股骨轉(zhuǎn)子間骨折四種術(shù)式的安全性及療效比較

田祖斌++++++馬曉東++++++陳世雄++++++李毅

[摘要] 目的 比較動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定、近端鎖定板（PLP）固定、近端解剖板（PAP）固定及人工關(guān)節(jié)置換（AJR）等4種手術(shù)方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的安全性和療效。 方法 對318例在本院手術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照手術(shù)方式分為DHS組、PLP組、PAP組及AJR組，比較各組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、愈合時(shí)間及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。 結(jié)果 PLP組手術(shù)時(shí)間最短，與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；DHS組術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量最多，與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；PLP組骨折愈合時(shí)間最短，與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；PLP組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分最高，但各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；DHS組、PLP組、PAP組、AJR組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.14%、3.09%、8.33%、9.80%，各組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。 結(jié)論 DHS、PLP、PAP、AJR等4種手術(shù)方式各具不同的優(yōu)缺點(diǎn)，但PLP在手術(shù)安全性和療效方面較其他3種手術(shù)方式更具有一定優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；手術(shù)方式；安全性；療效

[中圖分類號] R683[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（a）-0057-04

Operation safety and effect comparison of four different surgical procedures for intertrochanteric fracture

TIAN Zu-bin MA Xiao-dong CHEN Shi-xiong LI Yi

Department of Orthopedics and Traumatology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Gongan County in Hubei Province,Gongan 434300,China

[Abstract] Objective To compare the operation safety and effect of four different surgical procedures including dynamic hip screw (DHS) fixation,proximal lock plate (PLP) fixation,proximal anatomical plate (PAP) fixation and artificial joint replacement (AJR) in the treatment of intertrochanteric fracture. Methods Clinical data from 318 patients with intertrochanteric fracture accepted surgical treatment in our hospital were retrospectively analyzed.According to different surgical procedures,they were divided into four groups: DHS group,PLP group,PAP group,and AJR group.The average operation time,intraoperative amount of bleeding,intraoperative blood transfusion,complications related to surgery,healing time,and Harris hip joint function scoring were compared among these four groups. Results The operation time in PLP group was shortest with statistical differences in comparison with the other three groups separately (P<0.05).The intraoperative amount of bleeding and transfusion in DHS group were most,which displayed statistical differences after comparing with the other three groups one by one (P<0.01).The fracture healing time in PLP group was shortest,and displayed statistical differences after comparing with the other three groups (P<0.01).Score of Harris hip joint function was highest in PLP group,but there was no significant difference among these groups (P>0.05).The incidences of complications related to surgery in DHS group,PLP group,PAP group,and AJR group were 7.14%,3.09%,8.33%,and 9.80% respectively.After comparison,the incidence in PLP group was lowest,but there was no statistical difference between each two groups (P>0.05). Conclusion Four different surgical procedures including DHS,PLP,PAP,and AJR have different advantages and disadvantages.Operation safety and effect of PLP gets certain superiority in comparison of other three surgical procedures.

[Key words] Intertrochanteric fracture;Surgical procedure;Safety;Effect

股骨轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應(yīng)力最大及骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，由于其解剖和力線的分布特點(diǎn)，外傷時(shí)尤其是老年人極易引起骨折。目前對股骨轉(zhuǎn)子間骨折多主張手術(shù)治療，其手術(shù)方式有多種，本院近年來主要應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定、近端鎖定板（PLP）固定、近端解剖板（PAP）固定及人工關(guān)節(jié)置換（AJR）等4種手術(shù)方式進(jìn)行治療。為比較其手術(shù)安全性和療效優(yōu)劣，現(xiàn)將318例在本院接受手術(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料回顧性分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2007年1月～2010年12月在本院接受手術(shù)治療且隨訪期≥1年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共318例，其中男142例，女176例，年齡54～81歲，平均63.82歲?；颊吲R床資料來源于本院醫(yī)院數(shù)字醫(yī)療管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫。按手術(shù)方式分為DHS組、PLP組、PAP組、AJR組，4組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DHS組患者腰麻加硬膜外麻醉聯(lián)合麻醉或全麻，患者置于牽引手術(shù)床上，持續(xù)牽引，在C型臂X線機(jī)透視下手法整復(fù)至骨折解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位后，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，取股骨上端外側(cè)縱形切口，使其股骨上端和大轉(zhuǎn)子顯露，將角度調(diào)整好，在大轉(zhuǎn)子下緣打入DHS（由蘇州興達(dá)醫(yī)療器械公司生產(chǎn)）導(dǎo)針，位置合適后用組合絞刀鉆孔，選擇合適螺紋釘及鋼板內(nèi)固定。

1.2.2 PLP組入選患者均采用股骨近端加壓鎖定鋼板術(shù)治療，仰臥位下行全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，髖部抬高利用牽引床行患肢骨折復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意，閉合復(fù)位困難者切開復(fù)位。選擇適宜長度鋼板骨折近端插入，不少于4顆螺釘固定，同時(shí)保證近遠(yuǎn)端牢固固定，術(shù)中X線透視判斷，沖洗患處縫合創(chuàng)口。

1.2.3 PAP組手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，患者平臥位，患髖稍墊高。取患側(cè)股近端外側(cè)切口10～15 cm，分離骨外側(cè)肌，顯露出股骨上段及轉(zhuǎn)子間骨折處。由助手協(xié)助牽引患肢復(fù)位，并維持于患肢外展內(nèi)旋位。復(fù)位后置入合適長短解剖型鋼板，鋼板頭端寬扁，且有一定角度，恰與股骨大轉(zhuǎn)子部相吻合，不需折彎。以點(diǎn)狀鉗夾持鋼板維持復(fù)位。逐一鉆孔，擰入螺釘。在鉆上端股骨頭頸方向螺釘時(shí)，我們的經(jīng)驗(yàn)是鉆透外側(cè)皮質(zhì)后，即以直徑2.5 mm斯氏針輕輕錘擊打入，有阻力時(shí)即停止進(jìn)針，說明已到達(dá)股骨頭皮質(zhì)，記錄長度。選擇相同長度拉力螺釘。此方法可避免術(shù)中頻繁透視，減少不必要輻射。合并小轉(zhuǎn)子骨折者，復(fù)位后通過固定鋼板的螺釘固定。必要時(shí)鋼絲捆扎。術(shù)必置負(fù)壓引流管。術(shù)后患肢穿丁字鞋，或小重量（2 kg即可）皮膚牽引，維持患肢外展20°中立位。拔除引流后，行患肢骨四頭肌等長收縮功能鍛煉。

1.2.4 AJR組硬腰聯(lián)合麻醉，取髖關(guān)節(jié)后側(cè)切口，在小轉(zhuǎn)子上1 cm處切斷股骨頸，保留大轉(zhuǎn)子，小轉(zhuǎn)子等大的骨折塊，修整股骨近端髓腔，復(fù)位大，小轉(zhuǎn)子骨折塊并用鋼絲捆扎固定，保留股骨距。試放假體以股骨轉(zhuǎn)子間平面為基準(zhǔn)，調(diào)整前傾角12°~15°。骨折斷端骨缺損區(qū)可植入取自股骨頭的松質(zhì)骨。采用第3帶骨水泥技術(shù)放置并固定假體。待骨水泥完全凝固后再進(jìn)行復(fù)位無異常后分層縫合切口。放置引流24～48 h。所有患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，并給予抗感染對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括每組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)中平均輸血量、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、平均愈合時(shí)間及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[1]。其中Harris髖關(guān)節(jié)功能評分在術(shù)后1年時(shí)評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.5統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組觀察指標(biāo)的比較

PLP組手術(shù)時(shí)間最短，與其他3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其他3組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DHS組術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量最多，與其他3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；其他3組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PLP組骨折愈合時(shí)間最短，與其他3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；其他3組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PLP組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分最高，但各組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2 4組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

DHS組、PLP組、PAP組、AJR組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.14%、3.09%、8.33%、9.80%，各組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 4組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

由于目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式較多，且各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此在為患者作出臨床決策時(shí)需要從多方面進(jìn)行綜合考慮，尤其是手術(shù)的安全性及療效[2]。由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，所以本研究以此4項(xiàng)指標(biāo)來評價(jià)手術(shù)的安全性；而愈合時(shí)間及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分2項(xiàng)可直接衡量手術(shù)療效。

分析本研究結(jié)果，可以認(rèn)為PLP在上述4種手術(shù)方式中，其手術(shù)的安全性及療效占有一定優(yōu)勢。表現(xiàn)在PLP具有符合生物力學(xué)的要求、操作簡便、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷少、出血少、固定穩(wěn)妥、骨折愈合快、骨折愈合率高和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3-5]。這是因?yàn)椋孩貾LP的設(shè)計(jì)遵循了BO原則，改變了傳統(tǒng)的以摩擦力為基礎(chǔ)的固定模式，鎖定鋼板不與骨面接觸，鋼板對骨界面的應(yīng)力降低，減少了對鋼板下骨和骨膜血液循環(huán)的破壞，利于骨折愈合[3-5]；②PLP的鎖定鋼板是根據(jù)自然生理解剖曲度而設(shè)計(jì)，符合生物力學(xué)的要求，且螺釘與鋼板的扣鎖及股骨頭頸與股骨上端的多點(diǎn)固定，形成一種穩(wěn)固的框架結(jié)構(gòu)，就有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)作用，可控制旋轉(zhuǎn)與軸向?qū)ξ?，降低骨折?fù)位丟失的可能性，防止螺釘?shù)幕瑒?dòng)和退出，有效地防止骨折再次移位，任何方向的應(yīng)力均不影響骨折復(fù)位固定后的穩(wěn)定性，利于早期下床負(fù)重鍛煉，促進(jìn)骨折愈合；③PLP鎖定后能夠確保頸干角不變，可避免髖內(nèi)翻的發(fā)生；④外形和弧度與股骨近端外側(cè)的解剖形狀相匹配，術(shù)中無需預(yù)彎鋼板，手術(shù)創(chuàng)口小但直視下容易復(fù)位和安放，因此可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生[6]；⑤鎖定的多角度螺釘形成強(qiáng)大的抗拔出合力，尤其適用于骨質(zhì)疏松的骨折患者，但價(jià)格昂貴是限制其臨床應(yīng)用的主要障礙[7]。

DHS是一種結(jié)構(gòu)堅(jiān)固的可伸縮的內(nèi)固定裝置，其固定強(qiáng)度較大，對股骨外側(cè)張應(yīng)力具有較高的對抗強(qiáng)度，是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折較好的方法。但單螺釘固定無法防止其在股骨頸內(nèi)旋轉(zhuǎn)，且手術(shù)具有傷口暴露大、創(chuàng)傷較重、手術(shù)時(shí)間相對較長、術(shù)中失血較多等缺點(diǎn)，僅比較適用于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，應(yīng)用于不穩(wěn)定性骨折時(shí)失敗率較高[8-11]。

PAP是根據(jù)股骨近端外側(cè)形狀所設(shè)計(jì)的一種解剖型鋼板，對骨折近端有較強(qiáng)的固定作用和抗股骨頸旋轉(zhuǎn)特點(diǎn)，可滿足非負(fù)重下的肢體活動(dòng)需要，且手術(shù)操作簡單[12-13]。但螺釘在鋼板內(nèi)有一定的活動(dòng)范圍，起不到支撐作用，術(shù)后早期復(fù)位效果尚可，但持久性較差，易發(fā)生髖內(nèi)翻，且對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者其近端松質(zhì)骨螺釘易松脫退出造成固定失效[14]。

AJR是一種較為成熟的技術(shù)，但目前就適應(yīng)證、手術(shù)種類等方面均有較大分歧，多認(rèn)為適用于高齡患者[15]。

綜上所述，DHS、PLP、PAP、AJR等4種手術(shù)方式各具不同的優(yōu)勢和缺點(diǎn)，但從手術(shù)安全性和療效的角度考慮，PLP則較其他3種手術(shù)方式更具有一定優(yōu)勢。

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（收稿日期：2014-03-28本文編輯：郭靜娟）

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（收稿日期：2014-03-28本文編輯：郭靜娟）

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（收稿日期：2014-03-28本文編輯：郭靜娟）