中心性肥胖高血壓尿微量白蛋白/尿肌酐特征及與中醫(yī)證型相關性分析

蘆波 韓亞楠 周訓杰 桂明泰 姚磊 李建華 符德玉

摘要：目的 探索中心性肥胖高血壓患者中醫(yī)證型分布特點，并分析不同證型與尿微量白蛋白/尿肌酐（尿MA/Cr）水平的相關性，為中西醫(yī)結合有效控制肥胖高血壓及防治早期腎臟損傷提供一定的依據(jù)。方法 采用流行病學橫斷面調查研究，采集上海地區(qū)359例中心性肥胖高血壓患者年齡、性別、身高、體質量、腹圍、血壓、相關病史及中醫(yī)癥狀，結合四診情況進行中醫(yī)辨證，并檢測尿MA/Cr、空腹血糖、空腹胰島素、超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平。結果 上海地區(qū)中心性肥胖高血壓人群中，尿MA/Cr升高檢出率為33.4%（120/359），其中男性占56%（67例），女性占44%（53例）。微量白蛋白尿組患者胰島素抵抗指數(shù)和hs-CRP較正常組明顯升高（P<0.05）。359例中心性肥胖高血壓患者中，痰濕壅盛證140例（39%），肝陽上亢證108例（30%），陰陽兩虛證61例（17%），陰虛陽亢證50例（14%），4種證型例數(shù)構成比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。痰濕壅盛證患者尿MA/Cr明顯高于肝陽上亢證、陰陽兩虛證及陰虛陽亢證（P<0.05）。結論 上海地區(qū)中心性肥胖高血壓患者早期腎損害發(fā)生率高，且早期腎損害者伴有明顯的胰島素抵抗和炎癥反應。中心性肥胖高血壓的中醫(yī)證型以痰濕壅盛證及肝陽上亢證居多，且痰濕壅盛證患者更易發(fā)生早期腎臟損傷。

關鍵詞：原發(fā)性高血壓；中心性肥胖；中醫(yī)證型；尿微量白蛋白/尿肌酐

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.006

中圖分類號：R259.871；R259.892.5 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）06-0019-04

Abstract： Objective To explore the TCM syndrome distribution characteristics of central obesity hypertension patients； To analyze its correlation with urinary microalbumin/creatinine （MA/Cr） ratio； To provide some proof for an efficient way to control central obesity hypertension and prevent and cure its early renal injury with integrated TCM and Western medicine. Methods It was performed in a cross-sectional epidemiological study. The age， gender， height， weight， waist circumference， blood pressure， medical history and symptoms of 359 central obesity hypertension patients were collected in Shanghai. Then according to the four diagnostic methods， TCM syndromes were recorded. The urinary MA/Cr ratio， fasting blood glucose， fasting insulin and hs-CRP levels were detected. Results The urinary MA/Cr detectable rate in Shanghai among central obesity hypertension was 33.4% （120/359）， men accounting for 56% and women 44%. Among central obesity hypertension patients， the HOMA-IR and hs-CRP level of urinary albumin group were significantly higher than those of normal group， with statistical significance （P<0.05）. Among 359 central obesity hypertension patients， 140 people had phlegm-dampness syndrome， accounting for 39%， the largest part； 108 had liver-yang hyperactivity syndrome， accounting for 30%； 61 had yin-yang deficiency syndrome， accounting for 17%； 50 had yin-deficiency and yang-hyperactivity syndrome， accounting for 14%； the number of four TCM syndromes had statistical difference （P<0.05）. Urinary MA/Cr ratio of the patients with phlegm-dampness syndrome was significantly higher than that of other three syndromes （P<0.05）. Conclusion The incidence rate of early renal damage with central obesity hypertension patients is high in Shanghai area， and the early stage of renal damage is associated with insulin resistance and inflammatory reaction. Among central obesity hypertension， phlegm-dampness syndrome and liver-yang hyperactivity account for the majority， and patients with phlegm- dampness syndrome are more likely to have early kidney damage.

Key words： primary hypertension； central obesity； TCM syndromes； urinary MA/Cr ratio

隨著生活水平的提高，全球超重及肥胖人群從1980年的8.57億增長至2013年的21億[1]，成為全世界重大的公共衛(wèi)生問題。流行病學調查顯示，我國高血壓患病率為29.6%，患者已達3億[2]，中心性肥胖患者已經(jīng)高達2.59億[3]。肥胖和高血壓常相伴而生，預防和控制肥胖高血壓的靶器官損害是亟待解決的重大健康問題?；貧w分析進一步發(fā)現(xiàn)肥胖是高血壓微量白蛋白尿（MAU）的重要預測因子[4]，尤其是中心性肥胖患者，由于體脂異常及胰島素抵抗、腎素-血管緊張素系統(tǒng)功能亢進因素的存在[5]，與腎臟損傷有顯著相關性，MAU反過來又顯著增加肥胖及高血壓患者的病死率。本研究通過分析中心性肥胖合并高血壓人群的中醫(yī)證型分布及主要證候特點，研究不同證型與MAU的相關性，為中西醫(yī)結合有效控制血壓及防治早期腎損害提供一定的依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例均來源于2014年3月-2015年8月上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院心內科高血壓?？崎T診及住院患者，共359例。

1.2 西醫(yī)診斷標準

1.2.1 高血壓 依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[6]：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓（DBP）≥90 mm Hg；SBP≥140 mm Hg和DBP≤90 mm Hg為單純性收縮期高血壓；患者既往有高血壓史，目前正在用降壓藥物，無論血壓水平如何均應診斷為高血壓。

1.2.2 中心性肥胖 依據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2007）》[7]：腰圍男性>90 cm，女性>85 cm。

1.3 中醫(yī)辨證標準

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]分為4種證型。①肝火亢盛。主癥：急躁易怒，頭痛眩暈；次癥：舌紅苔黃，脈弦數(shù)；目赤，溲赤，面紅，口苦，口干，便秘。②陰虛陽亢。主癥：五心煩熱，腰酸，眩暈，頭暈，膝軟；次癥：舌紅少苔，脈弦細而數(shù)，失眠，心悸，耳鳴，健忘。③痰濕壅盛。主癥：嘔吐痰涎，頭如裹，眩暈，頭痛胸悶；次癥：舌胖苔膩，失眠，脈滑，心悸，口淡，食少。④陰陽兩虛。主癥：畏寒肢冷，眩暈，腰酸，頭痛，膝軟；次癥：舌淡苔白，脈沉細，夜尿頻，心悸，耳鳴，氣短。

1.4 納入標準

符合原發(fā)性高血壓及中心性肥胖診斷標準，年齡18～80歲。

1.5 排除標準

①正在服用中藥治療中心性肥胖高血壓患者；②2型糖尿病患者；③急癥高血壓（SBP>180 mm Hg，DBP>110 mm Hg）和高血壓危象；④繼發(fā)性高血壓、繼發(fā)性肥胖患者；⑤嚴重感染、嚴重肝腎功能損害、心功能不全者；⑥妊娠期、哺乳期患者。

2 研究方法

2.1 問卷調查及指標檢測

調查人員采用一對一問診形式，詳細詢問并記錄中醫(yī)臨床癥狀，由1名中醫(yī)內科主任醫(yī)師及2名中醫(yī)內科主治醫(yī)師進行辨證，通過四診合參得出相應的中醫(yī)證型。

與問卷同步測量血壓、身高、體質量。血壓測量標準位置為上臂，聽診器置于肱動脈處。被測量者測量前最少安靜休息5 min，在測量前30 min內禁止吸煙或喝咖啡，并排空膀胱。

空腹抽取靜脈血10 mL，采用日立7600- 110型全自動生化分析儀檢測生化指標。采用酶法測定三酰甘油（TC）、總膽固醇（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖、超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，放免法測定空腹胰島素水平。胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=空腹血糖×空腹胰島素÷22.5。留取晨尿約10 mL送檢，由本院生化實驗室采用免疫散射比濁法測定尿微量白蛋白（MA），酶法測定尿肌酐Cr。尿MA/Cr 30～300 mg/g之間者為MAU組，<30 mg/g者為正常組。

2.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料用構成比描述，計量資料用—x±s表示。構成比比較采用卡方檢驗，計量資料符合正態(tài)分布、方差齊者采用方差分析，不符合者采用非參數(shù)檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 微量白蛋白尿組與正常組一般資料比較

上海地區(qū)中心性肥胖高血壓人群中，尿MA/Cr升高檢出率為33.4%，其中男性占56%、女性占44%；中心性肥胖高血壓中，MAU組HOMA-IR和hs-CRP較正常組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；2組患者SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、空腹胰島素比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

3.2 中醫(yī)證型分布特點

中心性肥胖高血壓患者中，痰濕壅盛證所占比例最大，為39%；4種證型例數(shù)構成比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3.3 中醫(yī)證型與尿微量白蛋白/尿肌酐的相關性

359例中心性肥胖高血壓患者中，痰濕壅盛證患者尿MA/Cr明顯高于肝陽上亢證、陰陽兩虛證及陰虛陽亢證，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

4 討論

隨著血壓水平的增高與病程的延長，高血壓患者MAU的發(fā)生風險逐漸增加，而早期腎損害患者并無明顯臨床表現(xiàn)，難以引起高度重視。以往研究表明，MAU異?？稍黾痈哐獕杭胺逝只颊咝难苁录陌l(fā)生，成為慢性腎臟病（CKD）的潛在患病人群[9]。MAU反映了全身內皮細胞及血管的損傷，且主要存在于心腎疾病的早期階段，因而具有重要的臨床意義。國外研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者中MAU的檢出率為5%～40%[10-12]。孫氏等[13]對我國5021例高血壓患者進行蛋白尿的篩查，結果顯示MAU的檢出率為18.6%。本研究顯示，中心性肥胖高血壓人群中MAU的發(fā)生率高達33.4%，其中男性占56%、女性占44%。有研究提示，脂肪炎癥和內皮功能紊亂可能是中心性肥胖致腎損傷的機制之一[14]。本研究發(fā)現(xiàn)中心性肥胖高血壓患者中，MAU組年齡、胰島素抵抗指數(shù)和hs-CRP較正常組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這提示胰島素抵抗和炎癥反應可能是中心性肥胖高血壓患者發(fā)生腎損害的重要機制之一。因此，臨床治療早期腎損害在降壓和減肥的同時，還要重視改善胰島素抵抗和體內的炎癥反應，尤其是老年患者易出現(xiàn)多種心腎并發(fā)癥，更應引起重視。

肥胖及超重顯著增加腎臟代謝和血流負荷，顯著增加MAU的發(fā)生率，MAU是CKD及終末期腎病發(fā)生的早期階段，伴隨抗高血壓藥物的應用，相關的腎臟及心血管事件卻未得到滿意控制，提示在降壓同時應重視防治早期腎損害，改善MAU，才可使患者獲益更大。目前，單純西藥治療療效有限，而中醫(yī)藥治療中心性肥胖高血壓伴MAU的國內外相關文獻較少。本研究對359例患者的中醫(yī)證型分析發(fā)現(xiàn)，痰濕壅盛、肝陽上亢、陰陽兩虛、陰虛陽亢4種證型例數(shù)構成比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而痰濕壅盛和肝陽上亢的總比例高達69%。同時本研究結果提示MAU水平與中醫(yī)證型具有一定的相關性，痰濕壅盛證型MAU水平最高。

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，肥胖高血壓主要歸屬于中醫(yī)“眩暈”范疇?！兜は畏ㄐ囊窔w納出了“肥人多痰濕”的病機特點。上海地區(qū)生活水平顯著高于全國其他地方，中心性肥胖及高血壓等代謝病的發(fā)生亦較全國其他地區(qū)嚴重，本研究359例中心性肥胖高血壓患者中，痰濕壅盛證者最多。張仲景從病機角度提出“因痰至?！钡闹匾碚?，選方主要有小半夏加茯苓湯等，后世醫(yī)家用該方加減治療痰濁中阻型高血壓?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分赋觯骸爸T風掉眩，皆屬于肝”，奠定了肝臟與眩暈的發(fā)生密不可分的中醫(yī)基礎理論。本病病機多與情志異常、飲食不節(jié)等因素相關，引起肝陰陽失調，肝陽上亢，乘犯脾臟，加之飲食不節(jié)、素體痰濕壅盛，濕邪困脾而致脾之運化功能異常，升清降濁失調。一方面，可見“膏脂”淤積體內，出現(xiàn)中心性肥胖并逐漸加重，進而形成惡性循環(huán)；另一方面，可見精微物質溢出體外而出現(xiàn)MAU。本課題組結合既往研究提出“陽亢”“痰濁”之邪不僅為中心性肥胖高血壓發(fā)病始動環(huán)節(jié)，且是貫穿疾病全過程的重要病理因素，同時也是導致早期腎損害的重要病機之一。臨床遇到痰濕壅盛證中心性肥胖高血壓患者時，應注意觀察其MAU情況，以防治早期腎臟損害；同時，在治療中心性肥胖高血壓伴MAU時可適當佐以健脾化痰、平肝潛陽中藥。

本研究采用尿MA/Cr作為MAU的標準。以往檢測MAU常采用24 h尿液，該法不夠便利，且易因采集方法不當而產(chǎn)生誤差。多項研究證實，點尿MA/Cr與24 h的MAU有相似的臨床價值[15]，被國際腎臟病協(xié)會推薦為MAU的診斷方法。臨床中應進一步推廣點尿MA/Cr檢測方法，以早日發(fā)現(xiàn)中心性肥胖高血壓患者的早期腎損害，改善患者預后。

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（收稿日期：2015-12-30）

（修回日期：2016-01-18；編輯：陳靜）