椎弓根螺釘單運(yùn)動(dòng)單元內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效觀察

謝小平　韓玉健　肖文倩

【摘要】 目的：探討單運(yùn)動(dòng)單元內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的可行性、安全性和療效。方法：通過前瞻性研究方法，選取本院38例胸腰椎骨折患者行單運(yùn)動(dòng)單元內(nèi)固定治療。骨折按Denis分型：A型17例，B型19例，C型2例。按ASIA分級評定術(shù)前術(shù)后脊髓神經(jīng)功能。測量并比較術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月的Cobb角。結(jié)果：38例均得到隨訪。術(shù)后脊髓神經(jīng)功能較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Cobb角：術(shù)后1周平均（3.8±1.7）°；術(shù)后3個(gè)月平均（3.9±1.9）°；術(shù)后12個(gè)月平均（3.9±2.1）°。術(shù)前與術(shù)后Cobb角比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后各時(shí)段Cobb角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：單運(yùn)動(dòng)單元內(nèi)固定可用于治療部分胸腰椎骨折。

【關(guān)鍵詞】 胸椎； 腰椎； 脊柱骨折； 骨折固定術(shù)

【Abstract】 Objective：To investigate the feasibility，safety and therapeutic effects of monosegment pedicle instrumentation for the treatment of thoracolumbar fracture.Method：38 patients with thoracolumbar fracture were enrolled in this prospective study，all patients were treated with monosegment pedicle internal fixation.According to Denis classification，17 patients were type A，19 cases of tybe B and 2 cases of tybe C.ASIA were used to evaluate spinal cord function.Cobb angle were measured and compared at preoperatively，one week postoperatively，three months postoperatively，twelve months postoperatively.Result：All patients were followed up successfully.The postoperative ASIA grades were significantly better than the preoperative（P<0.05）.The average Cobb angle at one week postoperatively was （3.8±1.7）°，which was （3.9±1.9）° at three months postoperatively and （3.9±2.1）° at twelve months postoperatively，the differences were statistically significant in the Cobb angle between preoperatively and postoperatively（P<0.05），but there were no statistically significant differences in the Cobb angle at each period postoperatively（P>0.05）.Conclusion：Monosegment pedicle internal fixation can be used in part of thoracolumbar fracture.

【Key words】 Thoracic vertebrae； Lumbar vertebrae； Spinal fractures； Fracture fixation

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Yibin City，Yibin 644300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.035

胸腰椎骨折是一種常見的脊柱創(chuàng)傷，約占脊柱骨折的50%。目前對胸腰椎骨折的治療仍以手術(shù)治療為主，后路椎弓根螺釘固定是主要的手術(shù)方式之一。經(jīng)典的后路椎弓根螺釘固定方式是雙運(yùn)動(dòng)單元固定，即三節(jié)段跨傷椎固定，又稱為短節(jié)段椎弓根螺釘固定，但存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、多融合一個(gè)節(jié)段等缺點(diǎn)。近年來，有學(xué)者為解決上述問題提出單運(yùn)動(dòng)單元固定（monosegmental pedicle instrumentation，MSPI）[1-3]，即傷椎雙椎固定。2008年10月-2014年6月，筆者應(yīng)用單運(yùn)動(dòng)單元固定治療胸腰椎骨折并獲得完整隨訪資料的病例共38例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡范圍為18～50歲；（2）骨折椎體為單一椎體，骨折類型按Denis分型為A型、B型和C型；（3）雙側(cè)椎弓根完好；（4）一側(cè)終板骨折；（5）椎體前緣高度壓縮<50%；（6）脊髓神經(jīng)功能按ASIA分級為Ⅴ級和單側(cè)Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）相鄰一個(gè)以上的椎體骨折；（2）椎弓根有骨折、不完整；（3）上下終板均有骨折；（4）病理性骨折；（5）雙側(cè)有神經(jīng)損傷表現(xiàn)者。選取2008年10月-2014年6月本院收治的38例胸腰椎骨折患者，其中男32例，女6例；年齡19～50歲，平均（39.6±10.7）歲；跌墜傷22例，車禍傷13例，砸壓傷3例。骨折部位：T114例，T1211例，L119例，L23例，L31例。骨折按Denis分型：A型17例，B型19例，C型2例。脊髓神經(jīng)功能按ASIA分級：Ⅳ級9例，Ⅴ級29例。Cobb角：5°～19°，平均（13.7±8.6）°。傷后至手術(shù)時(shí)間3～6 d，平均（4.1±1.8）d。

1.2 手術(shù)方法 患者在氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉下手術(shù)，俯臥位，胸部和骨盆部墊軟枕，腹部懸空。C型臂X線機(jī)側(cè)位透視下按壓棘突后凸處進(jìn)行手法復(fù)位，側(cè)位透視定位需要固定的椎弓根及其椎弓根軸向并在體表作標(biāo)記，消毒、鋪無菌巾。單純復(fù)位固定組27例：后正中切開皮膚、皮下組織，在腰背筋膜淺面潛行分離至棘突旁2 cm處，手指觸摸關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鈍性分離椎旁肌，略作進(jìn)一步分離顯露。C型臂X線機(jī)側(cè)位透視以確定椎體定位準(zhǔn)確。胸椎采用Roy-Camille定位法、腰椎采用“人字嵴”定位法，開孔、偏向終板完整側(cè)插入椎弓根螺釘導(dǎo)針，再次C型臂X線機(jī)透視，釘?shù)牢恢昧己煤髷U(kuò)孔植入椎弓根螺釘，體位復(fù)位和器械復(fù)位相結(jié)合，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)復(fù)位滿意后緊固螺帽。縫合腰背筋膜、皮下脂肪、皮膚。皮下置橡皮條引流。減壓復(fù)位固定組11例：后正中入路切開皮膚、皮下組織和腰背筋膜，沿棘突、椎板剝離椎旁肌直至顯露關(guān)節(jié)突外緣、橫突基部。同上法先定位椎體、插入椎弓根螺釘導(dǎo)針、透視、植入椎弓根螺釘。切除相鄰的部分椎板、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/2行椎板間開窗減壓、L形嵌入器將移入椎管的椎體后緣骨塊擊回前方，探查椎管及神經(jīng)根，確定壓迫解除后緊固螺帽。將咬下的椎板、關(guān)節(jié)突制成細(xì)小骨粒植于關(guān)節(jié)突外側(cè)、橫突基部行后外側(cè)融合，如骨量不夠則混合同種異體骨。逐層關(guān)閉切口，創(chuàng)腔放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 預(yù)防性使用抗生素24～48 h。橡皮引流條于術(shù)后24～48 h拔除，引流管于術(shù)后48～72 h拔除。所有患者于術(shù)后1周攝X片，術(shù)后3～4周佩戴支具下地行走，直至術(shù)后3個(gè)月，期間避免提物，避免過度彎腰。

1.4 隨訪 所有患者手術(shù)前以及術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月行脊柱正側(cè)位X線片檢查，測量Cobb角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組病例切口均一期愈合。隨訪時(shí)間12～15個(gè)月，平均13.6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)置物松動(dòng)、斷釘、斷棒病例。末次隨訪時(shí)脊髓神經(jīng)功能（ASIA分級）：Ⅳ級1例，Ⅴ級37例，所有患者手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明單運(yùn)動(dòng)單元內(nèi)固定結(jié)合椎板間減壓能顯著改善脊髓神經(jīng)功能。Cobb角：術(shù)后1周平均（3.8±1.7）°；術(shù)后3個(gè)月平均（3.9±1.9）°；術(shù)后12個(gè)月平均（3.9±2.1）°。術(shù)前與術(shù)后Cobb角比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后各時(shí)段Cobb角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明單運(yùn)動(dòng)單元內(nèi)固定能恢復(fù)傷椎椎體高度，且恢復(fù)的椎體高度不會(huì)隨著康復(fù)過程而有所丟失。36例患者腰椎活動(dòng)良好，無明顯腰痛，且恢復(fù)正常生活；2例患者腰背部偶有疼痛，休息后緩解，無藥物依賴。

3 討論

3.1 經(jīng)椎弓根內(nèi)固定方式的發(fā)展 自Roy-Camille等[4]首先報(bào)道經(jīng)椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折以來，椎弓根螺釘固定技術(shù)發(fā)展迅速，現(xiàn)仍然是胸腰椎骨折內(nèi)固定最主要的固定方式之一[5-6]?？鐐?釘2椎體固定由于其操作相對簡單且復(fù)位效果確切而成為經(jīng)典的椎弓根螺釘固定方式，但隨著臨床應(yīng)用的增多，與其固定方式本身相關(guān)的并發(fā)癥亦日漸增多[7-10]。當(dāng)傷椎節(jié)段前縱韌帶、后縱韌帶斷裂時(shí)采用跨傷椎的4枚螺釘固定易出現(xiàn)過度撐開甚至脫位，釘與釘間的距離較長致連接棒縱向應(yīng)力集中，在恢復(fù)過程中高度再丟失，出現(xiàn)腰椎后凸畸形，內(nèi)固定松動(dòng)率、斷裂率增高[11-12]。為降低跨傷椎固定方式所引起的懸掛效應(yīng)和四邊形效應(yīng)隨后又出現(xiàn)了6釘3椎體的固定方式，且其臨床應(yīng)用有增多的趨勢[13-16]。但無論是4釘2椎體還是6釘3椎體固定，均是雙運(yùn)動(dòng)單元固定，不可避免地有加速鄰近節(jié)段退變的固有缺點(diǎn)[17-18]。因此，目前臨床上對胸腰椎骨折的治療仍存在一定的爭議[19-20]。鑒于此，近來有學(xué)者提出單運(yùn)動(dòng)單元固定技術(shù)，并取得了較好的臨床效果[1-3]。筆者經(jīng)過嚴(yán)格篩選病例，本組38例療效均滿意。脊髓神經(jīng)功能由術(shù)前的9例Ⅳ級、29例Ⅴ級恢復(fù)至Ⅳ級1例、Ⅴ級37例。Cobb角術(shù)前平均（13.7±8.6）°，術(shù)后1周恢復(fù)至平均（3.8±1.7）°，末次隨訪時(shí)Cobb角平均（3.9±2.1）°。椎弓根螺釘單運(yùn)動(dòng)單元內(nèi)固定能顯著改善脊髓神經(jīng)功能、恢復(fù)傷椎椎體高度，而且恢復(fù)的椎體高度不會(huì)隨著康復(fù)過程而有所丟失。

3.2 單運(yùn)動(dòng)單元固定的穩(wěn)定性 Hirano等[21]報(bào)道椎弓根提供了至少60%的拔出力強(qiáng)度和80%的軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供15%～20%的拔出力強(qiáng)度。魏富鑫等[22]報(bào)道單運(yùn)動(dòng)單元固定與經(jīng)典的跨傷椎4釘2椎體固定均能明顯提高胸腰椎骨折模型的穩(wěn)定性，除前屈方位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余無明顯差異。生物力學(xué)研究證明，經(jīng)傷椎固定可以提高傷椎節(jié)段的剛度，固定至傷椎的螺釘能夠通過后路連接棒承擔(dān)部分應(yīng)力傳導(dǎo)，使傷椎所受應(yīng)力降低，增加術(shù)后穩(wěn)定性[13，23]。因此有理由認(rèn)為，只要椎弓根完整，經(jīng)傷椎行單運(yùn)動(dòng)單元固定和復(fù)位是可以滿足臨床應(yīng)用的，雖不能承受正常載荷，但椎體內(nèi)松質(zhì)骨修復(fù)較快，通過適當(dāng)延長患者臥床時(shí)間并避免負(fù)重，可確保其基本修復(fù)。本組病例沒有發(fā)生內(nèi)置物松動(dòng)、斷釘、斷棒及Cobb角明顯丟失，筆者認(rèn)為主要與下列因素有關(guān)：病例選擇符合經(jīng)傷椎置釘?shù)囊?；術(shù)前選取2 mm薄層CT掃描椎弓根排除了椎弓根的隱形骨折；一次成功的精準(zhǔn)置釘；椎板減壓病例適當(dāng)延長了臥床時(shí)間至術(shù)后3～4周才佩戴支具下床行走。海涌等[24]認(rèn)為，由于單純單運(yùn)動(dòng)單元固定病例骨折程度通常不嚴(yán)重，術(shù)后5 d即可佩戴支具下床。而對于椎板減壓病例，骨折程度相對嚴(yán)重一些，椎板減壓又一定程度地破壞了脊柱的穩(wěn)定性，故需臥床1個(gè)月才可佩戴支具下床行走[25]。

3.3 單運(yùn)動(dòng)單元固定的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) 為保證單運(yùn)動(dòng)單元固定治療胸腰椎骨折手術(shù)成功，筆者有以下主要體會(huì)：（1）按照以上納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選病例。（2）椎體前緣高度壓縮<50%是在復(fù)位措施實(shí)施前X片和CT矢狀位掃描圖片上測量的，避免了復(fù)位造成的假象。（3）麻醉后俯臥位按壓后凸處手法復(fù)位。（4）單運(yùn)動(dòng)單元內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)特別注意置釘技術(shù)，上位椎體的螺釘斜向椎體的上終板，下位椎體的螺釘斜向椎體的下終板，即所謂“終板法置釘”[26]。應(yīng)先置入定位針再置釘，必須保證一次置釘成功，否則螺釘易松動(dòng)。（5）術(shù)中盡可能不要通過螺釘?shù)母軛U作用來復(fù)位殘余后凸畸形。

本研究結(jié)果表明，椎弓根螺釘單運(yùn)動(dòng)單元內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間短、可減少固定節(jié)段活動(dòng)度丟失等優(yōu)點(diǎn)，是治療部分類型胸腰椎骨折的理想方法之一。但術(shù)前應(yīng)通過完善的功能學(xué)和影像學(xué)評估，充分掌握椎體骨折情況，嚴(yán)格選擇手術(shù)病例，盡量避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2015-07-13） （本文編輯：歐麗）