人工股骨頭置換術(shù)治療PFNA內(nèi)固定失敗的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折15例

黃宏偉　吳夏筠　李長虎

【摘要】 目的 評估人工股骨頭置換術(shù)治療股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定失敗的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的可行性、安全性及中遠(yuǎn)期效果。方法 15例PFNA內(nèi)固定失敗的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者， 給予人工股骨頭置換術(shù)治療。通過手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率評估其可行性及安全性， 通過髖關(guān)節(jié)Harris評分和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率評估其中遠(yuǎn)期效果。結(jié)果 15例患者均一次性完成手術(shù)， 無患者失訪。手術(shù)時間為（80±36）min， 術(shù)中出血量為（250±72） ml。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分為（23.0±8.2）分， 末次隨訪為（80.5±26.7）分， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 人工股骨頭置換術(shù)治療PFNA內(nèi)固定失敗的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖然較一般人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)時間長， 術(shù)中出血量較多， 但其可行性、安全性及中遠(yuǎn)期效果均良好。

【關(guān)鍵詞】 人工股骨頭置換術(shù)；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.044

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最常見的骨折之一， PFNA治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)越性已被越來越多的醫(yī)生認(rèn)可。但隨著技術(shù)的廣泛應(yīng)用和病例的積累， 臨床上仍存在4%～10%的失敗率[1]。目前對于PFNA內(nèi)固定失敗的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療尚無標(biāo)準(zhǔn)， 本科采取人工股骨頭置換術(shù)治療PFNA內(nèi)固定失敗的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折， 效果良好， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2008～2014年15例PFNA內(nèi)固定失敗的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者， 其中女11例， 男4例， 年齡71～84歲， 平均年齡（77.0±4.9）歲。翻修手術(shù)離首次手術(shù)時間1～14個月， 平均時間（4.0±5.1）個月。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者均給予人工股骨頭置換術(shù)治療。由同一組醫(yī)師完成手術(shù)， 股骨柄采用水泥型固定， 均為北京春立公司產(chǎn)品。麻醉起效后， 患者取健側(cè)臥位， 常規(guī)消毒鋪巾， 先取出股骨遠(yuǎn)端鎖釘。近端沿原手術(shù)瘢痕取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路， 取出PFNA主釘及鉸刀， 暴露股骨頸， 距小轉(zhuǎn)子上15 mm處截斷股骨頸， 將股骨頭取出并測量， 清理髖臼， 用空殼開口鑿于遠(yuǎn)端開口， 從小到大擴(kuò)髓， 反復(fù)鹽水沖洗髓腔紗布擦干， 調(diào)骨水泥， 用水泥槍注入髓腔， 裝置股骨柄假體入股骨干， 待骨水泥固化， 裝股骨頭試模合適后， 取出試模， 根據(jù)試模裝上人工股骨頭假體， 將髖關(guān)節(jié)骨折復(fù)位滿意， 切口置一膠管引流， 縫合關(guān)閉切口。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥（包括肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染和關(guān)節(jié)感染）發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率。術(shù)后2周， 3、6、12個月和以后每年拍攝患髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線評估假體是否沉降、松動或斷裂， 同時采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評估患者功能的恢復(fù)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例患者均一次性完成手術(shù)， 無患者失訪。手術(shù)時間60～125 min， 平均手術(shù)時間（80±36）min， 術(shù)中出血量200～650 ml， 平均術(shù)中出血量（250±72）ml。術(shù)后2例（13.3%）患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成， 其中1例放置濾網(wǎng)后予溶栓治療， 1例單純藥物治療。1例（6.7%）患者出現(xiàn)肺部感染， 經(jīng)抗感染治療后痊愈。無肺栓塞及關(guān)節(jié)感染病例出現(xiàn)。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分18～35分， 平均評分（23.0±8.2）分， 末次隨訪75～91分， 平均評分（80.5±26.7）分， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01）。1例（6.7%）患者術(shù)后9個月因摔倒出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位， 予閉合復(fù)位成功。1例（6.7%）患者于術(shù)后2年因腦梗死死亡。至末次隨訪所有患者未發(fā)現(xiàn)假體沉降、松動或斷裂。

3 討論

3. 1 PFNA內(nèi)固定失敗的原因 近年來， 關(guān)于PFNA內(nèi)固定失敗病例的報道逐漸增多， 目前較為公認(rèn)的原因之一是尖頂距的大小[2]， 另外手術(shù)方式不當(dāng)、手術(shù)操作不當(dāng)、骨質(zhì)疏松和術(shù)后過早負(fù)重等也被認(rèn)為是PFNA固定轉(zhuǎn)子間骨折失敗的原因[3]。本組15例患者中， 初始骨折屬改良Evans分型ⅡB型6例， Ⅲ型9例， 尖頂距>25 mm的7例， 復(fù)位后后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)欠完整的12例， 均術(shù)后第2天部分負(fù)重下地行走。作者認(rèn)為， 對于改良Evans分型ⅡB型和Ⅲ型的患者， 除需把握好尖頂距外， 由于骨折累及小轉(zhuǎn)子， 閉合復(fù)位時難以保證后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性， 必要時術(shù)中還應(yīng)輔助予小切口復(fù)位小轉(zhuǎn)子骨塊， 同時由于其穩(wěn)定性相對較差， 術(shù)后應(yīng)延遲其負(fù)重下地行走的時間。

3. 2 PFNA內(nèi)固定失敗后治療方案的選擇 對于PFNA內(nèi)固定失敗的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療， 有的予以更換內(nèi)固定[4]， 有的傾向于關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]。主張全髖置換者認(rèn)為， 半髖關(guān)節(jié)置換導(dǎo)致反復(fù)性髖臼軟骨病變， 嚴(yán)重情況下會限制患者活動以及帶來更多關(guān)節(jié)翻修。但這些患者年齡大， 多合并內(nèi)科疾病， 且已經(jīng)經(jīng)歷過一次的手術(shù)， 對再次手術(shù)耐受程度相對較差， 應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血量。同時這些患者預(yù)計(jì)生存周期相對較短， 手術(shù)的主要目的在于能早期下床活動， 方便護(hù)理， 提高生活質(zhì)量， 因此考慮行人工股骨頭置換術(shù)。

3. 3 PFNA內(nèi)固定失敗后行人工股骨頭置換術(shù)的技術(shù)要領(lǐng) 對于PFNA內(nèi)固定失敗后的患者行人工股骨頭置換術(shù)， 由于骨質(zhì)疏松、局部骨質(zhì)缺損和解剖定位標(biāo)志位移等原因， 其手術(shù)難度較一般的人工股骨頭置換術(shù)明顯增加。對于原有骨折累及大轉(zhuǎn)子的， 二次手術(shù)時大轉(zhuǎn)子均存在不同程度的移位， 手術(shù)的第一個難點(diǎn)在于大轉(zhuǎn)子的重建。首先， 不能過多剝離大轉(zhuǎn)子周圍的軟組織以免造成其失去附著；其次， 對于大轉(zhuǎn)子尚完整的刮除其骨折面至滲血后一般予鋼絲或可吸收縫線進(jìn)行固定， 對于大轉(zhuǎn)子不完整或無法重建的， 則選用近端穩(wěn)定的股骨柄假體。另外對于原有骨折累及小轉(zhuǎn)子的， 由于小轉(zhuǎn)子的移位， 截骨水平和前傾角的把握相對困難， 如果小轉(zhuǎn)子骨塊較大的應(yīng)盡量予以固定， 如果已無法固定截骨時需盡量保持較多的骨質(zhì)， 前傾角的確定可以以內(nèi)側(cè)骨質(zhì)最好的區(qū)域代替小轉(zhuǎn)子作為參考點(diǎn)， 實(shí)在無法確認(rèn)可在試模時予三維C型臂透視。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-02-23]