榮振華　高雙慶　魏煜程

【摘要】 目的：對胸中下段的食管癌手術方式的選擇進行研究，為中下段食管癌臨床手術方式的選擇提供依據(jù)。方法：回顧分析235例下段食管癌手術病例，按手術方式將其分為左胸單切口組（Sweet術式）110例和右胸+上腹正中兩切口組（Ivor-Lewis術式）125例。比較兩組患者以下指標：（1）手術時間（手術計時從切皮至縫皮結束）；（2）胸腔引流管留置時間；（3）胸腹二野淋巴結清掃數(shù)目；（4）術后住院時間；（5）食管切緣陽性率；（6）圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率：包括吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發(fā)癥、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸及胃排空障礙。結果：單切口組的手術時間明顯短于兩切口組，淋巴結清掃數(shù)目明顯少于兩切口組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。單切口組術后平均胸腔引流管留置時間及住院時間均短于雙切口組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組食管上切緣陽性率及圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：從兩組病例的比較又可以看出Sweet術式組比Ivor-Lewis術式組手術時間短。Ivor-Lewis手術組比Sweet術組視野暴露好，清掃淋巴結清掃徹底；兩組在圍術期并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間方面無顯著差別。

【關鍵詞】 胸下段食管癌； 手術方式； 左胸單切口

【Abstract】 Objective：To study the choice of middle and lower thoracic esophageal carcinoma surgery mode，so as to provide basis for clinical surgery mode of middle and lower esophageal carcinoma.Method：235 patients with lower segment esophageal cancer were retrospectively analyzed.They were divided into the left chest single incision group（Sweet operation group） for 110 cases and right chest and upper abdomen median incision group（Ivor Lewis operation group） for 125 cases according to the type of surgery.The following indicators between the two groups were compared，（1）the operation time（operation time from skin incision to skin suture end）；（2）the thoracic drainage tube indwelling time；（3）in abdominal two-field lymph node dissection number；（4）the postoperative hospital stay time；（5）positive rate of esophagus resection margin；（6）perioperative complications：the incidence of anastomotic leakage，anastomotic stenosis，pulmonary complications，larynx return nerve injury，chylothorax and gastric emptying disorder.Result：The operation time of the single incision group was significantly shorter than the double incision group，and the number of lymph nodes dissection in the single incision group was significantly less than the double incision group，the differences were statistically significant（P<0.001）.The average thoracic drainage tube indwelling time and length of stay in the single incision group were slightly shorter than the double incision group，but there were no statistically significant differences between the two groups（P>0.05）.And there were no statistically significant differences in positive rate of esophagus upper resection margin and incidence of perioperative complications between the two groups（P>0.05）.Conclusion：From the comparison of patients in the two groups，the operation time of Sweet operation group is shorter than that of Ivor-Lewis group，the visual field exposure of Ivor-Lewis operation group is better than the Sweet operation group，and can thoroughly clean the lymph nodes，there are no statistically significant differences in postoperative complications and length of stay between the two groups.

【Key words】 Lower thoracic esophageal carcinoma； Operation mode； Left chest single incision

First-authors address：Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.019

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，嚴重危害患者的生命健康，對于中早期食管癌應以手術治療為主[1-2]。本院自2008年開始開展胸中下段食管癌手術方式的臨床研究，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月-2014年11月千佛山集團曹縣醫(yī)院收治的235例下段食管癌病例，按手術方式將其分為右胸+上腹正中兩切口組（Ivor-Lewis術式）125例、左胸單切口組（Sweet術式）110例。組織學分型以鱗狀細胞癌為主。兩組患者的年齡、性別、民族、組織類型及病理分期比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 （1）經(jīng)左側第6肋間胸后外側切口的單切口術式（Sweet術式）；（2）經(jīng)腹部正中切口和右胸第5肋或第6肋間后側外切口的兩切口術式（Ivor-Lewis術式）。

1.3 觀察指標 兩組術式的手術時間、胸腔引流管留置時間、胸腹二野淋巴結清掃數(shù)目、術后的住院時間；食管切緣陽性率及圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率。圍手術期并發(fā)癥包括吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發(fā)癥、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸及胃排空障礙。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、胸腔引流管留置時間、住院時間、淋巴結清掃數(shù)目比較 單切口組的手術時間明顯短于兩切口組，淋巴結清掃數(shù)目明顯少于兩切口組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。單切口組術后平均胸腔引流管留置時間及住院時間均短于雙切口組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組食管切緣陽性率比較 單切口組食管上切緣陽性率為4.54%（5/110），雙切口組為1.60%（2/125），但差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=1.756，P=0.185）。而兩組患者中均未出現(xiàn)下切緣陽性病例。

2.3 兩組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組肺部并發(fā)癥、乳糜胸、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、吻合口狹窄、胃排空障礙及總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

目前對食管癌的手術治療由于手術徑路、手術方法多樣，在手術入路和淋巴結清掃方式選擇方面尚存在不同意見。不同的術式可明顯影響食管癌患者術后的長期生存和生活質量。因此，選擇手術方式在食管癌治療中的作用至關重要。筆者采用右胸+腹正中兩切口術式，顯著改善患者的預后。

3.1 兩種術式淋巴結清掃比較 Sweet術式對上縱隔淋巴結的清掃受限，只可以完成對隆突水平下胸腹二野淋巴結清掃[3]。而Ivor-Lewis術式縱隔手術視野暴露充分，可行胸腔淋巴結擴大清掃，同時與Sweet術式組相比，對包括胃左動脈旁淋巴結在內的腹腔淋巴結的清掃也較為徹底[4]。從這點上看，右胸+腹正中兩切口術式較Sweet術式術式更為合理[5]。

3.2 切緣陽性率的分析 食管癌的切緣陽性率主要有關因素：（1）與腫瘤長度、腫瘤切除范圍相關。據(jù)報道距腫瘤上切緣長度≤3 cm陽性率可達40%，而距腫瘤上切緣>5 cm陽性率則為3.6%，且差異有顯著性。（2）與腫瘤分化程度相關。（3）與病理形態(tài)、浸潤深度相關。（4）與淋巴結的轉移相關。

3.3 圍手術期并發(fā)癥的分析

3.3.1 吻合口瘺 相關資料報道術后吻合口瘺的發(fā)生率為2.1%～11.6%[6]。據(jù)統(tǒng)計胸內吻合瘺的發(fā)生率為2.99%、頸部吻合的瘺發(fā)病率為10.1%，胸部吻合口瘺死亡率為62.5%，頸部吻合口瘺死亡率為16.7%，有統(tǒng)計學意義差異[7]。其發(fā)病的相關因素是：（1）與腫瘤位置、手術方式及吻合口的位置相關[8]；（2）吻合口處的胃、食管黏膜組織廣泛性挫傷，造成黏膜水腫影響其血運；（3）術后胸腔引流管不通暢；（4）術后胃腸減壓處理不當；（5）食管胃吻合器使用不當。

3.3.2 吻合口狹窄 術后胃食管吻合口直徑<1 cm即可確診。吻合口狹窄多發(fā)生在術后的2～3周內，部分患者會延遲至2～3個月后出現(xiàn)。病因：（1）胃開口太小，吻合口縫合過密，吻合器型號選用過小等；（2）組織修復反應過強，瘢痕形成過多；（3）反流性食管炎導致的瘢痕性狹窄；（4）腫瘤復發(fā)。

3.3.3 胃排空障礙 按發(fā)病機制分為功能性和機械性兩類。其發(fā)病原因為：（1）患者的焦慮、恐懼、失眠等諸多精神、心理因素導致胃排空障礙[9]；（2）術中行胃、幽門、甚至十二指腸側腹膜的廣泛游離，易導致其水腫和粘連影響胃排空[10]。（3）對胃壁的牽拉、擠壓會引起胃壁組織受到不同程度的損傷，都會影響術后胃壁的血運障礙[11]。（4）術后全胃或部分上提到負壓的胸腔后，其正壓狀態(tài)與壓力梯度發(fā)生明顯的變化[12]，相對性的導致胃張力過大而影響胸腔胃的排空。

3.3.4 乳糜胸 分為外傷性和梗阻性兩類，導致乳糜胸發(fā)生的因素主要為：（1）食管腫瘤術前放化療后使局部組織質脆、水腫，導致胸導管損傷機率增高；（2）左胸切口由于主動脈弓的遮擋手術視野暴露不充分，易導致在游離主動脈弓后部食管時損傷胸導管；（3）術中損傷難以觀察到的胸導管變異小分支[13]。

3.3.5 肺部并發(fā)癥 包括肺炎、肺不張、肺膿腫及急性呼吸窘迫綜合征等，發(fā)生率為1%～6%。病因：（1）淋巴結清掃對淋巴系統(tǒng)遭到破壞，影響淋巴回流而造成肺組織間質水腫；（2）胃管或氣管插管的刺激以及術中迷走神經(jīng)興奮等因素使氣管分泌物增多；（3）術后患者因切口疼痛或體力虛弱咳嗽無力造成氣管分泌物不能咳出[14]。

3.3.6 喉返神經(jīng)損傷 多為術中操作不仔細誤傷喉返神經(jīng)所致。本研究表明，Sweet術式組較Ivor-Lewis術式組手術時間更短，對手術時間不易過長及手術耐受力差的高齡下段食管癌患者建議采用Sweet術式[15]。Ivor-Lewis術式組與Sweet術式組相比手術視野暴露好，癌腫切除徹底，易于實現(xiàn)食管次全切除，食管、胃吻合確切可靠；淋巴結清掃數(shù)目多且有統(tǒng)計學差異。

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（收稿日期：2015-09-17）（本文編輯：歐麗）