右室長(zhǎng)軸應(yīng)變對(duì)心臟再同步化治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值

呂文青 智光 王晶 周肖 劉峻松

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)右室收縮功能對(duì)心臟再同步化治療（CRT）效果的預(yù)測(cè)價(jià)值。 方法 選取2010年1月～2014年12月因心功能不全在解放軍總醫(yī)院植入CRT的患者65例。收集患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的臨床資料和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，反映右室功能的指標(biāo)包括右室收縮期長(zhǎng)軸峰值應(yīng)變（RVSLS）、右室面積變化分?jǐn)?shù)（RVFAC）、三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）。按照CRT的超聲反應(yīng)將患者分為CRT治療反應(yīng)組和CRT治療無反應(yīng)組，比較兩組的臨床資料，分析患者右室收縮功能與CRT治療效果的相關(guān)性，通過受試者工作特征曲線（ROC）分析得出指標(biāo)的界值、靈敏度和特異度。 結(jié)果 65例患者中最終納入60例，其中CRT治療反應(yīng)組38例（63%），治療無反應(yīng)組22例（37%）。RVSLS、RVFAC、TAPSE與CRT治療效果有關(guān)（P < 0.01）。多變量Logistic回歸模型及ROC結(jié)果顯示：RVSLS可作為最有效預(yù)測(cè)指標(biāo)（OR = 3.55，95%CI：2.34～5.47，P < 0.01），界值為RVSLS>17%，靈敏度為78.8%，特異度為76.3%。 結(jié)論 右室收縮功能可作為CRT效果的預(yù)測(cè)因子。

[關(guān)鍵詞] 心臟再同步化治療；心力衰竭；超聲心動(dòng)圖；心肌

[中圖分類號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（b）-0064-04

[Abstract] Objective To evaluate the predictive value of right ventricular systoliclongitudinal strainare on effect of reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy （CRT）. Methods From January 2010 to December 2014， in Chinese PLA General Hospital， 65 heart failure patients with CRT were selected. Echocardiographic and clinical data before implantation and 6 months after implantation were collected， reflecting right ventricular function index including RVSLS， RVFAC， TAPSE. Patients were divided into CRT response group and CRT non-response group according to echocardiographic response， the clinical data of two groups were compared， the correlation between right ventricular contractility and CRT effect， cut-off level， sensitivity and specificity were got by ROC. Results In 65 patients， 60 cases were intaken， 38 cases （63%） were in CRT response group， 22 cases （37%） were in CRT non-response group. RVSLS， RVFAC， TAPSE had correlation with CRT effect （P < 0.01）. Multiple Logistic analysis and ROC result identified that RVSLS was as the independent predictor of reverse remodeling （OR = 3.55， 95%CI： 2.34-5.47， P < 0.01）， cut off values was RVSLS>17%， sensitivity was 78.8%， and specificity was 76.3%. Conclusion Right ventricular systolic function can be as predictor of CRT effect.

[Key words] Cardiac resynchronization therapy； Heart failure； Echocardiography； Myocardium

心臟再同步化治療（CRT）是目前難治性心力衰竭的治療手段之一，CRT是指通過植入右室及左室電極，同時(shí)起搏左、右心室，通過多部位起搏恢復(fù)左、右心室同步收縮，從而改善心衰患者房室間、心室間和心室內(nèi)失同步性，可減輕二尖瓣反流，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，緩解心衰癥狀，降低病死率[1]。目前指南更新了CRT的入選標(biāo)準(zhǔn)，將CRT的Ⅰ類適應(yīng)證拓展至輕度心功能不全的患者。其Ⅰ類適應(yīng)證為：最佳藥物治療基礎(chǔ)上紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<35%，非右束支阻滯導(dǎo)致的QRS>150 ms，竇性心律的中重度心衰患者需植入CRT，適應(yīng)證拓寬后將有更多的心衰患者得到CRT治療。仍有近30%接受CRT治療的患者不能從中獲益[2]，探求更有效的篩選指標(biāo)是需要面對(duì)和解決的問題。心衰患者左室功能水平與CRT治療預(yù)后密切相關(guān)[3]。近年研究表明右室收縮功能水平也是終末期心衰患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]，右室收縮功能不全患者對(duì)CRT治療的反應(yīng)性可能也較差。但目前利用右心室評(píng)價(jià)指標(biāo)用于評(píng)價(jià)CRT預(yù)后的臨床研究較少，這也是本研究的出發(fā)點(diǎn)：研究應(yīng)用速度向量成像技術(shù)（velocity vector imaging，VVI）對(duì)心衰患者右心室收縮形變進(jìn)行評(píng)估，以探究右心室長(zhǎng)軸應(yīng)變對(duì)CRT治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年12月于解放軍總醫(yī)院因心功能不全接受CRT治療的心衰患者65例。所有患者均符合：NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí)，經(jīng)積極藥物治療后臨床癥狀無明顯改善；心電圖QRS間期≥120 ms；LVEF≤35%；接受研究要求的術(shù)后隨訪。排除：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常；嚴(yán)重瓣膜病、心肌??；急性冠脈綜合征；入選前6周內(nèi)行冠脈搭橋術(shù)或冠脈介入治療；肝腎功能衰竭、腦卒中等其他嚴(yán)重伴隨疾病。與患者交待研究?jī)?nèi)容后，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

分別采集患者CRT術(shù)前2周、術(shù)后6個(gè)月的臨床數(shù)據(jù)和超聲心動(dòng)圖資料。CRT治療有效標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后6個(gè)月左室收縮末容積（LVESV）減少≥15%[5]，根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)將患者分為CRT治療反應(yīng)組和CRT治療無反應(yīng)組。

1.2.1 臨床資料收集 主要包括NYHA分級(jí)、藥物治療情況、心率、血壓、6 min步行試驗(yàn)距離、心電圖QRS波時(shí)限和形態(tài)。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查儀器 西門子公司SC2000超聲診斷儀，配備VVI 3.0分析軟件?；颊哽o息狀態(tài)下左側(cè)臥位，同步記錄心電圖，心尖四腔切面完整采集二維圖像，幀頻60～90 幀/s，調(diào)整探頭、增益等參數(shù)清晰顯示右心室心內(nèi)膜邊界，囑患者屏氣，采集連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像，存儲(chǔ)留待分析。所有參數(shù)值取3次測(cè)量均值。

1.2.3 常規(guī)心臟功能分析和參數(shù) 胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），心尖四腔及兩腔切面雙平面Simpson法測(cè)量LVESV、左室舒張末容積（LVEDV）并計(jì)算LVEF，各參數(shù)值應(yīng)用體表面積進(jìn)行標(biāo)化。心尖四腔切面描記右室舒張末和收縮末面積計(jì)算右室面積變化分?jǐn)?shù)（RVFAC），M型超聲測(cè)量三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）。

1.2.4 VVI分析和參數(shù) 采用SC2000VVI 3.0分析軟件，收縮末期分別手動(dòng)勾畫右室心內(nèi)膜邊界，軟件將右室游離壁劃分為3個(gè)節(jié)段并自動(dòng)完成心動(dòng)周期內(nèi)心內(nèi)膜邊界追蹤分析顯示右室長(zhǎng)軸應(yīng)變曲線并計(jì)算出右室收縮期長(zhǎng)軸峰值應(yīng)變（RVSLS）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用二分類變量Logistic回歸分析評(píng)價(jià)各參數(shù)與CRT治療結(jié)果的相關(guān)性，各參數(shù)預(yù)測(cè)治療結(jié)果的特異度、敏感度和界值應(yīng)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床資料

65例入組患者中，1例缺少隨訪的超聲心動(dòng)圖資料，2例超聲圖像質(zhì)量較差，2例死亡，上述患者排除出研究，最終納入60例。

CRT術(shù)后6個(gè)月，38例（63%）患者LVESV減少≥15%，為CRT治療反應(yīng)組，余22例為CRT治療無反應(yīng)組。兩組患者性別、年齡、病因、患者服藥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），盡管CRT治療反應(yīng)組心電圖左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）患者較多、LVEF較高，但與CRT治療無反應(yīng)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。CRT治療反應(yīng)組患者RVSLS、RVFAC、TAPSE均高于CRT治療無反應(yīng)組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 CRT治療效果的預(yù)測(cè)因素

通過二分類多元Logistic回歸分析結(jié)果中RVFA、RVSLS與CRT治療效果明顯相關(guān)（表2～3）。ROC分析中RVSLS靈敏度和特異度最高，分別為78.8%和76.3%，AUC最大為0.813，界值為17%。見圖1。

3 討論

CRT治療約有1/3的患者無反應(yīng)，造成這種現(xiàn)象的原因可能有：病因、左室電極放置位置、心功能等[6]。如缺血性心肌病患者，心肌存在不同程度缺血現(xiàn)象，故心肌舒縮功能下降，且已經(jīng)發(fā)生心肌梗死的患者，心肌瘢痕的存在使患者對(duì) CRT 不能達(dá)到很好的應(yīng)答。在本研究中，CRT植入術(shù)后約27%的患者出現(xiàn)無反應(yīng)的現(xiàn)象，符合既往研究CRT植入術(shù)后無反應(yīng)的發(fā)生率[7]。本研究應(yīng)用二維速度向量成像技術(shù)對(duì)CRT患者右心室收縮形變功能進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)右心室長(zhǎng)軸應(yīng)變可獨(dú)立預(yù)測(cè)患者CRT治療的效果，右心功能不全的患者對(duì)CRT治療的反應(yīng)性不佳。

由于右室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，早先對(duì)右室結(jié)構(gòu)功能研究甚少，認(rèn)為右心對(duì)于維系正常的心臟功能是微不足道的。近年來通過國(guó)內(nèi)外的大量研究，人們逐漸認(rèn)識(shí)到右室功能的重要性，右心功能對(duì)于患者的臨床轉(zhuǎn)歸有著決定性的作用。

既往研究應(yīng)用 TAPSE、RVFAC來評(píng)價(jià)右室收縮功能，并探討右心收縮功能與CRT患者反應(yīng)性的關(guān)系，結(jié)果表明二者明顯相關(guān)[7]。即使CRT植入患者的左室同步性得到改善，若患者存在右心功能不全，CRT仍不能逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善臨床癥狀[8]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)可作為CRT治療效果的預(yù)測(cè)因子，但其ROC曲線下面積明顯低于RVSLS，可能是由于以下兩方面的原因，雖然M型測(cè)量的TAPSE不失為一種評(píng)價(jià)心衰患者右室功能的簡(jiǎn)單、快捷、無創(chuàng)方法，但是TAPSE的獲得有角度依懶性，僅反映右室局部的收縮功能[9]。右室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肌小梁較多，不易準(zhǔn)確地判斷內(nèi)膜邊界，可能會(huì)導(dǎo)致RVFAC的測(cè)量準(zhǔn)確性差[10]。而速度向量成像是建立在二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)上的心肌形變分析方法，它克服了多普勒的角度依賴性，能更加客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心肌整體和局部收縮功能[11]。有研究指出，難治性心衰患者的右室收縮期長(zhǎng)軸應(yīng)變與導(dǎo)管測(cè)量的右室搏功指數(shù)（RVSWI）相關(guān)性明顯高于常規(guī)右室功能指標(biāo)[12]。同樣在本研究中發(fā)現(xiàn)RVSLS變預(yù)測(cè)價(jià)值最高，認(rèn)為RVSLS>17%是逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)的有效預(yù)測(cè)因子。該結(jié)論與相關(guān)研究一致，其研究指出RVSLS<18%是CRT患者全因死亡率和心臟移植發(fā)生率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[13]。

CRT治療效果受患者右室功能水平的影響，慢性心力衰竭患者，隨著病情進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓升高，最終導(dǎo)致右心的后負(fù)荷增加[14]。左心室擴(kuò)大、心肌相對(duì)供血不足、傳導(dǎo)阻滯等因素使室間隔收縮功能下降，導(dǎo)致右心室各節(jié)段收縮不同步，影響右心輸出量[15]。前后負(fù)荷增加可導(dǎo)致右心室擴(kuò)大，心肌纖維化，心肌收縮力下降[16]。有學(xué)者指出：隨右室心肌纖維化程度增加，右室長(zhǎng)軸應(yīng)變降低[9]。盡管CRT改善了左室的收縮功能，但由于右心衰竭也不能增加心輸出量，患者癥狀難以得到緩解[17]。同時(shí)右心衰竭也會(huì)引起機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，可導(dǎo)致液體潴留和左室重構(gòu)，從而影響患者CRT治療的反應(yīng)性[18]。

本研究利用速度向量成像技術(shù)對(duì)患者右室功能進(jìn)行評(píng)估，期望找到預(yù)測(cè)CRT治療反應(yīng)性的可行方法以應(yīng)用于臨床，為慢性晚期心力衰竭患者的治療決策提出有效合理的指導(dǎo)性建議，使更多患者從CRT中獲益，降低晚期心衰患者的再住院率和總醫(yī)療花費(fèi)，提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

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（收稿日期：2015-12-02 本文編輯：蘇 暢）