經(jīng)尿道腔內(nèi)氣囊擴(kuò)張治療小兒腎盂輸尿管連接部狹窄的研究

凌鋒

【摘要】 目的：探討經(jīng)尿道腔內(nèi)氣囊擴(kuò)張治療小兒腎盂輸尿管連接部（UPJ）狹窄的臨床療效。方法：選取2012年2月-2014年6月在本院行手術(shù)治療的小兒腎盂輸尿管連接部狹窄患兒40例，分為觀察組和對照組，每組20例，觀察組行經(jīng)尿道球囊擴(kuò)張術(shù)治療，對照組行開放性腎盂輸尿管交界狹窄整形術(shù)治療。觀察兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)成功率、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后腎積水復(fù)發(fā)情況，并分別于術(shù)前及術(shù)后測量并計算兩組患者患腎的分腎腎小球濾過率。結(jié)果：觀察組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患兒手術(shù)時間、手術(shù)成功率及術(shù)后腎積水復(fù)發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)前兩組患兒患腎的分腎腎小球濾過率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個月均明顯上升，且觀察組患兒上升幅度大于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)尿道腔內(nèi)球囊擴(kuò)張治療小兒腎盂輸尿管連接部狹窄療效確切，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，可有效解除梗阻，恢復(fù)腎功能，改善腎積水。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管狹窄； 兒童； 球囊擴(kuò)張術(shù)； 雙J管； 腎功能

【Abstract】 Objective： To evaluate the clinical effect of transurethral balloon dilation treatment for the stenosis of pediatric ureteropelvic junction （UPJ）. Method： 40 children with UPJ stenosis were selected and divided into the observation group and the control group， patients in the observation group were treated by transurethral balloon dilatation therapy， the control group was treated by open plastic surgery of UPJ stenosis therapy.The bleeding volume， operation time， operation success rate， postoperative hospital stay， postoperative complications and postoperative hydronephrosis recurrence of the two groups were observed.The renal GFR of all the children patients was tested and calculated before and after therapy. Result： The bleeding volume， postoperative hospital stay and postoperative complications of the observational group were significantly better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）， and there were not statistically significant differences in the operation time， operation success rate， postoperative hydronephrosis recurrence between the two groups（P>0.05）. There were not statistically significant differences in the renal GFR of the two groups before operation（P>0.05）， but significantly increased after therapy， and the observation group rose more than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Transurethral balloon dilatation treatment for UPJ stenosis has the advantages of less trauma， less complications， shorter hospitalization time etc，it can effectively remove the obstruction，recover the renal function，and improve hydronephrosis.

【Key words】 Ureteral stricture； Children； Balloon dilatation； Double J tube； Renal function

First-authors address： Boai Hospital of Zhongshan City， Zhongshan 528403， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.006

先天性腎盂輸尿管連接部（Ureteropelvic junction， UPJ）狹窄是小兒泌尿科臨床診治中較為常見的疾病之一，可病發(fā)于各個年齡段，多見于男性[1]。UPJ狹窄患兒尿流受阻，使腎盂壓力升高，進(jìn)而導(dǎo)致腎盂腎盞明顯擴(kuò)張、腎實質(zhì)變薄萎縮，若不能及時診斷并給予有效治療，可逐漸發(fā)展為重度腎積水，腎功能嚴(yán)重受損，需切除患側(cè)腎臟[2]。UPJ狹窄治療的關(guān)鍵在于解除腎盂出口狹窄，改善腎積水[3]。經(jīng)尿道腔鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療成人UPJ狹窄患者，但小兒UPJ狹窄腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)的研究仍較少。本研究采取經(jīng)尿道腔內(nèi)氣囊擴(kuò)張術(shù)治療小兒UPJ狹窄，觀察其臨床療效，以評價經(jīng)尿道腔內(nèi)氣囊擴(kuò)張治療小兒UPJ狹窄的可行性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月-2014年6月本院收治的小兒腎盂輸尿管連接部狹窄患兒40例，臨床表現(xiàn)為間斷腹部疼痛、消瘦、部分患兒腹部觸及腫塊，均經(jīng)泌尿系超聲、靜脈腎盂造影檢查和/或CT檢查，靜脈腎盂檢查可見患側(cè)腎盂腎盞顯影時間延長，腎竇擴(kuò)張，造影劑于腎盂輸尿管連接部突然終止，泌尿系超聲檢查提示腎積水，且無輸尿管擴(kuò)張。所有患兒均具有明確的手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、腎臟功能、心肺功能正常，或予以積極糾正后顯著改善，排除術(shù)前伴有泌尿系感染、不能耐受全麻或因其他原因不能耐受手術(shù)的患兒。將上述患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各20例。其中觀察組男13例，女7例，年齡1～14歲，平均（7.82±3.07）歲，輕度腎積水6例，中度腎積水12例，重度腎積水2例；對照組男

12例，女8例，年齡1～13歲，平均（8.09±2.85）歲，

輕度腎積水5例，中度腎積水13例，重度腎積水

2例。兩組患兒性別、年齡、腎積水嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會審批，所有患兒家屬均對本研究相關(guān)事項了解，知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組患兒行經(jīng)尿道球囊擴(kuò)張術(shù)，對照組患者開腹下行腎盂輸尿管交界狹窄整形術(shù)。術(shù)前均全面評估患兒健康狀態(tài)，并對健康狀態(tài)不佳者予以積極糾正直至有效改善，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患兒體溫、血壓、脈搏等生命體征的變化，均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)護(hù)理和飲食指導(dǎo)，增加患者營養(yǎng)攝入，促進(jìn)患兒恢復(fù)。

1.2.1 經(jīng)尿道球囊擴(kuò)張術(shù) 全麻成功后，使患兒呈截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾后先行膀胱鏡檢查，觀察膀胱內(nèi)情況。在C臂X線機(jī)下透視引導(dǎo)下，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)患側(cè)輸尿管開口逆行置入左輸尿管內(nèi)，并通過狹窄段進(jìn)入腎盂。導(dǎo)絲引導(dǎo)下將擴(kuò)張球囊置入，并注入稀釋后碘海醇注射液，在C臂X線機(jī)透視下送入擴(kuò)張球囊置于狹窄段中心，向球囊內(nèi)注入造影劑，采用加壓器將壓力加至10～30 cm H2O，保持球囊處于擴(kuò)張狀態(tài)2 min，反復(fù)進(jìn)行2～3次，直至球囊擴(kuò)張長度約8 cm，球囊擴(kuò)張直徑約0.5 cm（需根據(jù)）。負(fù)壓減空球囊，透視下觀察擴(kuò)張后狹窄段引流通暢后，緩慢拔出擴(kuò)張球囊，于輸尿管內(nèi)留置雙J管至腎盂，并留置導(dǎo)尿管。雙J管于1～3個月后采用膀胱鏡拔除，放置期間定期行生化實驗室檢查和泌尿系超聲、靜脈腎盂造影檢查，觀察是否有存在結(jié)石形成或雙J管被包裹、意外脫落等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 開腹腎盂輸尿管交界狹窄整形術(shù) 全麻成功后，取腰部切口，進(jìn)入后腹膜腔，游離腎臟中下部及腎盂輸尿管上段，充分顯露出腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段，評估患兒輸尿管狹窄程度。若患兒輸尿管嚴(yán)重狹窄，于距腎臟實質(zhì)2～3 cm處環(huán)形切斷腎盂，將狹窄的輸尿管上段切除，將面向腎盂的正常輸尿管切端縱向切開1.5 cm，置入雙豬尾支架管，腎盂上部切口以4-0可吸收線間斷縫合，剩余橢圓形腎盂切口與輸尿管切端吻合呈漏斗狀腎盂輸尿管連接，必要時做腎造瘺。若患兒輸尿管輕中度狹窄，于狹窄部縱向切開，于狹窄部與腎盂交界處向兩側(cè)分別切開，使切口呈Y型，置入雙豬尾巴管，將切口處腎盂的尖端與輸尿管切口最低端吻合，使得切口呈現(xiàn)V形。逐層縫合，關(guān)閉腹部切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)成功率、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并分別于術(shù)前、術(shù)后1個月行單光子發(fā)射計算機(jī)化斷層現(xiàn)象（SPECT）檢查患兒腎功能，計算患兒患腎的分腎腎小球濾過率，觀察兩組患者術(shù)前術(shù)后分腎腎小球濾過率的變化并進(jìn)行比較。術(shù)后對所有患兒進(jìn)行隨訪，觀察術(shù)后腎積水復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)核對證實后均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（x±s）的形式表示，比較應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒各觀察指標(biāo)比較 所有患兒均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100%，觀察組術(shù)中無一例患兒中轉(zhuǎn)開腹。觀察組術(shù)后出血量、術(shù)后住院時間明顯優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后腎積水復(fù)發(fā)情況比較 觀察組患兒術(shù)后發(fā)生漏尿和術(shù)口感染各1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；對照組術(shù)后出現(xiàn)3例患兒發(fā)生切口感染，漏尿和瘢痕狹窄各1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪時間8～16個月，平均隨訪時間（12.38±1.93）個月，隨訪期間，觀察組1例腎積水復(fù)發(fā)，術(shù)后腎積水復(fù)發(fā)率為5.00%，對照組2例，術(shù)后腎積水復(fù)發(fā)率為10.00%，兩組患兒術(shù)后腎積水復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組患兒術(shù)后腎功能改善情況的觀察 觀察組和對照組術(shù)前患腎的分腎GFR分別為（37.73±12.54）%、（38.02±11.88）%，術(shù)后分別為（49.70±12.14）%、（41.56±12.27）%。兩組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.075，P=0.658），術(shù)后1個月均明顯上升，且觀察組上升幅度大于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.109，P=0.041）。

3 討論

先天性UPJ狹窄可病發(fā)于胎兒至出生后各個年齡段，發(fā)生率約0.13%～0.16%，其中約25%病發(fā)于1歲以內(nèi)，多見于男性[4]。先天性UPJ狹窄是導(dǎo)致小兒腎盂積水的最常見的原因，占小兒腎積水的85%～90%，小兒腎臟并未發(fā)育成熟，腎積水導(dǎo)致腎功能受損后不能自行修復(fù)，若治療不及時，可導(dǎo)致腎功能衰竭或尿毒癥，最終則必須行患側(cè)腎臟切除術(shù)，對患兒術(shù)后生存質(zhì)量造成較大影響，并給國家社會家庭帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成資源浪費[5-7]。因此，小兒UPJ的有效治療對促進(jìn)患兒腎功能的恢復(fù)具有十分重要的影響。

UPJ治療的關(guān)鍵在于解除梗阻，改善腎積水，恢復(fù)腎功能[8]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療，創(chuàng)傷性較大，術(shù)后恢復(fù)慢，腰部長切口對患者腰部肌肉損傷嚴(yán)重，對患者術(shù)后正常生活的恢復(fù)造成較大的不良影響[9-10]。近年來，隨著微創(chuàng)理念的不斷深入及各種微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療逐漸應(yīng)用于先天性UPJ狹窄。經(jīng)尿道腔內(nèi)氣囊擴(kuò)張術(shù)治療成人UPJ狹窄已普遍開展，并取得滿意療效，該手術(shù)方式創(chuàng)傷性小、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短，可有效解除梗阻，改善腎積水，恢復(fù)腎功能，彌補(bǔ)了開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，遺留疤痕破壞局部美觀等缺點，且即便手術(shù)失敗，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并未增加手術(shù)難度[11-13]。因此，臨床認(rèn)為經(jīng)尿道腔內(nèi)氣囊擴(kuò)張術(shù)不僅適用于成人患者，在小兒UPJ狹窄治療中也有潛在的應(yīng)用價值。Rivas等[14]對6例UPJ患兒行球囊擴(kuò)張并置雙J管術(shù)治療輸尿管良性狹窄的研究，表明該手術(shù)方式也適用于兒童患者，且短期效果良好，并發(fā)癥較少，因此提出球囊擴(kuò)張并置雙J管可作為小兒UPJ狹窄的首選治療方法。本研究對20例UPJ狹窄患兒行經(jīng)尿道腔內(nèi)氣囊擴(kuò)張術(shù)治療，均順利完成手術(shù)，術(shù)中無一例患兒中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率高。本研究對經(jīng)尿道腔內(nèi)氣囊擴(kuò)張術(shù)與開腹腎盂輸尿管交界狹窄整形術(shù)治療的臨床療效進(jìn)行對比，結(jié)果顯示觀察組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對照組患者，與Anastasescu等[15]的研究結(jié)果相類似。另外本研究以分腎腎小球濾過率評估患兒腎功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患兒術(shù)后1個月分腎腎小球濾過率出現(xiàn)不同程度的上升，以觀察組患兒上升幅度較大，表明UPJ狹窄患兒經(jīng)外科手術(shù)治療解除梗阻后，患兒腎功能均能獲得不同程度的恢復(fù)，且經(jīng)尿道腔內(nèi)氣囊擴(kuò)張術(shù)治療的UPJ狹窄患兒術(shù)后腎功能恢復(fù)速度優(yōu)于開腹手術(shù)，利于患兒術(shù)后康復(fù)[16-17]。

綜上所述，經(jīng)尿道腔內(nèi)球囊擴(kuò)張治療小兒腎盂輸尿管連接部狹窄療效確切，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，可有效解除梗阻，改善腎積水，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)腎功能，有望成為小兒UPJ狹窄外科手術(shù)治療的首選方式。

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（收稿日期：2015-11-12） （本文編輯：王宇）