斜視矯正手術(shù)治療內(nèi)隱斜引起的肌性視力疲勞療效分析

曾　濤，代　艷，陳小虎

作者單位：(621000)中國(guó)四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科

?

·臨床報(bào)告·

斜視矯正手術(shù)治療內(nèi)隱斜引起的肌性視力疲勞療效分析

曾濤，代艷，陳小虎

作者單位：(621000)中國(guó)四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科

Citation:Zeng T, Dai Y, Chen XH.Effects of operative treatment for muscular asthenopia caused by esophoria.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):999-1000

摘要

目的：觀察手術(shù)矯正對(duì)內(nèi)隱斜引起的肌性視力疲勞的治療效果。

方法：對(duì)21例42眼內(nèi)隱斜視引起肌性視力疲勞的患者進(jìn)行屈光、隱斜、 融合功能檢查后進(jìn)行手術(shù)矯正內(nèi)隱斜。

結(jié)果：術(shù)后1wk，患者的臨床癥狀得到明顯改善，如頭痛、復(fù)視、眼脹等癥狀消失。術(shù)后1a隨訪仍未見(jiàn)臨床癥狀復(fù)發(fā)。檢查患者術(shù)前、術(shù)后1wk、術(shù)后1a的遠(yuǎn)距內(nèi)隱斜量分別為20.3△±6.3△、-3.1△±1.4△、0.7△±1.6△，近距內(nèi)隱斜量分別為10.5△±3.1△、-1.3△±0.6△、1.5△±0.8△；術(shù)前與術(shù)后相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。患者術(shù)前、術(shù)后1wk與術(shù)后1a的遠(yuǎn)、近距負(fù)向融合力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

結(jié)論：斜視矯正手術(shù)能明顯緩解內(nèi)隱斜引起的肌性視力疲勞癥狀，不影響患者的融合力。

關(guān)鍵詞：手術(shù)；內(nèi)隱斜；負(fù)向融合力；肌性視力疲勞

引用：曾濤，代艷，陳小虎.斜視矯正手術(shù)治療內(nèi)隱斜引起的肌性視力疲勞療效分析.國(guó)際眼科雜志2016;16(5):999-1000

0引言

視疲勞的種類(lèi)繁多，包括眼性視疲勞、職業(yè)性視疲勞、環(huán)境性視疲勞、全身性視疲勞等[1]。隨著現(xiàn)代文明的進(jìn)程，人們近距離用眼日益頻繁，眼性視疲勞愈來(lái)愈常見(jiàn)。其中肌性視疲勞占了較大的比例，多見(jiàn)于隱斜視。臨床癥狀表現(xiàn)為閱讀不能持久、視物不清、復(fù)視、眼脹、頭痛等。影響患者工作、生活，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。我們前期進(jìn)行了外隱斜引起肌性視疲勞的保守及手術(shù)治療，取得了較滿意的效果[2-3]。臨床工作中其實(shí)內(nèi)隱斜視并不少見(jiàn)，而其引起的臨床癥狀更難以忍受，并且保守治療效果較差。為此，我們嘗試了內(nèi)隱斜視的手術(shù)治療來(lái)緩解內(nèi)隱斜引起的肌性視疲勞的癥狀，達(dá)到了預(yù)期的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象2009-05/2014-12在我院就診的內(nèi)隱斜引起肌性視力疲勞癥狀的患者21例42眼，其中男9例18眼，女12例24眼，年齡15～45(中位數(shù)24.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有臨床癥狀，如視物不清、復(fù)視、頭痛等；(2)遠(yuǎn)距或近距內(nèi)隱斜量≥12△；(3)負(fù)向融合力小于內(nèi)隱斜量的2倍。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光不正引起的視疲勞者；(2)調(diào)節(jié)因素引起的視疲勞者；(3)眼內(nèi)有器質(zhì)性疾病者；(4)眼外肌有麻痹者。

1.2方法

1.2.1屈光檢查所有患者散瞳后進(jìn)行屈光檢查，其中正視眼3例6眼，單純性近視6例12眼，復(fù)性近視散光10例20眼，單純性遠(yuǎn)視1例2眼，復(fù)性遠(yuǎn)視散光1例2眼，無(wú)屈光參差者，矯正后視力均達(dá)到1.0或以上。

1.2.2內(nèi)隱斜量和負(fù)向融合功能檢查在綜合驗(yàn)光儀上給予屈光矯正后采用Von Graefe法測(cè)量患者遠(yuǎn)注視正前方5m和近注視正前方33cm的內(nèi)隱斜量，測(cè)量過(guò)程中不斷進(jìn)行遮蓋與去遮蓋以完全打破融合[3]，其中看遠(yuǎn)內(nèi)隱斜量為11△～25△，平均20.3△±6.3△。看近隱斜量為7△～15△，平均10.5△±3.1△。同時(shí)在綜合驗(yàn)光儀上應(yīng)用平滑聚散檢測(cè)法測(cè)量負(fù)向融合力，其中遠(yuǎn)距負(fù)向融合力14△～20△，平均17.2△± 4.3△。近距負(fù)向融合力19△～27△，平均22.6△± 4.7△。

1.2.3手術(shù)方法遠(yuǎn)距內(nèi)隱斜視量大于近距內(nèi)隱斜視量的患者行外直肌縮短術(shù)，近距內(nèi)隱斜視量大于遠(yuǎn)距內(nèi)隱斜視量的患者行內(nèi)直肌的后退術(shù)。術(shù)中應(yīng)用三棱鏡+遮蓋測(cè)量斜視度數(shù)，遮蓋方法為交替遮蓋，目的是為了完全打破雙眼融像，以便測(cè)量隱斜度數(shù)更加準(zhǔn)確。調(diào)整手術(shù)量，將眼位調(diào)至正位或隱斜量處于<-5△。其中17例行了單眼外直肌縮短術(shù)，4例行了單眼內(nèi)直肌后退術(shù)。

1.2.4觀察指標(biāo)隨訪術(shù)后1wk、術(shù)后1a患者的臨床癥狀、隱斜量、負(fù)向融合力。

2結(jié)果

術(shù)后1wk，患者的臨床癥狀得到改善。如視物不清、復(fù)視、頭痛等癥狀消失，閱讀持續(xù)時(shí)間較術(shù)前明顯延長(zhǎng)。術(shù)后1a隨訪仍未有癥狀復(fù)發(fā)?；颊咝g(shù)前、術(shù)后1wk、術(shù)后1a的隱斜量情況見(jiàn)表1。術(shù)后1wk、術(shù)后1a的內(nèi)隱斜量與術(shù)前存在時(shí)間差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。其中術(shù)后1wk，1a的遠(yuǎn)距內(nèi)隱斜量較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=8.2865，P=0.000；q=7.8452，P=0.000)；術(shù)后1wk，1a的近距內(nèi)隱斜量亦較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=6.9816，P=0.000；q=6.7945，P=0.000)。術(shù)后患者術(shù)前術(shù)后的負(fù)向融合力測(cè)量情況見(jiàn)表2，術(shù)前術(shù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(遠(yuǎn)距負(fù)向融合力：F=2.078，P=0.135；近距負(fù)向融合力：F=2.644，P=0.08)。

3討論

視疲勞的原因有很多包括屈光調(diào)節(jié)及眼肌等方面的問(wèn)題[1]。而眼外肌不平衡往往是視力疲勞的常見(jiàn)原因，其中外隱斜占相當(dāng)大的比例。我們前期研究[2-3]對(duì)外隱斜視的保守及手術(shù)治療取得了較好的臨床效果。臨床工作中其實(shí)內(nèi)隱斜視也并不少見(jiàn)，而其引起的臨床癥狀更難以忍受。臨床表現(xiàn)不像外隱斜在閱讀0.5h或1h左右即感眶內(nèi)及眶周疼痛，而是在維持雙眼視線平行，看遠(yuǎn)的情況下出現(xiàn)，如看電影、看球賽等，感到全身疲乏，次日即感頭痛。頭痛可出現(xiàn)在任何部位(額部、顳部、頂部、枕部)，與近距用眼無(wú)關(guān)，通常為整個(gè)頭痛，常在觀看快速移動(dòng)的景物時(shí)出現(xiàn)。休息或睡眠使癥狀減輕，有時(shí)次日復(fù)發(fā)。內(nèi)隱斜的另一個(gè)突出的癥狀是定位及深度覺(jué)較差，容易出現(xiàn)復(fù)視[4]。本組病例選擇的研究對(duì)象同樣是具有較大度數(shù)的內(nèi)隱斜視患者，而沒(méi)有選擇較小度數(shù)的內(nèi)隱斜視患者，這是基于小度數(shù)的內(nèi)隱斜視患者如果出現(xiàn)了視疲勞癥狀，提示這類(lèi)患者的融合力較差。治療的關(guān)鍵是如何加強(qiáng)融合儲(chǔ)備，而不是手術(shù)減少他們的內(nèi)隱斜量，手術(shù)應(yīng)該慎重。

內(nèi)隱斜視引起視疲勞癥狀者，主要是由于患者的內(nèi)隱斜量與其負(fù)向融合力的平衡狀態(tài)受到損害造成的。因此治療上可通過(guò)手術(shù)或者三棱鏡矯正減少患者的內(nèi)隱斜量，或者通過(guò)正位視訓(xùn)練、發(fā)散訓(xùn)練等增強(qiáng)負(fù)向融合力，或者兩者兼而用之，以重新建立他們的平衡關(guān)系。但是內(nèi)隱斜視的保守治療效果不同于外隱斜視，因?yàn)榇碳ず图訌?qiáng)張力不足的集合中樞比松弛過(guò)度緊張的集合中樞更容易些[5]。說(shuō)明正向融合力較負(fù)向融合力更容易通過(guò)保守訓(xùn)練得到改善，負(fù)向融合力較難通過(guò)保守訓(xùn)練達(dá)到改善，所以內(nèi)隱斜引起的肌性視力疲勞更適宜于手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的就是減少患者的內(nèi)隱斜量，從而減少對(duì)負(fù)向融合力的需求，達(dá)到消除內(nèi)隱斜導(dǎo)致的肌性視疲勞。盡管臨床上配戴三棱鏡矯正可以短暫減少一定量的內(nèi)隱斜度數(shù)，但不能增加負(fù)向融合力，存在棱鏡適應(yīng)現(xiàn)象，即在戴用一段時(shí)間后，有再增加三棱鏡度的要求。

表1患者術(shù)前術(shù)后的遠(yuǎn)近距隱斜量

±s

表2患者術(shù)前術(shù)后的遠(yuǎn)近距負(fù)向融合力

±s

本組患者中，有17例的遠(yuǎn)距隱斜量大于近距隱斜量，說(shuō)明其外直肌肌力相對(duì)不足，因此我們選擇行外直肌縮短術(shù)，加強(qiáng)外直肌力量。4例的近距隱斜量大于遠(yuǎn)距隱斜量，說(shuō)明其內(nèi)直肌肌力相對(duì)過(guò)強(qiáng)，因此我們選擇行內(nèi)直肌后退術(shù)，減弱內(nèi)直肌力量。我們未像以前的研究[3]選擇肌肉的減弱術(shù)，盡管手術(shù)中直肌的減弱量較直肌縮短量更容易調(diào)控，但前者更針對(duì)病理。術(shù)中我們同樣使用三棱鏡加交替遮蓋來(lái)測(cè)量斜視度，而沒(méi)有采用角膜映光點(diǎn)以及遮蓋去遮蓋等方法，這樣可以完全打破患者的融合功能，排除術(shù)中因患者高度緊張引起的集合性融合，準(zhǔn)確測(cè)量殘余斜視度，易于調(diào)節(jié)殘余斜視量處于我們術(shù)前設(shè)計(jì)的范圍內(nèi)，減少欠矯過(guò)矯的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例術(shù)中盡可能將眼位調(diào)至正位或輕度過(guò)矯，主要是考慮到本組患者較年輕，正向融合力較好，易于通過(guò)保守治療得到改善，而負(fù)向融合力很難通過(guò)保守治療來(lái)改善，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中我們還發(fā)現(xiàn)，通過(guò)一條肌肉完成手術(shù)是可行的，盡管有時(shí)患者的斜視度較大，因?yàn)闇p弱內(nèi)直肌或縮短外直肌的手術(shù)效率是可觀的。術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)以往報(bào)道中的并發(fā)癥[6]。通過(guò)術(shù)后1a的觀察，我們發(fā)現(xiàn)所有患者的癥狀在術(shù)后1wk內(nèi)得到明顯改善。如復(fù)視、頭痛等癥狀消失，閱讀持續(xù)時(shí)間較術(shù)前明顯延長(zhǎng)。術(shù)后均未進(jìn)行雙眼融合功能的訓(xùn)練，術(shù)后1a未見(jiàn)臨床癥狀復(fù)發(fā)者，其隱斜量術(shù)后1mo、術(shù)后1a無(wú)明顯變化，但與術(shù)前相比明顯減輕。負(fù)向融合力術(shù)前術(shù)后相比無(wú)明顯差異，表明患者的負(fù)向融合力并不會(huì)隨著隱斜量的減少而下降。經(jīng)過(guò)術(shù)后1a的觀察，盡管手術(shù)治療內(nèi)隱斜引起的肌性視疲勞取得了滿意的效果，但還需對(duì)內(nèi)隱斜的術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間觀察。尚需對(duì)那些術(shù)后輕度過(guò)矯的患者進(jìn)行較長(zhǎng)期的臨床觀察，根據(jù)其臨床轉(zhuǎn)歸調(diào)整手術(shù)的矯正量。

參考文獻(xiàn)

1吳曉.隱斜視與視疲勞.中華眼科雜志2003；39(12):763-765

2陳小虎,王曉莉,代艷,等.三棱鏡矯正聯(lián)合融合訓(xùn)練治療肌性視力疲勞的效果分析.中國(guó)實(shí)用眼科雜志2007；25(6):654-656

3陳小虎,王曉莉，代艷,等．肌性視力疲勞的手術(shù)治療效果分析．中國(guó)實(shí)用眼科雜志 2012；30(12)：1481-1483

4李鳳鳴.中華眼科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社2005:2723-2724

5麥光煥.現(xiàn)代斜視治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社1999:27-30

6代艷,王曉莉，陳小虎，等．甲狀腺相關(guān)眼病限制性斜視手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析.國(guó)際眼科雜志 2013； 13(7):1512-1513

Effects of operative treatment for muscular asthenopia caused by esophoria

Tao Zeng, Yan Dai, Xiao-Hu Chen

Department of Ophthalmology, Mianyang Central Hospital, Mianyang 621000,Sichuan Province, China

Correspondence to:Xiao-Hu Chen. Department of Ophthalmology, Mianyang Central Hospital, Mianyang 621000, Sichuan Province, China. daiyan197621@163.com

Received：2016-01-17Accepted：2016-04-14

Abstract

?AIM:To observe the effects of operative treatment for muscular asthenopia caused by esophoria.

?METHODS:Twenty-one cases (42 eyes) with muscular asthenopia caused by esophoria were included. After examination of refraction, phoria and fusion function, all cases were given operative treatment to correct esophoria.

?RESULTS:At 1wk after surgery, clinical symptoms were improved evidently in all cases, such as headache, diplopia and eye swelling. After followed up for 1a, no recrudescence was found. Before surgery, at 1wk and 1a after surgery, esophoria in the distance were 20.3△±6.3△,-3.1△±1.4△,0.7△±1.6△respectively and esophoria in the near distance were 10.5△±3.1△,-1.3△±0.6△,1.5△±0.8△respectively. By comparison of esophoria before and after surgery in different stages separately, the differences were statistically(P<0.01). There was no statistically difference between different stages about negative fusional power in the distance and near distance(P>0.05).

?CONCLUSION:Esophoria operation may relieve obviously muscular asthenopia caused by esophoria without changing fusion function.

KEYWORDS:?operation;esophoria;negative fusional power;muscular asthenopia

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.57

收稿日期：2016-01-17 修回日期： 2016-04-14

通訊作者：陳小虎，畢業(yè)于四川大學(xué)華西臨床學(xué)院，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：眼肌.daiyan197621@163.com

作者簡(jiǎn)介：曾濤，畢業(yè)于四川大學(xué)華西臨床學(xué)院，主治醫(yī)師，研究方向：屈光。