三甲醫(yī)院牽頭醫(yī)聯(lián)體工作的PEST—SWOT模型研究分析

湯佳 王長(zhǎng)青

[摘要] 近年來(lái)醫(yī)療集團(tuán)的組建成為醫(yī)療體制改革的熱點(diǎn)，形成了以大醫(yī)院為核心，帶動(dòng)其他成員醫(yī)院共同前行的良性、可持續(xù)性發(fā)展模式，本文在PEST、SWOT兩種管理理論的基礎(chǔ)上，參考借鑒相關(guān)的學(xué)術(shù)成果，通過(guò)文獻(xiàn)閱讀及專家訪談、資料查閱等前期工作，試圖從一種綜合范式的視角出發(fā)，將其應(yīng)用到對(duì)以三甲醫(yī)院牽頭的醫(yī)療集團(tuán)工作研究中，構(gòu)建一個(gè)PEST-SWOT分析模型，內(nèi)部的因素（優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)）和外部的環(huán)境（機(jī)會(huì)和威脅）兩方面集中起來(lái)進(jìn)行系統(tǒng)分析和研究，從而形成 SWOT-PEST 矩陣分析模型。在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的對(duì)策建議，為以三甲醫(yī)院牽頭的醫(yī)聯(lián)體組織發(fā)展提供決策支持。

[關(guān)鍵詞] 三甲醫(yī)院；醫(yī)聯(lián)體；PEST-SWOT模型

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（b）-0177-05

[Abstract] The development of medical group has been the hot spot of medical system revolution these years， it has formed the mode of virtuous circle with the core of large size hospitals and jointly development of other members. A rectangular PEST-SWOT analytical model of the medical group leaded by the grade 3 and first-class hospitals was set up in this paper， started from the basement of management theory of PEST and SWOT， combined with the methods of literature reading， expert interviews and data consulting， analyzed and study the postive and negative inner factors， fortuitous and threatening outer environment， in order to provide the decision-making of medical group.

[Key words] Grade 3 and first-class hospitals； Medical group； Model of PEST-SWOT

近些年醫(yī)療集團(tuán)化的發(fā)展在“看病難、看病貴”集中矛盾的指引下，再次走進(jìn)人們的視野。醫(yī)療集團(tuán)的啟蒙時(shí)期是在建國(guó)初期，大醫(yī)院與小醫(yī)院合并以緩解病床壓力。后來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深入，其進(jìn)入了一個(gè)快速發(fā)展階段，形成了以大醫(yī)院為核心，帶動(dòng)其他成員單位共同進(jìn)步的可持續(xù)性發(fā)展模式[1]。本文以三甲醫(yī)院牽頭醫(yī)聯(lián)體為例，試圖以PEST-SWOT模型對(duì)醫(yī)聯(lián)體工作進(jìn)行研究分析，以此對(duì)組織發(fā)展提供決策支持。

1 PEST-SWOT模型的提出

PEST理論主要是對(duì)宏觀環(huán)境的分析，其含義為政治（political，P）、經(jīng)濟(jì)（economic，E）、社會(huì)（social，S）、技術(shù)（technological，T）。這些因素基本都是外在的，受組織影響不太明顯，因而其有比較強(qiáng)的客觀性。SWOT理論，是一種能夠較準(zhǔn)確客觀的研究方法。SWOT是指優(yōu)勢(shì)（strength，S）、劣勢(shì)（weakness，W）、機(jī)會(huì)（opportunity，O）、威脅（threat，T）。

2 醫(yī)聯(lián)體情況介紹

醫(yī)聯(lián)體包括“三個(gè)層級(jí)”——總部、分部、社區(qū)站所，通過(guò)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生人、財(cái)、物資源，發(fā)展區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)?！叭?jí)機(jī)構(gòu)”是一家三級(jí)醫(yī)院；“二級(jí)機(jī)構(gòu)”是二級(jí)綜合性醫(yī)院；“一級(jí)機(jī)構(gòu)”是社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站[2]。

2009年新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，各地也開始積極試行醫(yī)療聯(lián)合體模式，形式更為豐富，層次更為深入，涵蓋面也更為廣泛[3]。上海、北京在本世紀(jì)之初便已開始嘗試推進(jìn)“醫(yī)療聯(lián)合體”。2011年后，全國(guó)各地開始運(yùn)作由三級(jí)醫(yī)院帶動(dòng)二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)作模式[4]。2011年以來(lái)，上海先后啟動(dòng)“瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體”“新華-崇明醫(yī)聯(lián)體”“靜安區(qū)醫(yī)聯(lián)體”“閔行醫(yī)聯(lián)體”“長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)聯(lián)體”等十多個(gè)醫(yī)聯(lián)體；緊接著，浙江省溫州市、北京市、河南省鄭州市、山東省濟(jì)寧市、重慶市、湖北省武漢市、山西省等多個(gè)省市都先后開始試水醫(yī)療聯(lián)合體[5]。

縱觀各地醫(yī)聯(lián)體的探索，從其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系上來(lái)看，“醫(yī)聯(lián)體”可分為“緊密型”和“松散型”兩種形式?！熬o密型”是以利益捆綁的集團(tuán)，以所有權(quán)和資產(chǎn)整合為基礎(chǔ)，以醫(yī)保制度、支付制度、人事制度和其他制度為支撐?！八缮⑿汀笔且约夹g(shù)、管理、信息等要素聯(lián)合組成的契約式聯(lián)合體[6]。

本文在PEST、SWOT兩種管理理論的基礎(chǔ)上，參考借鑒相關(guān)的學(xué)術(shù)成果，通過(guò)廣泛深入的文獻(xiàn)閱讀及專家訪談、資料查閱等前期工作，試圖從一種綜合范式的視角出發(fā)，將其應(yīng)用到對(duì)三甲醫(yī)院牽頭的醫(yī)療集團(tuán)工作的研究中，構(gòu)建一個(gè)PEST-SWOT分析模型，內(nèi)部的因素（優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)）和外部的環(huán)境（機(jī)會(huì)和威脅）兩方面集中起來(lái)進(jìn)行系統(tǒng)分析和研究，從而形成SWOT-PEST矩陣分析模型，見(jiàn)表1。在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的對(duì)策建議，為醫(yī)聯(lián)體組織發(fā)展提供決策支持[7]。

3 PEST-SWOT模型分析

3.1 優(yōu)勢(shì)（內(nèi)部）

3.1.1 政治環(huán)境 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部可以根據(jù)不同情形制訂相關(guān)政策，采取長(zhǎng)期穩(wěn)定的聯(lián)合經(jīng)營(yíng)模式或短期契約性協(xié)議合作模式，本著互惠互利的原則，政策的制訂可以邊摸索，邊改進(jìn)，政策制訂更為靈活。

3.1.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境 ①降低醫(yī)療運(yùn)行成本。三甲醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可以共同使用，臨床檢驗(yàn)、病理診斷、影響診斷等資源都能夠共享，重復(fù)設(shè)備購(gòu)置和技術(shù)人員配備可免去，節(jié)省了開支，減少不必要的重復(fù)建設(shè)。另一方面，集團(tuán)化整體采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材，可以降低采購(gòu)成本。②更易獲得貸款支持。由于具有規(guī)模效應(yīng)，與單體醫(yī)院比較，醫(yī)院集團(tuán)更有社會(huì)影響力及抗風(fēng)險(xiǎn)能力，在籌措資金時(shí)，有更多的優(yōu)勢(shì)和選擇；在融資渠道選擇上，醫(yī)院集團(tuán)往往是銀行的目標(biāo)貸款客戶，相較于中小型醫(yī)院，易獲得支持[8]。

3.1.3 社會(huì)環(huán)境 ①集團(tuán)內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診更為便捷。雙向轉(zhuǎn)診更多地體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的分工與合作，規(guī)定了上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)患者的原則及流程，建立了轉(zhuǎn)診患者的綠色通道，通過(guò)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治等形成的制度化便利，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，提高服務(wù)效率。②引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)更趨優(yōu)化。醫(yī)聯(lián)體是實(shí)行總額預(yù)付制度的必然結(jié)果，促使醫(yī)護(hù)人員不僅注意減少大病住院人數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用、減少不必要的檢查和藥品消費(fèi)，同時(shí)也關(guān)注患者各類疾病的患病率、住院率以及各種健康威脅因素出現(xiàn)的頻率等，從而提升區(qū)域內(nèi)居民的健康水平[9]。

3.1.4 技術(shù)環(huán)境 三甲醫(yī)院在管理方面，優(yōu)秀的管理干部或者團(tuán)隊(duì)被選派到基層醫(yī)院，教授其先進(jìn)的管理理念；專業(yè)技術(shù)方面，通過(guò)定期或者不定期到成員醫(yī)院坐診、會(huì)診、查房、手術(shù)等，三甲醫(yī)院專家?guī)椭溟_展新技術(shù)、診治疑難疾病等；同時(shí)，基層醫(yī)院通過(guò)選派醫(yī)護(hù)人員到分批三甲醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，使得基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平提高，帶動(dòng)成員醫(yī)院的發(fā)展[10]。

3.2 劣勢(shì)（內(nèi)部）

3.2.1 政治環(huán)境 目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部政策多涉及培養(yǎng)幫扶、技術(shù)提升，但關(guān)鍵運(yùn)行機(jī)制改革政策如涉及資產(chǎn)重組和管理體制創(chuàng)新等，則較難推行，如果不施行內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革的政策，人浮于事、管理低效等問(wèn)題仍將繼續(xù)存在。

3.2.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境 ①集團(tuán)內(nèi)利益協(xié)調(diào)機(jī)制尚未建立。目前，醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)上下級(jí)醫(yī)院之間的利益協(xié)調(diào)機(jī)制尚沒(méi)有建立，利益分配問(wèn)題仍然存在。比如轉(zhuǎn)診雙方的利益分配制度尚未設(shè)計(jì)，因此，轉(zhuǎn)診雙方的利益分配問(wèn)題沒(méi)也有很好地解決。因經(jīng)濟(jì)效益不高，所以部分康復(fù)期患者下級(jí)醫(yī)院并不歡迎[11]。同時(shí)如果有集團(tuán)外醫(yī)院給予轉(zhuǎn)診提成，下級(jí)醫(yī)院可能會(huì)將患者轉(zhuǎn)診到集團(tuán)外醫(yī)院。②集團(tuán)內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)保折扣限制尚待解決。目前很多醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)保折扣限制尚未解決，如社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者要轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院診治，必須要經(jīng)過(guò)二級(jí)醫(yī)院診斷，再由二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院，否則患者享受不到正常在三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例，同時(shí)也延誤了病情，增加了患者支出。

3.2.3 社會(huì)環(huán)境 很多醫(yī)聯(lián)體管理體制，主要是采取技術(shù)支持的方式，對(duì)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院及衛(wèi)生院給予幫扶。下級(jí)醫(yī)院的人、財(cái)、物相對(duì)獨(dú)立，集團(tuán)在許多方面缺少管理權(quán)限，缺乏統(tǒng)一的人才評(píng)價(jià)和人事管理制度，不能達(dá)到資源的有效利用和發(fā)揮集團(tuán)的協(xié)調(diào)能力。

3.2.4 技術(shù)環(huán)境 ①?？漆t(yī)生下基層，人力資源未充分合理使用。醫(yī)聯(lián)體中一個(gè)重要的措施就是上級(jí)醫(yī)院派專家到下級(jí)醫(yī)院坐診，三甲醫(yī)院的專家坐診為社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治了不少非常見(jiàn)病，但和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生不同，下派專家專科性較強(qiáng)，如一位專家在基層的日門診量為10～30人次，而在三甲醫(yī)院的日門診量是70～100人次，該專家1周內(nèi)分赴幾個(gè)不同的衛(wèi)生院坐診，消耗在路途上的時(shí)間成本導(dǎo)致其診治的患者更少。優(yōu)質(zhì)資源下沉，方便了基層村鎮(zhèn)、社區(qū)百姓，但卻使更廣大的患者群體無(wú)法得到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的診治，大批專家的下派短期內(nèi)可以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，但若作為長(zhǎng)期的工作模式值得商榷。②基層藥品及器械少，影響患者下轉(zhuǎn)?；舅幬锏膶?shí)施是為了保障醫(yī)生的用藥規(guī)范，但目前還存在如下問(wèn)題：①基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用的藥品少且難以滿足疾病譜的需求：目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的《國(guó)家基本藥物目錄》藥物種類少，一些慢性病患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療就無(wú)法得到治療，導(dǎo)致“患者下去了，藥品下不去”，影響患者下轉(zhuǎn)。②基本藥物制度中基本藥物用藥比例“一刀切”：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥權(quán)限低，難以滿足患者的實(shí)際用藥需求。同時(shí)醫(yī)療器械的缺乏，也影響很多常規(guī)項(xiàng)目的開展。

3.3 機(jī)會(huì)（外部）

3.3.1 政治因素 ①政策支持，鼓勵(lì)發(fā)展醫(yī)聯(lián)體。2009年，新一輪的醫(yī)改開始實(shí)施，其中的綱領(lǐng)性文件——《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》有提出“建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制”。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在《關(guān)于印發(fā)2013年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議文件的通知》中提出鼓勵(lì)組建“醫(yī)聯(lián)體”形式，要求大型公立醫(yī)院通過(guò)技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力共同提高，推動(dòng)分級(jí)診療格局形成。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，各省也相繼出臺(tái)相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)。有政策支持，發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，是大勢(shì)所趨。②國(guó)際國(guó)內(nèi)有先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。整合和協(xié)同是國(guó)際醫(yī)療服務(wù)體系改革和發(fā)展的大勢(shì)所趨，是各國(guó)政府在醫(yī)療費(fèi)用上漲和有效利用資源有效控制的經(jīng)驗(yàn)，美國(guó)、英國(guó)、新加坡都有相應(yīng)模式。國(guó)內(nèi)從2009年的鎮(zhèn)江模式開始，武漢、上海、北京、重慶、浙江等省市陸續(xù)推出“松散型”“緊密型”等運(yùn)作方式。

3.3.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境 ①經(jīng)濟(jì)差距需要三甲醫(yī)院負(fù)起職責(zé)。在資源聚集的城市，經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶動(dòng)醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源差距日益拉大，由于資金投入不足，基層醫(yī)院發(fā)展困難，資料顯示我國(guó)90%的縣級(jí)醫(yī)院面臨負(fù)債經(jīng)營(yíng)[6]，經(jīng)濟(jì)的差距需要三甲公立醫(yī)院負(fù)起公益性職責(zé)，對(duì)基層進(jìn)行幫扶。②醫(yī)保報(bào)銷比例向基層傾斜。國(guó)務(wù)院辦公廳的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出要完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保差異化支付政策，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例要適當(dāng)提高，符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者通過(guò)連續(xù)計(jì)算起付線，促進(jìn)患者有序流動(dòng)。符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。各省市也有相應(yīng)文件出臺(tái)，通過(guò)制訂醫(yī)保報(bào)銷比例向基層傾斜的政策鼓勵(lì)群眾改變傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣。

3.3.3 社會(huì)環(huán)境 老齡化、疾病譜的改變要求發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生、推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。自1999年中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)以來(lái)，呈現(xiàn)出老年人口基數(shù)大、增長(zhǎng)快并日益呈現(xiàn)高齡化、空巢化趨勢(shì)，失能、半失能老人數(shù)量急劇上升。由人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)需求日益增加，由于老年患者大部分出行不便，醫(yī)療聯(lián)合體的建立可以使其就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)減輕老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，老年人的醫(yī)療需求得以滿足。

3.3.4 技術(shù)環(huán)境 各種政策扶持促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力。政府通過(guò)各種政策扶持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升服務(wù)能力，如對(duì)基層衛(wèi)生院開放三級(jí)手術(shù)，鼓勵(lì)其開展特色科室，在醫(yī)保和經(jīng)費(fèi)上給予支持，對(duì)縣級(jí)骨干醫(yī)生實(shí)行培訓(xùn)計(jì)劃等，都有利于醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療的實(shí)施。

3.4 威脅（外部）

3.4.1 政治環(huán)境 醫(yī)療聯(lián)合體還處于實(shí)踐探索階段，目前只有一些試點(diǎn)省市印發(fā)了行政性指導(dǎo)意見(jiàn)，規(guī)范的合作方式并未形成，相關(guān)權(quán)益如所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、產(chǎn)權(quán)、人事權(quán)等不明晰，難以實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)之間的功能調(diào)整和資源優(yōu)化[12]。

3.4.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境 近年來(lái)，由于新醫(yī)改的推進(jìn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被定性為公益一類事業(yè)單位，其服務(wù)和收入不再掛鉤，隨之出現(xiàn)了工作效率不高、服務(wù)能力下降、工作積極性降低、資源浪費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容縮減等問(wèn)題[13]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員做多做少無(wú)差別，因此對(duì)于醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院下派專家的管理并無(wú)太多積極性，幫扶成效不高。

3.4.3 社會(huì)環(huán)境 大醫(yī)院技術(shù)好，設(shè)備精，出于對(duì)自身健康的關(guān)注，老百姓就醫(yī)時(shí)往往也傾向于選擇條件好的醫(yī)院，這樣醫(yī)療資源不斷向大型醫(yī)院積聚[14]。同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者覆蓋群體大多為農(nóng)村留守老人，這類人群健康觀念差，疾病能拖則拖，不愿意轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院就診。兩方面就醫(yī)習(xí)慣導(dǎo)致分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診較為困難。

3.4.4 技術(shù)環(huán)境 ①各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化發(fā)展不均，患者信息共享平臺(tái)不完善。不同區(qū)域不同等級(jí)的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平參差不齊，標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息數(shù)據(jù)難以兼容、流通無(wú)法共享，這很大程度要影響醫(yī)療聯(lián)合體的運(yùn)行[15]。②全科醫(yī)生培養(yǎng)體系尚未完善。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校雖然已經(jīng)開展了全科醫(yī)學(xué)教學(xué)，但其重點(diǎn)學(xué)科的地位尚未確立。而所有高等醫(yī)學(xué)院校均未開設(shè)全科醫(yī)學(xué)必修課程，而也僅有2所院校將其作為選修課程[16]。

4 發(fā)展戰(zhàn)略與應(yīng)對(duì)措施

根據(jù)以上分析以“發(fā)揮優(yōu)勢(shì)、克服劣勢(shì)、把握機(jī)會(huì)、化解威脅，揚(yáng)長(zhǎng)避短、趨勢(shì)避害”作為原則，按照SO、WO、ST、WT四種組合，分別采用“利用、改進(jìn)、監(jiān)控、消除”作為戰(zhàn)略，對(duì)三甲醫(yī)院牽頭的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展提出針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施。見(jiàn)圖1。

4.1 SO抓住外部機(jī)遇，發(fā)展自身優(yōu)勢(shì)

醫(yī)療集團(tuán)的組建是政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生健康體系、解決民生難題的重要舉措，是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生重心下沉、衛(wèi)生資源向農(nóng)村下移的重要決定。因此應(yīng)利用政策上的各種支持加強(qiáng)自身建設(shè)，加快對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)。

4.2 ST發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，減輕外部壓力

積極爭(zhēng)取財(cái)政、編制、醫(yī)保和新農(nóng)合等部門的支持，讓集團(tuán)內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診最大限度利于患者，爭(zhēng)取解決雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)保折扣限制的問(wèn)題。同時(shí)可積極探索以醫(yī)聯(lián)體為單元進(jìn)行總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合多元支付方式的改革[17]。

4.3 WO利用外部機(jī)會(huì)，克服自身不足

應(yīng)充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)和通訊技術(shù)，建立衛(wèi)生信息溝通的平臺(tái)。集團(tuán)內(nèi)的社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)建立與其收益掛鉤的醫(yī)護(hù)人員績(jī)效評(píng)價(jià)體系，其中還應(yīng)包含基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、患者上轉(zhuǎn)率和下轉(zhuǎn)率完成量以及群眾滿意度方面內(nèi)容，在評(píng)價(jià)中重點(diǎn)體現(xiàn)對(duì)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)對(duì)象滿意度的考量，并配有相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制[18]。同時(shí)應(yīng)借鑒國(guó)外的醫(yī)聯(lián)體法律制度，制訂適合國(guó)情的醫(yī)聯(lián)體法律法規(guī)，規(guī)避各種有悖于醫(yī)聯(lián)體初衷的不規(guī)范的行為。

4.4 WT解決內(nèi)在問(wèn)題，回避外部威脅

在醫(yī)聯(lián)體層面嘗試建立理事會(huì)等相關(guān)法人治理結(jié)構(gòu)，統(tǒng)一制訂關(guān)于聯(lián)合體的總體發(fā)展規(guī)劃、資源統(tǒng)籌調(diào)配等重大事項(xiàng)的決策，利于醫(yī)療聯(lián)合體健康有序運(yùn)轉(zhuǎn)[19]。政府要將將管理權(quán)力下放至醫(yī)聯(lián)體，重新調(diào)整物力、人力、財(cái)力，實(shí)現(xiàn)真正意義上的利益統(tǒng)一化，達(dá)成醫(yī)療資源分配的最優(yōu)化[20]。

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（收稿日期：2015-12-12 本文編輯：任 念）