甲狀腺腫瘤的病理診斷與分析

王曠

【摘要】 目的：分析甲狀腺腫瘤的病理分布特征，評(píng)價(jià)不同免疫組化定性診斷良惡性腫瘤的效用。方法：選擇醫(yī)院2011年2月-2014年4月收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者190例作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)超聲掃查、穿刺活檢診斷，術(shù)后獲取標(biāo)本，進(jìn)行鏡檢病理學(xué)檢查、免疫組化，病理科醫(yī)師與超聲醫(yī)師共同進(jìn)行病理診斷。結(jié)果：良性腫瘤占24.74%，甲狀腺結(jié)節(jié)腫瘤占57.45%，甲狀腺腺瘤42.55%，惡性腫瘤占75.26%，其中乳頭癌占83.92%，濾泡癌占11.89%，髓樣癌占0.70%，未分化癌占3.50%，其中乳頭癌中經(jīng)典型占55.00%，濾泡型占16.67%，隱匿型占27.50%，嗜酸細(xì)胞性0.83%；乳頭癌CK19表達(dá)陽性率高于其他腫瘤，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；良性腫瘤hTERT、Ki67、VEG、Ret、P53表達(dá)陽性率低于惡性腫瘤，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：甲狀腺腫瘤手術(shù)患者惡性腫瘤比重較高，其中多見乳頭癌，乳頭癌中不經(jīng)典類型比重較高，免疫組化是定性診斷甲狀腺腫瘤的重要方法，采用多種惡性腫瘤基因組化可提高診斷效用。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺腫瘤； 病理診斷； 免疫組化

【Abstract】 Objective：To analyze the pathological distribution characteristics of thyroid tumor and to evaluate the utility of different immunohistochemical qualitative diagnosis for benign and malignant tumors.Method：190 patients with thyroid nodules in the hospital from February 2011 to April 2014 were selected as the research objects.All patients were diagnosed by ultrasound scan and aspiration biopsy.Postoperative specimens were used for microscopy pathology examination and immunohistochemical.Pathological diagnosis was conducted by pathologists and ultrasound doctors.Result：Benign tumors accounted for 24.74%，swollen thyroid nodule accounted for 57.45%，thyroid adenoma accounted for 42.55%.Malignant tumor accounted for 75.26%，including papillary carcinoma 83.92%，follicular carcinoma 11.89%，medullary carcinoma 0.70%，undifferentiated carcinoma 3.50%.Among the papillary carcinoma，classical type accounted for 55.00%，follicular type accounted for 16.67%，latent accounted for 27.50%，acidophil accounted for 0.83%.The positive expression rate of CK19 in papillary carcinoma was higher than that in other tumors，the difference was statistically significant（P<0.05）.The positive expression rates of hTERT，Ki67，VEG，Ret and P53 in benign tumors were lower than those in the malignant tumors，the differences were all statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The proportion of malignant tumor in patients with thyroid surgery is higher，among them papillary carcinoma is more seen，the proportion of not classic type in papillary carcinoma is higher.Immunohistochemistry is an important method for the qualitative diagnosis of thyroid tumor.Immunohistochemistry of variety of malignant tumor gene can improve the diagnostic utility.

【Key words】 Thyroid tumor； Pathological diagnosis； Immunohistochemical

First-authors address：The Second Hospital of Chaoyang City，Chaoyang 122000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.031

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，無論良惡性病變均可表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，調(diào)查顯示50歲以上人群甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率高達(dá)50%[1]。約5%的甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性腫瘤，其余多為良性腫瘤或過度增生。我國甲狀腺惡性腫瘤年發(fā)病率約為3.1/10萬，居頭頸部惡性腫瘤之首，近年來因社會(huì)環(huán)境危險(xiǎn)因素增多，甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，年平均增長率高達(dá)4%[2]。約90%甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌，其生長緩慢、淋巴轉(zhuǎn)移率較高、多分布于頸前部兩側(cè)軟組織內(nèi)不易診斷發(fā)現(xiàn)，但其惡性程度低、預(yù)后較好，10年生存率可達(dá)50%以上[3]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)可以向惡性轉(zhuǎn)變，近年來隨著體檢的普及，甲狀腺腫瘤特別是甲狀腺癌病理類型趨于復(fù)雜，診斷難度上升，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（FNAB）可明顯提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確性，但因良惡性細(xì)胞分布不均衡，定性診斷符合率仍較低，甲狀腺結(jié)節(jié)病理診斷仍主要依賴于手術(shù)，而在未獲得明確診斷的條件下，患者對(duì)手術(shù)可能存在抵觸情緒，限制了甲狀腺腫瘤的病理診斷[4]。為此，本研究試分析甲狀腺腫瘤病理特征，并與免疫組化檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，總結(jié)病理診斷經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇醫(yī)院2011年2月-2014年4月收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者190例（190個(gè)結(jié)節(jié)標(biāo)本）作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整，具有完整的彩超、相關(guān)生化指標(biāo)、術(shù)中以及術(shù)后病理診斷結(jié)果；（2）單發(fā)；（3）符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)；（4）無頸部手術(shù)歷史；（5）診斷為甲狀腺腫瘤。所選患者中男80例，女110例，年齡33～69歲，，平均（46.1±3.5）歲。就診原因：甲狀腺腫塊139例，體檢51例。

1.2 方法 體檢主要通過手觸及，若觸及新的結(jié)節(jié)或甲狀腺明顯增大，則進(jìn)行超聲檢查。超聲檢測儀器選用SEQUOIA-512彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)。對(duì)于符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)者，給予甲狀腺患側(cè)腺葉全切和/或峽部切除、預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，獲取甲狀腺切除標(biāo)本，用10%的福爾馬林溶液固定手術(shù)切除的病理標(biāo)本，然后進(jìn)行石蠟包埋切片，對(duì)病理標(biāo)本進(jìn)行HE染色處理，給予冷凍病理標(biāo)本OCT包埋，使用恒溫冷凍切片將其切片，并快速進(jìn)行HE染色處理，然后進(jìn)行病理分析。首先，進(jìn)行大體觀察，記錄結(jié)節(jié)位置、大小、數(shù)量、質(zhì)地及切面情況，而后病理科醫(yī)師與超聲醫(yī)師共同進(jìn)行病理診斷，對(duì)比病灶超聲特征、HE染色切片特征。以低倍鏡觀察病灶邊界、結(jié)構(gòu)、形態(tài)，高倍鏡觀察組織、細(xì)胞，重點(diǎn)觀察砂粒體分布、有無纖維假包膜、有無囊性病變。制片的過程，標(biāo)本的預(yù)處理→取材→固定→脫水→透明→浸蠟→包埋→切片→烤片→脫蠟→脫油→過水→蒸餾水→防脫片制備→抗原修復(fù)→內(nèi)源性過氧化物酶的滅活→PBS緩沖液沖洗→抗室溫（25±8）℃孵育→PBS緩沖液沖洗→非生物素型酶聚合物檢測→PBS緩沖液沖洗→DAB顯色→復(fù)染→脫水→透明→封固，最后進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測與結(jié)果判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Windows Excel收集錄入數(shù)據(jù)資料，以SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷情況 良性腫瘤47例（圖1），占24.74%，其中甲狀腺結(jié)節(jié)腫瘤27例，占57.45%，甲狀腺腺瘤20例，占42.55%。惡性腫瘤143例，占75.26%，其中乳頭癌120例，占83.92%，濾泡癌17例，占11.89%，髓樣癌1例，占0.70%，未分化癌5例，占3.50%；乳頭癌中經(jīng)典型占55.00%，濾泡型占16.67%，隱匿型占27.50%，嗜酸細(xì)胞性占0.83%（圖2）。

2.2 甲狀腺腫瘤免疫組化

2.2.1 CK19表達(dá)情況 乳頭癌CK19表達(dá)陽性率高于其他腫瘤，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2.2 其他幾種常用的腫瘤基因表達(dá) 惡性腫瘤hTERT、Ki67、VEG、Ret、P53表達(dá)陽性率均高于良性腫瘤，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

甲狀腺腫瘤是人體最常見的腫瘤類型之一，隨著年齡的增加，其發(fā)病率逐年上升，有尸檢表明，約半數(shù)人伴有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中絕大多數(shù)為甲狀腺腫瘤，在臨床體檢工作中，約4%～8%的成年人有甲狀腺結(jié)節(jié)。近年來，甲狀腺癌發(fā)病率顯著上升，已成為增長最快的惡性腫瘤之一，不同病理類型甲狀腺瘤治療方式、預(yù)后存在顯著差異，如何準(zhǔn)確的判斷甲狀腺病理類型成為學(xué)術(shù)界關(guān)注熱點(diǎn)。甲狀腺早期篩查主要通過超聲以及FNAB，但都無法明確病理類型，最終病理診斷還依賴于鏡檢及免疫組化[5]。

本研究表明，手術(shù)患者惡性腫瘤達(dá)到75.26%。關(guān)于良性腫瘤手術(shù)治療的適應(yīng)證，目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于高?；颊咧鲝埵中g(shù)治療，若早期篩查惡性腫瘤特征不明顯，也可進(jìn)行隨訪。甲狀腺腫瘤病理類型較多，良性腫瘤包括甲狀腺結(jié)節(jié)腫瘤及甲狀腺腺瘤，惡性腫瘤主要為乳頭癌、濾泡癌、髓樣癌及未分化癌，本研究中乳頭癌占83.92%，略低于早期研究，近年來濾泡癌、髓樣癌、未分化癌比重有上升趨勢(shì)[6]。乳頭癌按照病理特征又可分為經(jīng)典型、濾泡型、隱匿型、嗜酸細(xì)胞性，其中經(jīng)典型約占半數(shù)以上，分化較好，解剖結(jié)構(gòu)清晰，術(shù)前診斷符合率較高，而對(duì)于其他類型乳頭癌，因影像學(xué)檢查特征多不規(guī)則，惡變風(fēng)險(xiǎn)高，也多主張手術(shù)切除，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的微小結(jié)節(jié)快速冰凍病理檢查也多可滿足需要[7-8]。免疫組化對(duì)標(biāo)本組織進(jìn)行染色行定量及半定量分析為目前評(píng)價(jià)腫瘤血管生成的常用方法，是輔助定性診斷的重要方法，hTERT、Ki67、VEG、Ret、P53表達(dá)檢測均具有較高的特異度，本次研究均達(dá)到100%，但惡性腫瘤表達(dá)陽性率僅為75%～92%。CK19表達(dá)對(duì)乳頭癌敏感度較高，有助于病理分型，但對(duì)于其他類型的預(yù)后較差的惡性腫瘤敏感度不足?？梢月?lián)合CK19及其他類型表達(dá)檢測提高輔助診斷效用[8]。近年來，許多學(xué)者致力于活檢穿刺病理檢測技術(shù)，Lee等[9]對(duì)4585例甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺，進(jìn)行BRAF V600E突變的高靈敏度檢測，結(jié)果證實(shí)BRAF V600E突變有助于提高甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷符合率。Rossi等[10]的一項(xiàng)前瞻性研究也證實(shí)BRAF V600E突變檢測可提高診斷效用?；顧z穿刺診斷以其創(chuàng)傷小、簡單快捷的優(yōu)點(diǎn)在臨床上應(yīng)用廣泛[11-12]。但其診斷假陰性準(zhǔn)確率很高，對(duì)濾泡性腺瘤的診斷較困難，部分甲狀腺濾泡性腺瘤患者的組織樣本細(xì)胞形態(tài)不明顯，需依靠明確的血管與包膜潤浸來確診[13-15]。臨床病理實(shí)踐中，組織樣本取材單純應(yīng)用細(xì)針穿刺具有一定的局限性，無法全面觀察病變組織結(jié)構(gòu)和周圍組織形態(tài)，因此，聯(lián)合超聲定位技術(shù)，盡可能采集高質(zhì)量的樣本，聯(lián)合免疫組化、鏡檢可提高術(shù)前診斷效用，指導(dǎo)手術(shù)操作。

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（收稿日期：2015-09-18） （本文編輯：王利）