公立醫(yī)院改革背景下的院內(nèi)績效管理實(shí)踐

邵晗征

摘 要：在公立醫(yī)院改革背景下，福州某三甲醫(yī)院開展了一系列院內(nèi)績效管理改革。圍繞崗位工作量、公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)，根據(jù)PDCA管理循環(huán)法則，構(gòu)建“績效計(jì)劃—績效輔導(dǎo)—績效考核—績效反饋”的動(dòng)態(tài)績效管理體系，醫(yī)院績效管理取得了階段性成效。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；績效管理；PDCA循環(huán)

中圖分類號(hào)：C93 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2016）13-0100-03

20世紀(jì)90年代，國家鼓勵(lì)醫(yī)院搞創(chuàng)收以維持醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營。這種把醫(yī)院推向市場(chǎng)化的做法，使公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向以追求經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向的管理模式。在這種背景下，公立醫(yī)院績效考核大多以收支結(jié)余為基礎(chǔ)，財(cái)務(wù)指標(biāo)為重點(diǎn)，輔以少量的醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)。2009年，以公益性為目標(biāo)的新一輪醫(yī)改拉開序幕。2015年12月國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)人發(fā)[2015]94號(hào)），文件的核心是通過建立公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)機(jī)制引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性、服務(wù)性，既調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，又提高服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，為老百姓提供高校安全便捷價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。福州某醫(yī)院自2015年12月以來，圍繞國家公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)機(jī)制實(shí)施了一系列的績效管理改革。本文通過對(duì)改革的進(jìn)程與實(shí)效進(jìn)行分析，總結(jié)新一輪公立醫(yī)院改革背景下如何推進(jìn)公立醫(yī)院績效管理。

一、改革前該院的績效管理制度及存在的問題

這所醫(yī)院是一所集醫(yī)、教、研于一體的三甲專科醫(yī)院，實(shí)際開放床位556張，2015年門急診量46.8萬人次，出院病人1.19萬人次?，F(xiàn)有在職職工人數(shù)629人，擁有14個(gè)臨床科室，20個(gè)醫(yī)技科室，8個(gè)醫(yī)輔科室，15個(gè)行政管理科室，1個(gè)制劑室，1個(gè)實(shí)驗(yàn)室。該院改革前的績效考核制度主要存在兩個(gè)問題：一是績效考核偏重財(cái)務(wù)指標(biāo)。臨床醫(yī)技科室績效考核，是以非藥的醫(yī)療工作量為基礎(chǔ)，扣除部分的可控成本，輔以藥占比、次均費(fèi)用、住院天數(shù)等財(cái)務(wù)考核指標(biāo)；行政管理科室的考核，僅在年末填寫機(jī)關(guān)事業(yè)單位年度人事考核表，在部門內(nèi)述職。這種以財(cái)務(wù)指標(biāo)為主的考核體系大大刺激了科主任和科室員工的積極性，全院上下共同努力創(chuàng)造非藥收入，使醫(yī)院的非藥收入保持了良好的增長勢(shì)頭，醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況不斷改善。但卻產(chǎn)生了一些負(fù)面的影響，主要表現(xiàn)在：一是一些科室為了追求經(jīng)濟(jì)利益，過度醫(yī)療，不僅增加了患者的負(fù)擔(dān)，醫(yī)保費(fèi)用也大幅增長。二是績效管理未進(jìn)行深入的績效輔導(dǎo)與反饋。每個(gè)月根據(jù)考核結(jié)果發(fā)完獎(jiǎng)金，績效管理工作就結(jié)束了，職工感覺績效管理就是為了發(fā)獎(jiǎng)金，忽視了績效管理的目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

二、結(jié)合公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)改革現(xiàn)有績效管理制度

針對(duì)原有績效管理體系存在的問題，2015年12月，該院開始實(shí)施一系列績效改革。由績效管理委員會(huì)牽頭，績效考核科負(fù)責(zé)具體工作，重新建立以工作量為基礎(chǔ)，兼顧社會(huì)效益、服務(wù)質(zhì)量、管理效率、可持續(xù)發(fā)展的績效考核制度，逐級(jí)落實(shí)公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)，做到多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，降本增效，向技術(shù)難度大、高風(fēng)險(xiǎn)、高責(zé)任的崗位傾斜，合理拉開收入差距。另外，根據(jù)PDCA管理循環(huán)法則（P計(jì)劃PLAN，D實(shí)施DO，C檢查CHECK，A處理ACTION）構(gòu)建“績效計(jì)劃（P）—績效輔導(dǎo)（D）—績效考核（C）—績效反饋（A）”的動(dòng)態(tài)績效管理體系（見下頁圖），保證了績效管理改革地有效實(shí)施。

（一）制定以工作量為基礎(chǔ)，兼顧公立醫(yī)院績效指標(biāo)的績效計(jì)劃（P）

首先，核定醫(yī)療工作量和崗位工作量。我們通過召集專家，對(duì)每個(gè)醫(yī)療行為及崗位進(jìn)行價(jià)值評(píng)估，醫(yī)療工作量的評(píng)估主要參照RBRVS的方法（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值），考慮風(fēng)險(xiǎn)性、技術(shù)性、耗時(shí)長短；崗位價(jià)值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)崗位的責(zé)任、知識(shí)技能、工作性質(zhì)、工作環(huán)境、資格要求等因素確定崗位的價(jià)值系數(shù)。

其次，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，將國家對(duì)公立醫(yī)院考核要求轉(zhuǎn)化為醫(yī)院內(nèi)部管理導(dǎo)向，層層落實(shí)指標(biāo)[1]。第一步，選擇考核指標(biāo)。在《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》中提供的公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，17個(gè)二級(jí)指標(biāo)，52個(gè)三級(jí)指標(biāo)，從實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益、提高服務(wù)質(zhì)量、提高綜合管理水平及實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)出發(fā)，該院選擇了48個(gè)指標(biāo)作為醫(yī)院的績效考核指標(biāo)。這48個(gè)指標(biāo)也是不同職能科室季度和年度考核指標(biāo)。同時(shí)，根據(jù)重大影響、相對(duì)可控以及有較大改善潛力的原則選擇部分關(guān)鍵指標(biāo)作為臨床醫(yī)技科室的考核指標(biāo)[2]。臨床科室的月度考核指標(biāo)有：9個(gè)社會(huì)效益指標(biāo)（患者滿意度、藥占比、衛(wèi)生材料比、檢查檢驗(yàn)比、每門診人次醫(yī)藥費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、醫(yī)保目錄外藥占比、住院重癥病人比例、基本藥物占比），1個(gè)服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（院內(nèi)感染發(fā)生率），4個(gè)管理效率指標(biāo)（平均住院天數(shù)、病床使用率、百元醫(yī)療收入成本、百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料）。醫(yī)技科室的月度考核指標(biāo)有：3個(gè)管理效率指標(biāo)（百元醫(yī)療收入成本、百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)平均服務(wù)量）。另外，將可持續(xù)發(fā)展指標(biāo)（科研教學(xué)、學(xué)科發(fā)展）作為臨床醫(yī)技科室年度考核指標(biāo)。第二步，設(shè)定指標(biāo)權(quán)重。根據(jù)主管部門設(shè)定的指標(biāo)權(quán)重，以及2015年該院指標(biāo)完成情況，對(duì)院內(nèi)指標(biāo)重新設(shè)置權(quán)重。對(duì)于未達(dá)標(biāo)或者經(jīng)分析較難完成的指標(biāo)適當(dāng)增加權(quán)重。第三步，下達(dá)職能科室考核指標(biāo)。根據(jù)各職能部門的職責(zé)范圍，將指標(biāo)進(jìn)行分解后下達(dá)給職能科室。每個(gè)指標(biāo)，指定1名分管院長承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。有的指標(biāo)由1個(gè)職能科室負(fù)責(zé)，比如“全成本核算”指標(biāo)，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)；有的指標(biāo)是多科室合作，比如“床護(hù)比”，由人事科和護(hù)理部共同負(fù)責(zé)；有的指標(biāo)是拆分后由各科室分別負(fù)責(zé)，如“管理費(fèi)用率”，拆成“管理費(fèi)用—人員經(jīng)費(fèi)率”由人事科負(fù)責(zé)，“管理費(fèi)用—其他費(fèi)用—房屋維修費(fèi)率”由總務(wù)科負(fù)責(zé)，“管理費(fèi)用—其他費(fèi)用—設(shè)備維修費(fèi)率”由設(shè)備科負(fù)責(zé)等。第四步，下達(dá)學(xué)科考核指標(biāo)。由職能科室與學(xué)科帶頭人共同商討，下達(dá)學(xué)科的考核計(jì)劃。第五步，在職能部門的協(xié)助下，學(xué)科帶頭人將考核指標(biāo)下達(dá)給臨床醫(yī)技科室。第六步，臨床醫(yī)技科室將考核指標(biāo)最終落實(shí)到各崗位，讓每個(gè)員工都知道自己承擔(dān)的責(zé)任及努力工作的方向。

（二）開展多種形式的績效輔導(dǎo)（D）

績效輔導(dǎo)，貫穿整個(gè)績效管理循環(huán)，通過各種輔導(dǎo)方式，實(shí)施有效監(jiān)控，促進(jìn)科室和個(gè)人順利完成績效目標(biāo)[3]?？冃лo導(dǎo)的方式主要有召開會(huì)議、個(gè)別指導(dǎo)、專題培訓(xùn)等。如，召開全院中層會(huì)議，由院長宣講此次績效改革的意義和目標(biāo)；針對(duì)不同考核對(duì)象召開專題培訓(xùn)，對(duì)整個(gè)績效計(jì)劃進(jìn)行細(xì)致講解，輔導(dǎo)大家如何實(shí)現(xiàn)工作量考核與指標(biāo)考核；應(yīng)個(gè)別科室要求根據(jù)科室特點(diǎn)展開個(gè)別指導(dǎo)。由于績效改革前，各職能科室沒有績效指標(biāo)考核，績效人人平等，因此績效輔導(dǎo)過程中要注重改變職能科室觀念，充分調(diào)動(dòng)職能科室參與績效考核的積極性，有效化解醫(yī)院績效指標(biāo)的壓力。

（三）進(jìn)行月度、季度、年度的績效考核（C）

各職能部門根據(jù)各自負(fù)責(zé)的指標(biāo)特征，分別按月度、季度、年度對(duì)學(xué)科帶頭人、臨床醫(yī)技科室開展指標(biāo)考核，績效考核科則開展工作量考核，考核結(jié)果匯總至績效考核科形成全面的考核數(shù)據(jù)。

（四）建立多種形式的績效反饋機(jī)制（A）

考核完成后，要及時(shí)進(jìn)行績效反饋，總結(jié)本輪績效循環(huán)的工作、鋪墊下一個(gè)循環(huán)[3]。反饋的形式主要有面談、獎(jiǎng)懲、改進(jìn)、調(diào)整。面談，從幫助被考核人的立場(chǎng)出發(fā)，與被考核人就考核結(jié)果進(jìn)行溝通，分析差距，聽取他們的困難及建議；獎(jiǎng)懲，包括薪酬和晉升，薪酬體現(xiàn)在月度和年度的獎(jiǎng)勵(lì)性績效上，具體做法（見下表）；晉升，將績效考核的結(jié)果作為個(gè)人晉升和獲得職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)的考核條件；調(diào)整，根據(jù)指標(biāo)運(yùn)行情況，適當(dāng)調(diào)整績效目標(biāo)與指標(biāo)，使之與醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)匹配。

三、醫(yī)院績效管理取得階段性成效

通過績效管理體系的改革，醫(yī)院的績效管理在以下方面取得了成效：其一，實(shí)現(xiàn)績效管理由財(cái)務(wù)指標(biāo)為核心的傳統(tǒng)模式向以工作量為基礎(chǔ)、兼顧社會(huì)效益、服務(wù)質(zhì)量、管理效率、可持續(xù)發(fā)展的科學(xué)管理方式轉(zhuǎn)變。各部門不再只重視經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，更注重提高服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)藥費(fèi)用、節(jié)約成本、關(guān)注可持續(xù)發(fā)展。比如，該院藥學(xué)部，原先的績效考核就是工作量獎(jiǎng)勵(lì)加節(jié)約成本獎(jiǎng)勵(lì)。藥品銷量越大，藥學(xué)部的績效越高?？冃Ц母锖?，將基本藥物占比、抗菌藥物使用強(qiáng)度作為藥學(xué)部的考核指標(biāo)。這樣，即使在藥品銷售減少的情況下，由于藥學(xué)部加大臨床藥學(xué)工作，控制好以上兩個(gè)指標(biāo)值，也拿到了很好的獎(jiǎng)勵(lì)性績效。藥學(xué)部積極指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥，臨床醫(yī)生又有藥占比、基本藥物占比、醫(yī)保目錄內(nèi)藥占比等考核指標(biāo)，雙管齊下，共同促進(jìn)醫(yī)生合理用藥，達(dá)到控制醫(yī)藥費(fèi)用的效果，運(yùn)行5個(gè)月全院藥占比已下降3個(gè)百分點(diǎn)，且仍在保持下降的趨勢(shì)。其二，調(diào)動(dòng)了職能科室的工作積極性。原先職能科室只要按規(guī)定出勤，大家的獎(jiǎng)勵(lì)性績效就相同，而現(xiàn)在職能科室的獎(jiǎng)勵(lì)性績效與指標(biāo)考核掛鉤，職能科室積極主動(dòng)去落實(shí)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。比如，以前工會(huì)的主要工作就是逢年過節(jié)給會(huì)員發(fā)福利，將員工滿意度指標(biāo)后下達(dá)給工會(huì)后，工會(huì)積極做好基礎(chǔ)員工的溝通工作，了解職工的需求，傳達(dá)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，構(gòu)建和諧的員工關(guān)系。其三，通過反復(fù)的績效輔導(dǎo)與反饋，及時(shí)讓每個(gè)職工都明確自己的努力方向，及時(shí)調(diào)控科室及員工不偏離醫(yī)院的績效目標(biāo)，增強(qiáng)了績效管理的效果。

四、結(jié)語

全面的、精確的績效管理為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)起到有力的推進(jìn)作用，但也為績效管理增加了不少工作量，今后醫(yī)院將進(jìn)一步完善醫(yī)院資源計(jì)劃系統(tǒng)（Hospital Resource Planning，HRP），通過提高信息化水平，提升績效管理的工作效率和工作效果；四個(gè)維度的績效指標(biāo)之間是一種微妙而復(fù)雜的平衡關(guān)系，在下達(dá)指標(biāo)之前，績效考核科應(yīng)充分做好前期的摸底與測(cè)算工作，科學(xué)設(shè)定院內(nèi)績效指標(biāo)的權(quán)重，并在運(yùn)行過程中結(jié)合實(shí)際情況及時(shí)做出調(diào)整；該院是福建省第一批DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）試點(diǎn)醫(yī)院，今后可試行把DRGs評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用到工作量評(píng)價(jià)及績效指標(biāo)評(píng)價(jià)中，提高績效管理的科學(xué)性。目前改革才實(shí)施5個(gè)月，醫(yī)院多數(shù)績效指標(biāo)已開始朝預(yù)期方向轉(zhuǎn)變，醫(yī)院仍將密切關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)值的變化，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)進(jìn)行必要調(diào)控。

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Abstract：In the context of public hospital reform， a series of hospital performance management reform was carried out in a tertiary general hospital in Fujian.Dynamic performance management system of achievements plan，achievements guidance，achievements examinat was built， which around amounts of work，public hospital performance evaluation index and basis of the PDCA management cycle rule.Hospital performance management has made initial achievements.

Key words：public hospital；performance management；PDCA cycle

[責(zé)任編輯 吳明宇]