普外科病原菌耐藥率與β—內(nèi)酰胺類藥物使用強(qiáng)度的關(guān)系

方圓　陳濤　李曉華　劉平　陳楠

[摘要]目的評(píng)價(jià)普外科病原菌耐藥變化趨勢(shì)與β一內(nèi)酰胺類用量間的關(guān)系。方法統(tǒng)計(jì)2012～2014年檢出主要病原菌耐藥率及β一內(nèi)酰胺類使用強(qiáng)度，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件分析兩者的相關(guān)性。結(jié)果頭孢唑肟使用強(qiáng)度與大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥率間均有相關(guān)性，頭孢吡肟與肺炎克雷伯菌對(duì)其耐藥率間有相關(guān)性，哌拉西林他唑巴坦使用強(qiáng)度與腸桿菌科耐藥率間無相關(guān)性，所有監(jiān)測(cè)品種均與銅綠假單胞菌耐藥率間有相關(guān)性。結(jié)論腸桿菌科細(xì)菌仍是普外科治療感染的重點(diǎn)。普外科慎重選擇三代頭孢治療腸桿菌科細(xì)菌感染，對(duì)有感染產(chǎn)ESBL_s腸桿菌科細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)的患者，可選擇哌拉西林他唑巴坦。

[關(guān)鍵詞]普外科；感染；耐藥率；β一內(nèi)酰胺

[中圖分類號(hào)]R95

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）03-25-04

普外科圍術(shù)期感染是最常見的并發(fā)癥，影響患者預(yù)后和疾病轉(zhuǎn)歸。普外科涉及手術(shù)范圍較廣、引起感染的病原菌構(gòu)成復(fù)雜，患者圍術(shù)期發(fā)生感染后應(yīng)用抗菌藥物治療，使得普外科的抗菌藥物使用量在臨床科室中排名居前。β一內(nèi)酰胺類藥物由于抗菌譜廣，安全系數(shù)高，不良反應(yīng)少成為普外科應(yīng)用最廣的抗菌藥，隨之而來的是細(xì)菌耐藥問題日趨嚴(yán)重。了解綜合醫(yī)院普外科病原菌分布特點(diǎn)、耐藥變化趨勢(shì)與β一內(nèi)酰胺類藥物使用強(qiáng)度的關(guān)系，有助于普外科醫(yī)師合理的選擇抗菌藥物，提高感染性疾病的療效。為此，對(duì)我院2012-2014年普外科住院患者病原菌分布及β一內(nèi)酰胺類使用強(qiáng)度進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1標(biāo)本來源

我院普外科（包括胃腸病區(qū)、肝膽移植病區(qū)、腹腔鏡內(nèi)分泌病區(qū)、甲乳病區(qū)）住院感染患者自2012年1月-2014年12月送檢的各類標(biāo)本共1546份，包括引流液、分泌物、痰液、血液等。

1.2方法

按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌分離、培養(yǎng)、鑒定，菌株分離純化后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以衛(wèi)生部的質(zhì)控菌株進(jìn)行質(zhì)量控制，判定標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果參照美國臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（CLSI）的規(guī)定。

1.3β一內(nèi)酰胺類藥物使用強(qiáng)度

利用本院信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)普外科2012-2014年β一內(nèi)酰胺類藥物的使用強(qiáng)度，以進(jìn)一步分析耐藥率與使用強(qiáng)度的關(guān)系。藥物品種的使用強(qiáng)度（AUD）=DDDs/（普外科出院人數(shù)×平均住院天數(shù)）×100，可反映普外科住院患者使用抗菌藥物的強(qiáng)度和廣度；其中DDDs（用藥頻度）=抗菌藥物消耗量/DDD值；DDD值參考WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量和《新編藥物學(xué)》推薦的成人平均劑量。選取β一內(nèi)酰胺類藥物中普外科應(yīng)用廣泛的哌拉西林他唑巴坦、頭孢唑肟、頭孢吡肟、亞胺培南西司他丁為代表品種。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將統(tǒng)計(jì)時(shí)間每半年分為一個(gè)時(shí)間段，1-6月為上半段，7-12月為下半段，使用SPSS 11.5軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用Correlate方法對(duì)病原菌耐藥率和抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）進(jìn)行相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1普外科患者檢出的病原菌分布

剔除同一患者的重復(fù)送檢標(biāo)本，普外科近3年共檢出細(xì)菌1432株，其中革蘭陰性菌占77.9%，革蘭陽性菌占22.1%。檢出最多的細(xì)菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌。見表1。

2.2主要病原菌耐藥率

檢出主要革蘭陰性菌對(duì)β一內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率（%）見表2-3。哌拉西林他唑巴坦近年來對(duì)革蘭陰性菌的耐藥率明顯上升。頭孢噻肟和頭孢他啶對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率有所下降，對(duì)銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率上升。亞胺培南對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌仍較敏感，對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥率上升，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感性增強(qiáng)。

2.3β一內(nèi)酰胺類藥物的使用強(qiáng)度

主要β一內(nèi)酰胺類藥物的使用強(qiáng)度（AUD）見表4。頭孢唑肟和頭孢吡肟近年來的使用強(qiáng)度明顯下降。

2.4β一內(nèi)酰胺類使用強(qiáng)度

與耐藥率的相關(guān)性，2012-2014年β一內(nèi)酰胺類藥物的使用強(qiáng)度（AUD）與耐藥率的相關(guān)性見表5。

3.討論

近年來關(guān)于普外科感染病原菌分布及耐藥率的文獻(xiàn)可見報(bào)道，但關(guān)于普外科病原菌耐藥性與抗菌藥物用量間的關(guān)系尚無研究。本研究對(duì)綜合醫(yī)院普外科近3年β一內(nèi)酰胺類使用強(qiáng)度與病原菌的耐藥率間的相關(guān)性進(jìn)行了研究。研究發(fā)現(xiàn)，與既往報(bào)告不一致的是，我院近年檢出三代頭孢對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率下降。由于我院近年限制三代頭孢菌素作為圍術(shù)期預(yù)防用藥，三代頭孢使用強(qiáng)度的降低使得大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)其耐藥率、產(chǎn)ESBLs菌株檢出率均下降。國外已有研究表明應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦替換三四代頭孢菌素作為腸桿菌科細(xì)菌感染的治療用藥，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)β一內(nèi)酰胺類的敏感性提高。

本研究發(fā)現(xiàn)，與既往研究不一致的是哌拉西林他唑巴坦的使用強(qiáng)度與大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率無相關(guān)性。分析原因，本研究對(duì)象多為社區(qū)獲得性感染，無長(zhǎng)期廣譜抗菌藥用藥史，首次應(yīng)用未誘導(dǎo)產(chǎn)生對(duì)哌拉西林他唑巴坦的耐藥菌株。而既往研究對(duì)象多為ICU患者，長(zhǎng)期抗生素應(yīng)用成為大腸埃希菌耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但值得注意的是，哌拉西林他唑巴坦引起產(chǎn)IRTs、CMTs及AmpC酶等耐藥菌株的檢出率增加，造成抗菌藥選擇壓力增加。

病原菌耐藥性研究首次表明，肺炎克雷伯菌的耐藥性比大腸桿菌更易受到β一內(nèi)酰胺類的影響。由于腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β一內(nèi)酰胺類的耐藥機(jī)制之一為產(chǎn)AmpC酶而不被β一內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。與大腸埃希菌相比，肺炎克雷伯菌產(chǎn)AmpC酶主要由質(zhì)粒介導(dǎo)，更易在細(xì)菌間橫向傳播導(dǎo)致肺炎克雷伯菌的耐藥率提高。這一研究提醒普外科在檢出肺炎克雷伯菌時(shí)，謹(jǐn)慎選藥、防止交叉感染，避免誘導(dǎo)耐藥及多重耐藥菌的廣泛傳播。

此外，近年來侵入性操作的廣泛展開導(dǎo)致銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率升高。研究表明，多數(shù)β一內(nèi)酰胺類藥物的使用強(qiáng)度均與銅綠假單胞菌耐藥性間有相關(guān)性。這與銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜有關(guān)，銅綠假單胞菌可以獲得多種β一內(nèi)酰胺酶基因，特別是MBLs基因，水解包括碳青霉烯類在內(nèi)的所有β一內(nèi)酰胺酶類。抗菌藥物用藥史是造成銅綠假單胞菌耐藥的主要危險(xiǎn)因素。

綜上，腸桿菌科細(xì)菌仍是普外科治療感染的重難點(diǎn)。為避免產(chǎn)ESBLs菌株在病區(qū)的流行，臨床應(yīng)選擇性使用三代頭孢菌素治療非ESBLs介導(dǎo)的感染，限制三代頭孢菌素在圍術(shù)期預(yù)防用藥的使用。對(duì)可能感染產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的患者（留置中心動(dòng)靜脈置管、造瘺管、導(dǎo)尿管等，膽道、泌尿道結(jié)石，老年人，基礎(chǔ)疾病等），建議避免選擇三代頭孢，根據(jù)感染程度選用頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦及碳青霉烯類藥物。普外科病原菌耐藥率與β-內(nèi)酰胺類藥物使用強(qiáng)度的關(guān)系

方圓 陳濤 李曉華 劉平 陳楠

[摘要]目的評(píng)價(jià)普外科病原菌耐藥變化趨勢(shì)與β一內(nèi)酰胺類用量間的關(guān)系。方法統(tǒng)計(jì)2012～2014年檢出主要病原菌耐藥率及β一內(nèi)酰胺類使用強(qiáng)度，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件分析兩者的相關(guān)性。結(jié)果頭孢唑肟使用強(qiáng)度與大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥率間均有相關(guān)性，頭孢吡肟與肺炎克雷伯菌對(duì)其耐藥率間有相關(guān)性，哌拉西林他唑巴坦使用強(qiáng)度與腸桿菌科耐藥率間無相關(guān)性，所有監(jiān)測(cè)品種均與銅綠假單胞菌耐藥率間有相關(guān)性。結(jié)論腸桿菌科細(xì)菌仍是普外科治療感染的重點(diǎn)。普外科慎重選擇三代頭孢治療腸桿菌科細(xì)菌感染，對(duì)有感染產(chǎn)ESBL_s腸桿菌科細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)的患者，可選擇哌拉西林他唑巴坦。

[關(guān)鍵詞]普外科；感染；耐藥率；β一內(nèi)酰胺

[中圖分類號(hào)]R95

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）03-25-04

普外科圍術(shù)期感染是最常見的并發(fā)癥，影響患者預(yù)后和疾病轉(zhuǎn)歸。普外科涉及手術(shù)范圍較廣、引起感染的病原菌構(gòu)成復(fù)雜，患者圍術(shù)期發(fā)生感染后應(yīng)用抗菌藥物治療，使得普外科的抗菌藥物使用量在臨床科室中排名居前。β一內(nèi)酰胺類藥物由于抗菌譜廣，安全系數(shù)高，不良反應(yīng)少成為普外科應(yīng)用最廣的抗菌藥，隨之而來的是細(xì)菌耐藥問題日趨嚴(yán)重。了解綜合醫(yī)院普外科病原菌分布特點(diǎn)、耐藥變化趨勢(shì)與β一內(nèi)酰胺類藥物使用強(qiáng)度的關(guān)系，有助于普外科醫(yī)師合理的選擇抗菌藥物，提高感染性疾病的療效。為此，對(duì)我院2012-2014年普外科住院患者病原菌分布及β一內(nèi)酰胺類使用強(qiáng)度進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1標(biāo)本來源

我院普外科（包括胃腸病區(qū)、肝膽移植病區(qū)、腹腔鏡內(nèi)分泌病區(qū)、甲乳病區(qū)）住院感染患者自2012年1月-2014年12月送檢的各類標(biāo)本共1546份，包括引流液、分泌物、痰液、血液等。

1.2方法

按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌分離、培養(yǎng)、鑒定，菌株分離純化后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以衛(wèi)生部的質(zhì)控菌株進(jìn)行質(zhì)量控制，判定標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果參照美國臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（CLSI）的規(guī)定。

1.3β一內(nèi)酰胺類藥物使用強(qiáng)度

利用本院信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)普外科2012-2014年β一內(nèi)酰胺類藥物的使用強(qiáng)度，以進(jìn)一步分析耐藥率與使用強(qiáng)度的關(guān)系。藥物品種的使用強(qiáng)度（AUD）=DDDs/（普外科出院人數(shù)×平均住院天數(shù)）×100，可反映普外科住院患者使用抗菌藥物的強(qiáng)度和廣度；其中DDDs（用藥頻度）=抗菌藥物消耗量/DDD值；DDD值參考WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量和《新編藥物學(xué)》推薦的成人平均劑量。選取β一內(nèi)酰胺類藥物中普外科應(yīng)用廣泛的哌拉西林他唑巴坦、頭孢唑肟、頭孢吡肟、亞胺培南西司他丁為代表品種。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將統(tǒng)計(jì)時(shí)間每半年分為一個(gè)時(shí)間段，1-6月為上半段，7-12月為下半段，使用SPSS 11.5軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用Correlate方法對(duì)病原菌耐藥率和抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）進(jìn)行相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1普外科患者檢出的病原菌分布

剔除同一患者的重復(fù)送檢標(biāo)本，普外科近3年共檢出細(xì)菌1432株，其中革蘭陰性菌占77.9%，革蘭陽性菌占22.1%。檢出最多的細(xì)菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌。見表1。

2.2主要病原菌耐藥率

檢出主要革蘭陰性菌對(duì)β一內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率（%）見表2-3。哌拉西林他唑巴坦近年來對(duì)革蘭陰性菌的耐藥率明顯上升。頭孢噻肟和頭孢他啶對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率有所下降，對(duì)銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率上升。亞胺培南對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌仍較敏感，對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥率上升，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感性增強(qiáng)。

2.3β一內(nèi)酰胺類藥物的使用強(qiáng)度

主要β一內(nèi)酰胺類藥物的使用強(qiáng)度（AUD）見表4。頭孢唑肟和頭孢吡肟近年來的使用強(qiáng)度明顯下降。

2.4β一內(nèi)酰胺類使用強(qiáng)度

與耐藥率的相關(guān)性，2012-2014年β一內(nèi)酰胺類藥物的使用強(qiáng)度（AUD）與耐藥率的相關(guān)性見表5。

3.討論

近年來關(guān)于普外科感染病原菌分布及耐藥率的文獻(xiàn)可見報(bào)道，但關(guān)于普外科病原菌耐藥性與抗菌藥物用量間的關(guān)系尚無研究。本研究對(duì)綜合醫(yī)院普外科近3年β一內(nèi)酰胺類使用強(qiáng)度與病原菌的耐藥率間的相關(guān)性進(jìn)行了研究。研究發(fā)現(xiàn)，與既往報(bào)告不一致的是，我院近年檢出三代頭孢對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率下降。由于我院近年限制三代頭孢菌素作為圍術(shù)期預(yù)防用藥，三代頭孢使用強(qiáng)度的降低使得大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)其耐藥率、產(chǎn)ESBLs菌株檢出率均下降。國外已有研究表明應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦替換三四代頭孢菌素作為腸桿菌科細(xì)菌感染的治療用藥，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)β一內(nèi)酰胺類的敏感性提高。

本研究發(fā)現(xiàn)，與既往研究不一致的是哌拉西林他唑巴坦的使用強(qiáng)度與大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率無相關(guān)性。分析原因，本研究對(duì)象多為社區(qū)獲得性感染，無長(zhǎng)期廣譜抗菌藥用藥史，首次應(yīng)用未誘導(dǎo)產(chǎn)生對(duì)哌拉西林他唑巴坦的耐藥菌株。而既往研究對(duì)象多為ICU患者，長(zhǎng)期抗生素應(yīng)用成為大腸埃希菌耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但值得注意的是，哌拉西林他唑巴坦引起產(chǎn)IRTs、CMTs及AmpC酶等耐藥菌株的檢出率增加，造成抗菌藥選擇壓力增加。

病原菌耐藥性研究首次表明，肺炎克雷伯菌的耐藥性比大腸桿菌更易受到β一內(nèi)酰胺類的影響。由于腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β一內(nèi)酰胺類的耐藥機(jī)制之一為產(chǎn)AmpC酶而不被β一內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。與大腸埃希菌相比，肺炎克雷伯菌產(chǎn)AmpC酶主要由質(zhì)粒介導(dǎo)，更易在細(xì)菌間橫向傳播導(dǎo)致肺炎克雷伯菌的耐藥率提高。這一研究提醒普外科在檢出肺炎克雷伯菌時(shí)，謹(jǐn)慎選藥、防止交叉感染，避免誘導(dǎo)耐藥及多重耐藥菌的廣泛傳播。

此外，近年來侵入性操作的廣泛展開導(dǎo)致銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率升高。研究表明，多數(shù)β一內(nèi)酰胺類藥物的使用強(qiáng)度均與銅綠假單胞菌耐藥性間有相關(guān)性。這與銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜有關(guān)，銅綠假單胞菌可以獲得多種β一內(nèi)酰胺酶基因，特別是MBLs基因，水解包括碳青霉烯類在內(nèi)的所有β一內(nèi)酰胺酶類?？咕幬镉盟幨肥窃斐摄~綠假單胞菌耐藥的主要危險(xiǎn)因素。

綜上，腸桿菌科細(xì)菌仍是普外科治療感染的重難點(diǎn)。為避免產(chǎn)ESBLs菌株在病區(qū)的流行，臨床應(yīng)選擇性使用三代頭孢菌素治療非ESBLs介導(dǎo)的感染，限制三代頭孢菌素在圍術(shù)期預(yù)防用藥的使用。對(duì)可能感染產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的患者（留置中心動(dòng)靜脈置管、造瘺管、導(dǎo)尿管等，膽道、泌尿道結(jié)石，老年人，基礎(chǔ)疾病等），建議避免選擇三代頭孢，根據(jù)感染程度選用頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦及碳青霉烯類藥物。