鼻腔內窺鏡輔助下鼻淚管支架植入治療鼻淚管阻塞

紀風濤,李永蓉,寧　進,孫文娟

作者單位：(230000)中國安徽省合肥市第二人民醫(yī)院眼科

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·臨床報告·

鼻腔內窺鏡輔助下鼻淚管支架植入治療鼻淚管阻塞

紀風濤,李永蓉,寧進,孫文娟

作者單位：(230000)中國安徽省合肥市第二人民醫(yī)院眼科

Citation:Ji FT, Li YR, Ning J,etal. Nasolacrimal duct stent for nasolacrimal duct obstruction with nasal endoscope.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):984-986

摘要

目的:觀察鼻腔內窺鏡輔助下鼻淚管支架植入治療鼻淚管阻塞的療效。

方法:對36例40眼鼻淚管阻塞患者在鼻腔內窺鏡輔助下行鼻淚管支架植入術，術后采用Munk評分評價淚溢程度，判斷療效，鼻淚管支架長期應用的成功率利用Kaplan-Meier分析進行生存評估，對不同類型的鼻淚管阻塞，利用log-rank檢驗比較其生存曲線。

結果：一次手術成功率為97%，術后平均隨訪19mo，取得完整隨訪資料30例34眼，總體有效率71%，Kaplan-Meier生存曲線分析顯示鼻淚管支架植入術后，術后總體平均通暢時間估計值為22.69±2.30mo，95%可信區(qū)間為18.18～27.19，生存曲線比較顯示單純鼻淚管阻塞術后再通率明顯高于鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎的再通率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

結論：鼻腔內窺鏡輔助下鼻淚管支架植入治療鼻淚管阻塞安全、有效，單純鼻淚管阻塞手術效果優(yōu)于鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎。

關鍵詞：鼻淚管支架；鼻淚管阻塞；鼻腔內窺鏡；治療

引用：紀風濤,李永蓉,寧進,等.鼻腔內窺鏡輔助下鼻淚管支架植入治療鼻淚管阻塞.國際眼科雜志2016;16(5):984-986

0引言

淚道阻塞是臨床上比較常見的疾病，多發(fā)生于中老年女性，發(fā)病原因多數(shù)是特發(fā)性，其次與慢性淚囊炎有關。阻塞部位可以發(fā)生在淚小管、淚囊和鼻淚管，其中以鼻淚管阻塞最為常見，鼻腔淚囊吻合術(dacryocystorhinostomy, DCR)是治療該病的經(jīng)典手術方式，然而該術式存在面部切口，影響美觀，另外改變了淚道生理結構，無可逆性等[1]。鼻淚管支架植入術是治療鼻淚管阻塞的有效方法[2-3]，該治療方法無皮膚切口，不會破壞鼻淚管的生理結構；但有時候會出現(xiàn)植入困難，主要是鼻腔引導絲勾出困難，尤其是合并鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大的患者，盲目勾取往往損傷鼻黏膜，造成鼻腔大出血[4]；因此我們在鼻腔內窺鏡輔助下對36例鼻淚管阻塞患者植入鼻淚管支架，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象選擇2012-06/2015-01在我院住院治療，診斷為鼻淚管阻塞，行鼻腔內窺鏡輔助下鼻淚管支架植入術的患者36例40眼。其中男4例，女32例，平均年齡53(32～85)歲。23例26眼為單純流淚，無明顯原因，13例14眼伴有慢性淚囊炎，其中4例合并其他癥狀如：膿性分泌物、鼻塞、流鼻涕等；4例為雙側鼻淚管阻塞，32例為單側阻塞。術前均由眼科醫(yī)師和耳鼻喉科醫(yī)師進行評估，包括詳細的眼科檢查，淚道沖洗、探通判斷阻塞位置，額鏡檢查鼻腔情況，其中20例患者額鏡檢查存在不同程度的鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大，行鼻竇CT掃描檢查排除鼻部病變導致的鼻淚道開口阻塞。全身體格檢查排除嚴重的心腦血管疾病、高血壓病、抽血化驗檢查排除血液病及其他影響手術的疾病。所有患者術前均進行風險評估并簽署手術知情同意書。材料：鼻淚管支架：湖南華福醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn)，該支架利用較好生物相容性醫(yī)用硅膠制成，有超強彈性，其倒置的三角形在淚囊內支撐起淚囊，開放引流管上口并固定引流管；淚道擴張器外套、導絲鉤、引導絲、人工鼻淚管裝載器及鼻淚道擴張器芯桿。入選標準：患者具有流淚癥狀(Munk評分為Ⅲ～Ⅳ級)淚道沖洗，探通檢查為鼻淚管阻塞者。排除標準：年齡<18歲，急性淚囊炎、上下淚小管阻塞、疑有淚囊腫瘤及膿腫患者以及合并全身系統(tǒng)性疾病不能耐受手術者。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者術前30min用含10g/L丁卡因+呋麻滴鼻液棉片作患側鼻腔表面麻醉并收縮下鼻甲，結膜囊點4g/L丙美卡因表面麻醉，20g/L利多卡因于術眼篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉成功后，擴張上淚小點，以22G空心淚道探針經(jīng)上淚小點、淚小管、淚總管至淚囊，緩慢探通鼻淚管進入下鼻道，生理鹽水沖洗確認無假道；取出下鼻道內棉片將引導絲插入，使用引導絲的細端往空心淚道探針穿入直至下鼻道位置，內窺鏡直視下確認引導絲從鼻淚管開口處引出，用導鉤勾出導引絲，退出空心淚道探針；將插有芯桿的鼻淚道擴張器沿引導絲從下鼻道逆行擴張鼻淚管，直到擴張器前段通過鼻淚管阻塞部位到達淚囊處，退出擴張器芯桿；將人工鼻淚管裝入鼻淚管裝載器內，沿引導絲送到鼻淚管擴張器外套底部，用推送器沿鼻淚管擴張器外套內逆行將人工鼻淚管送入淚囊，退出鼻淚管擴張器外套及推送器并抽出引導絲；慶大霉素及生理鹽水徹底沖洗淚道，直至完全通暢。

1.2.2術后處理術后抗生素激素眼水(5g/L妥布霉素地塞米松眼水)點眼，每日4次，減輕炎癥反應，連用7d；呋麻滴鼻液滴鼻，每日4次，收縮鼻黏膜；每日沖洗淚道，連續(xù)3d，以后每周復診并沖洗，持續(xù)1mo；每月復診沖洗，持續(xù)3mo；以后每3mo復診一次。每次復診均由眼科醫(yī)生進行裂隙燈檢查，并用生理鹽水從上下淚小點沖洗淚道；以詢問患者咽喉部是否有水以及觀察患者喉部有無吞咽動作，確定淚道是否通暢。

判定標準：采用Munk等[5]的方法評價淚溢程度：0級為無淚溢；1級為偶然淚溢，每天拭淚2次；2級每天拭淚3～4次；3級每天拭淚5～10次；4級每天拭淚10次，但無持續(xù)性淚溢；5級為持續(xù)性淚溢。療效判斷標準：淚溢程度0～2級為顯效；3～4級為有效；5級為無效。

統(tǒng)計學分析：采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0。淚道支架長期應用的成功率利用Kaplan-Meier分析進行生存評估，對不同類型的鼻淚管阻塞，利用log-rank檢驗比較其生存曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1手術療效除了1例因既往手術探通時形成假道，本次無法探通導致手術失敗，而改行淚囊鼻腔吻合術，其余所有病例均成功植入鼻淚管支架，手術成功率為97%，術后平均隨訪19(1～35)mo，入組36例40眼，失訪6例6眼，取得完整隨訪資料30例34眼,隨訪期內,顯效22眼，有效2眼，無效10眼，總體有效率71%。無效10眼中，均為多次沖洗無法再次通暢者，其中鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎6眼，平均再阻塞時間為4.16(1～8)mo；單純鼻淚管阻塞4眼，平均再阻塞時間為5.25(3～8)mo。

圖1取得完整隨訪資料的30例患者術后總體再通曲線。

圖2取得完整隨訪資料的30例患者不同原因所致淚道阻塞術后再通曲線。

2.2手術并發(fā)癥術中淚道探通時，部分患者有疼痛感，術后所有患者鼻腔無出血，部分患者有鼻塞感，給予麻黃素滴鼻液后好轉；隨訪期間，所有患者均未發(fā)現(xiàn)鼻淚管脫出。在阻塞的10例中，1例在首次手術后23mo行淚囊鼻腔吻合，術中發(fā)現(xiàn)淚道支架頭端已與周圍組織粘連，脆性增加，無法完整取出；其他9例患者隨訪期內拒絕進行二次手術。

2.3 Kaplan-Meier分析生存曲線分析顯示鼻淚管支架植入術后，總體再通率71%，平均總體術后通暢時間估計值為22.69±2.30mo，95%可信區(qū)間為18.18～27.19(圖1)；單純鼻淚管阻塞術后通暢時間估計值為26.10±2.34mo，95%可信區(qū)間為21.51～30.68，鼻淚管阻塞合并淚囊炎術后通暢時間估計值為11.46±3.18mo，95%可信區(qū)間為5.22～17.70(圖2)，生存曲線比較顯示單純鼻淚管阻塞行鼻腔內窺鏡輔助下鼻淚管支架植入術后再通率明顯高于鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎的術后再通率，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.033，P=0.014)。

3討論

隨著鼻腔內窺鏡應用的廣泛開展，越來越多的眼鼻相關疾病借助鼻腔內窺鏡進行相應治療。鼻淚管阻塞是臨床上引起流淚的主要原因，近年來人們也探索了很多治療方法，均取得了一定效果[1-3]，包括內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(dacryocystorhinostomy, DCR)、鼻淚管支架植入等，前者在內窺鏡直視下操作，視野清晰，避免了盲目操作所帶來的并發(fā)癥，但改變了淚道生理結構且無可逆性，對于初次手術失敗的病例，難以再行二次手術。后者不會破壞淚道的生理結構，操作簡單，不留瘢痕且具有可逆性，但有時候會出現(xiàn)植入困難，主要是鼻腔引導絲勾出困難，尤其是合并鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大的患者，盲目勾取往往損傷鼻黏膜，造成鼻腔大出血[4]；因此本研究我們結合兩種術式的優(yōu)點，借助鼻腔內窺鏡直視下尋找引導絲，減少了鼻腔損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

研究中我們采用的鼻淚管支架由蘑菇頭和引流管組成，材料為硅膠，在既往研究中顯示了良好的生物相容性[2-4]，本組植入術后也并沒有發(fā)現(xiàn)鼻淚管支架由于排斥導致脫出的發(fā)生。但有1例在首次手術失敗后23mo行鼻腔淚囊吻合術，術中發(fā)現(xiàn)淚道支架頭端已與周圍組織粘連，脆性增加，無法完整取出，分析其原因考慮可能是與長期慢性炎癥刺激引起周圍組織增生、硅膠材料變性有關。本研究一次手術成功率97%，與肖滿意等[2]研究結果相似，手術中1例植入失敗，系因既往手術探通時形成假道，再次探通難以找到鼻淚管。

鼻淚管阻塞的原因大部分是特發(fā)性的，其次與慢性淚囊炎有關[6]，研究中發(fā)現(xiàn)單純鼻淚管阻塞手術效果優(yōu)于合并慢性淚囊炎者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與國外學者研究結果一致[6-7]。首先，這種差異可能與鼻淚管黏膜容易受炎癥損傷有關，相比淚小管、淚總管黏膜的無角化復層鱗狀上皮，鼻淚管黏膜為無角化復層柱狀上皮[8]，其更容易受到慢性淚囊炎刺激，引起不可逆的黏膜上皮及上皮下的損傷、纖維化，從而導致鼻淚管黏膜重建障礙[7,9]；其次，慢性淚囊炎癥分泌物較多阻塞支架管口，同時手術刺激也會導致炎癥加重，分泌物產(chǎn)生增加；再次，支架頭端位于淚囊位置也是手術成功的關鍵，支架頭端位置過高，淚囊炎癥產(chǎn)生的分泌物不能及時通過支架引流，減緩炎癥消退，最終導致手術失敗，因此術中支架放置位置，術后早期的充分抗炎，及時沖洗清除分泌物可能增加手術的成功率。本研究還發(fā)現(xiàn)術后再阻塞時間為1～8mo，鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎，平均再阻塞時間為4.16mo；單純淚道阻塞4眼，平均再阻塞時間為5.25mo，兩者并沒有明顯統(tǒng)計學差異，表明在術后6mo是能否再通的關鍵，而術后炎癥反應的控制，可能有助于手術的成功。

綜上所述，鼻腔內窺鏡輔助下鼻淚管支架植入治療鼻淚管阻塞安全、有效，能夠減少鼻腔并發(fā)癥的發(fā)生，單純鼻淚管阻塞手術效果優(yōu)于合并慢性淚囊炎的鼻淚管阻塞。

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Nasolacrimal duct stent for nasolacrimal duct obstruction with nasal endoscope

Feng-Tao Ji, Yong-Rong Li, Jin Ning, Wen-Juan Sun

Department of Ophthalmology, Hefei No.2 People’s Hospital, Hefei 230000, Anhui Province, China

Correspondence to:Yong-Rong Li. Department of Ophthalmology, Hefei No.2 People’s Hospital, Hefei 230000, Anhui Province, China.Tiger9611@126.com

Received：2016-01-12Accepted：2016-04-06

Abstract

?AIM:To observe the curative effect of nasolacrimal duct obstruction treated by nasolacrimal duct stent assisted with nasal endoscope.

?METHODS:Thirty-six cases(40 eyes) with nasolacrimal duct obstruction were placed in nasolacrimal stent assisted with nasal endoscope. Munk J was used to evaluate the degree of epiphora. The percentage of stent patency during long-term follow up was estimated by means of Kaplan-Meier analysis. Survival curves of the different etiology of obstruction were compared using log-rank test.

?RESULTS:The overall technical success rate of stent placement was 97%. During a mean 19mo follow up, 30 cases(34 eyes) were gotten completed case records. The total effective rate was 71%. Kaplan - Meier survival curves showed that the average overall patency time was estimated for 22.69±2.30mo, 95%CI:18.18-27.19mo. Treatment with lacrimal duct stent was more successful for nasolacrimal duct obstruction without dacryocystitis than for that with dacryocystitis(P<0.05).

?CONCLUSION:Nasolacrimal duct stent implantation assisted with nasal endoscope is a safe and effective method for nasolacrimal duct obstruction. The patency of idiopathic obstruction after treatment is better than that of nasolacrimal duct obstruction with chronic dacryocystitis.

KEYWORDS:?nasolacrimal duct stent;nasolacrimal duct obstruction;nasal endoscope;treatment

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.52

收稿日期：2016-01-12 修回日期： 2016-04-06

通訊作者：李永蓉，畢業(yè)于蚌埠醫(yī)學院，副主任醫(yī)師，研究方向：白內障、淚道疾病. Tiger9611@126.com

作者簡介：紀風濤，畢業(yè)于溫州醫(yī)學院，眼科學碩士，主治醫(yī)師，研究方向：眼表疾病、淚道疾病。