0或9.8F）、腎穿刺針（德國Cook-18G）、彩超機（美國GELOGE-500，探頭頻率設置為3.5MHz、經皮穿刺擴張器（德國WOIF，F8～F16）及配套的F18-F24金屬擴張器、斑馬導絲（0.035英寸）、F4～F6雙J管（美國Urovison）及F8海馬管。

1.2.2手術方法所有患者均采取硬膜外麻醉，取截石位。觀察組在膀胱鏡的引導下，從患側的輸尿管插入5F的導管，持續(xù)滴注生理鹽水；取俯臥位，在B超引導下進行穿刺。穿刺成功后，引入導絲，拔出穿刺針，推入20～24F鏡鞘，尋找結石。對于結石位于腎臟腹側者，俯臥位不具備較好的視野，因此宜采用側臥位。在穿刺點做約2cm的切口，置入直腸探頭，確定穿刺點。

采用瑞士EMS-Ⅲ型氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統，對于硬度較高的結石，先以氣壓彈道迅速將結石擊成大塊的碎石，再結合彈道、超聲系統，將結石進一步粉碎、清除；對于硬度較低的結石，不必先行氣壓彈道碎石，而直接以超聲碎石或彈道聯合超聲碎石系統將結石粉碎清除。碎石完畢后，清除殘留結石，留置雙J管和腎造瘺管，退出鏡鞘，結束手術。

對照組的手術程序與觀察組相似，但采用普通手法進行碎石、清石。

1.2.3術后檢查術后4～5d復查B超或KUB，若結果未發(fā)現大塊結石，則拔除腎造瘺管；若發(fā)現有結石殘余，且結石>2cm者，或結石處于下盞者，需考慮進行二次手術。

1.3評價指標方法

觀察并記錄圍手術期情況，如手術用時、出血量、住院時間、住院費用、疼痛時間等。對比術前術后的腎功能指標：血鈉、血鉀、血尿素氮（BUN）、血肌酐（scr）、24h尿量及腎小球濾過率（GFR）等。觀察并記錄術后并發(fā)癥情況。

標本采集方法：術前、術后清晨采集空腹靜脈血2mL，置于速凝管中，用于生化檢測；再采集5mL靜脈血，加入離心管中（裝有抗凝劑），混勻后以3000r/min的轉速離心5min，將下層血漿置于EP管-中，保存于-70°C的冰箱待測。

檢測方法：以全自動血漿蛋白分析儀（德靈一Ⅱ型）及全自動生化分析儀（日立7600-010型）完成BUN（血尿素氮）、Scr（血肌酐）的檢測。

腎小球濾過率（GFR）是用于表征腎小球的濾過功能，即每分鐘雙腎濾過血漿的體積（mL），可真實反映受試者腎功能指標。GFR的正常范圍為>90mL/min，若GFR<60mL/min，則認為腎功能處于慢性三期狀態(tài)。其計算方法依據美國腎臟協會建議的MORD公式：

GFR[mL/（min·1.73m²）]=175×[Scr]-1.154×（age）-0.203×[女性×0.762]，其中Scr單位為Umol/L，age以歲計。

1.4統計學方法

使用SPSSl5.0進行分析，計量資料以（X±s）表示，術前術后比較行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1圍手術期情況

對照組50例患者均一次性成功建立皮膚腎臟通道，其中39例（78%）一次性碎石成功，另外11例二期手術成功。36例（72%）患者建立單一通道碎石，14例患者建立兩通道方可成功碎石。手術時間90～148min，平均（95.2±20.3）min；術中出血量58.7～162.9mL，平均（130.5±17.7）mL；住院時間7～14d，平均（10.5±2.1）d。

觀察組99例患者均一次性成功建立皮膚腎臟通道，其中92例（92.9%）一次性碎石成功，另外8例患者由于建立通道時出現了出血現象，腎鏡視野不佳而改為二期手術。88例患者均建立單一通道進行碎石即可滿足要求。而對于部分鹿角狀結石，由于單一通道無法做到上下兼顧，而建立了兩通道碎石，本組有11例患者建立了兩通道方可成功碎石。手術時間30～140min，平均（62.9±15.2）min；術中出血量29.8～121.1mL，平均（108.7±11.2）mL；住院時間7～10d，平均（8.5±2.1）d。

經統計學分析表明，觀察租的一期碎石率、單一碎石通道率均顯著高于對照組，而手術時間、術中出血量、住院時間則明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.2腎功能指標

術后，兩組患者的平均BUN、Ser、血鈉及24h尿量相比術前有統計學意義（P<0.05），但觀察組的BUN、血鉀改善情況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。而血鉀與GFR相比術前未發(fā)生變化，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3術后并發(fā)癥情況

本組患者均未出現氣胸、腹腔臟器損傷、尿瘺等嚴重并發(fā)癥，觀察組僅有2例血腫與1例切口感染，而對照組的并發(fā)癥發(fā)生率則顯著高于觀察組（P<0.05），經對癥用藥后，均得以緩解。3討論

3.1超聲引導定位

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，臨床上對于腎結石的主要治療手段為經皮腎鏡碎石術。但該術式對無積水腎結石患者難度較大。其原因在于：無積水腎結石患者的集合系統未全部擴張，腎臟內手術操作的難度較高，尤其是對穿刺處理技術提出了極大的挑戰(zhàn)。臨床經驗表明，碎石術的理想工作通道應距離腎臟較近，方便達到各個腎盞。在B超的引導下，腎臟內部結構、腎盞分布、腎皮質厚度及結石位置、結石與腎臟結構的相對關系等均可清晰的再現，使穿刺過程有跡可循，不易偏移。其具體操作方法為：首選以B超引導，建立腎臟通道，對輸尿管進行置管、滴注生理鹽水，從而使腎盂、腎盞保持適度的充盈。然后，從第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間放置探頭，從該區(qū)域開始進行掃描，了解結石所處位置的具體情況。同時，對腎皮質厚度進行測量，盡選擇較薄的腎盞作為穿刺點進行穿刺。若觀察到有尿液或生理鹽水溢出，說明穿刺成功。

3.2建立皮膚腎臟通道

先將腎臟通道擴張至16F，執(zhí)行輸尿管鏡檢查，確認無誤后，將通道逐步擴張至18～21F。此時，可推入鏡鞘（20～24F），置入腎鏡。對于結石位于腎臟腹側者，由于背部穿刺的視野不佳，本研究從穿刺點將肌肉層鈍性分開，通過直腸將探頭置人，從而準確定位穿刺部位。

3.3氣壓彈道聯合超聲碎石清除結石

超聲碎石或氣壓彈道碎石均有各自的缺點，如超聲碎石難以處理硬度較大的結石，氣壓彈道碎石無法清除結石，患者需自行排石或用取石鉗取石，兩者均會增加了術中或術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現，觀察組99例患者均一次性成功建立皮膚腎臟通道，其中92例（92.9%）一次性碎石成功，88例患者均建立單一通道進行碎石即可滿足要求。其一期碎石率、單一碎石通道率均顯著高于對照組，而手術時間、術中出血量、住院時間則明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。且患者未出現氣胸、腹腔臟器損傷、尿瘺等嚴重并發(fā)癥，僅有2例血腫與1例切口感染，經對癥用藥后，均得以緩解。而對照組則出現了共計12例并發(fā)癥，顯著高于觀察組（P<0.05）。說明氣壓彈道聯合超聲碎石，具有較好的I期碎石清石的效率，出血量少，操作方便，從而降低了術中或術后并發(fā)癥。

此外，本組的疼痛時間、下床活動時間、恢復腸道功能時間及引流管拔除時間也相對于常規(guī)術式低。手術前后，患者的腎功能得到了顯著的好轉，說明該手術對于提高臨床療效，促進腎功能的恢復具有確切效果。其原因可能在于：先以超聲負壓吸附清除了血絮，使視野清晰，避免了盲目操作所致副損傷。對于硬度較高的結石，先以氣壓彈道碎石迅速將結石擊成碎塊，再聯合彈道與超聲將結石粉碎清除；對于硬度較低的結石，則直接使用超聲碎石或彈道、超聲聯合碎石系統將結石粉碎并清除，從而提高了結石清除率。