醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患溝通與早期醫(yī)學(xué)教育：一個(gè)臨床角度的經(jīng)驗(yàn)分析

聞松男 馬長生

摘要：醫(yī)患關(guān)系不僅與社會(huì)環(huán)境因素有關(guān)，而且也與醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)院管理有關(guān)，其中，醫(yī)患溝通一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。本文從臨床醫(yī)師的角度觀察和分析了醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)患溝通的重要性，并提出早期醫(yī)學(xué)教育需要將醫(yī)患溝通技巧融入專業(yè)課程中。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患溝通；早期醫(yī)學(xué)教育

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療市場(chǎng)的不斷壯大，人民生活質(zhì)量和生活水平的不斷提高，調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的法律的不斷出臺(tái)，使得當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出許多新的特點(diǎn)，醫(yī)療糾紛明顯增多，醫(yī)療糾紛引發(fā)的惡性暴力事件接連不斷。統(tǒng)計(jì)分析顯示在所有醫(yī)患糾紛中，90%以上是由于醫(yī)患溝通不當(dāng)所致。醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)務(wù)工作者，不僅具有良好的學(xué)科專業(yè)知識(shí)、救死扶傷的人道主義精神，還應(yīng)具有與各級(jí)人群交流及應(yīng)對(duì)各種復(fù)雜事件的能力。許多國家都非常重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通能力，而在我國，有多項(xiàng)研究證實(shí)醫(yī)學(xué)教育長期偏重于醫(yī)學(xué)職業(yè)技能方面的培養(yǎng)，而在人文素質(zhì)及溝通技能方面重視不夠[1]。有鑒于此，在臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)教學(xué)期間，不僅要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐技能，更要加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，便于臨床工作中能處理好醫(yī)患關(guān)系。本文結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)患溝通醫(yī)學(xué)生教育的現(xiàn)狀、醫(yī)患溝通的重要性以及臨床實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行探討。

1 國內(nèi)外醫(yī)患溝通教育的現(xiàn)狀

長期以來，我國的醫(yī)學(xué)教育模式多以生物醫(yī)學(xué)模式為主，即把患者當(dāng)作一個(gè)生理機(jī)能失衡的生物體，因此，在教育教學(xué)中，偏重于向醫(yī)學(xué)生傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能。而在教育目標(biāo)中，也反映了這一點(diǎn)。例如，1998年我國教育部頒布的《制定高等醫(yī)藥本科教育專業(yè)教學(xué)計(jì)劃的原則和基本要求》中，只是籠統(tǒng)要求"培養(yǎng)具有從事本專業(yè)業(yè)務(wù)工作實(shí)際能力的醫(yī)學(xué)生"。對(duì)醫(yī)患溝通教育重要性的認(rèn)識(shí)，是近幾年的事情。例如2003年，教育部"新世紀(jì)高等教育教學(xué)改革工程"重點(diǎn)項(xiàng)目中制定的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)基本要求》提到：臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)能達(dá)到具有有效與患者溝通的能力，準(zhǔn)確獲取病史所有方面信息的能力（包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況）。同年，人民衛(wèi)生出版社出版的《醫(yī)患溝通學(xué)》，首次對(duì)醫(yī)患溝通教育進(jìn)行了較深入和全面的探討。2008年，中國高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)制定的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)--臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》才正式在思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)和技能目標(biāo)中提出了醫(yī)學(xué)生"應(yīng)具有有效交流的能力"，進(jìn)一步明確了培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)生受教育的重要一環(huán)。

事實(shí)上，世界上許多國家都非常重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通能力，例如美國醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)、美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)等組織要求在培養(yǎng)未來醫(yī)生時(shí)，醫(yī)學(xué)教育工作者要仔細(xì)講解、傳授、評(píng)估其交流技能，以使每一位醫(yī)生不僅具備精堪的醫(yī)術(shù)，具有良好的溝通能力。在美國，人們認(rèn)為一名合格的醫(yī)生應(yīng)該在溝通方面應(yīng)該具備如下的能力：和患者及親屬交流時(shí)能夠自然地展開和終止話題；了解患者的生理、心理需求；獲取與疾病相關(guān)的信息時(shí)做到充分、有效；簡(jiǎn)明地解釋疾病的診斷、治療方案及預(yù)后、重要檢查的目的與意義；取得患者的信任和配合；有問題出現(xiàn)時(shí)能夠協(xié)調(diào)解決[2]。

國外很多醫(yī)學(xué)院校充分將專業(yè)教育與人文教育相結(jié)合，都開設(shè)醫(yī)患溝通學(xué)等人文社會(huì)科學(xué)類課程。例如，美國德國多達(dá)總課程的20%～25%，日本英國約為10%～15%。為了提高醫(yī)學(xué)生的溝通能力，美國的絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校均幵設(shè)醫(yī)學(xué)院校充分將專業(yè)教育與人文教育相結(jié)合，都開設(shè)醫(yī)患溝通學(xué)等人文社會(huì)科學(xué)類課程。例如，美國德國多達(dá)總課程的20%了《醫(yī)患溝通的藝術(shù)》、《與患者溝通》等課程[3]。在英國，許多醫(yī)學(xué)院校也幵設(shè)了類似的課程，例如《醫(yī)患溝通》、《如何告訴患者壞消息》等。同時(shí)加強(qiáng)實(shí)習(xí)間期的導(dǎo)師指導(dǎo)。此外，國外還很重視對(duì)醫(yī)患溝通教育的評(píng)價(jià)。例如美國許多醫(yī)學(xué)院采用客觀結(jié)構(gòu)臨床考試法（Objective-Structured Clinical Examination）[4]。

2 醫(yī)患關(guān)系及其在醫(yī)學(xué)生早期教育中的重要性

近年來，中國醫(yī)生面臨越來越多的人身安全威脅。Lancet雜志報(bào)道了中國醫(yī)生面臨的重大危機(jī)[5]。為了應(yīng)對(duì)危機(jī)，衛(wèi)生部和公安部聯(lián)合發(fā)表聲明，宣布在醫(yī)院內(nèi)增設(shè)警衛(wèi)力量。中國醫(yī)生為何面臨威脅？可能的原因有很多，其中醫(yī)患溝通不暢是重要原因之一。雖然醫(yī)患關(guān)系涉及社會(huì)環(huán)境等很多方面，但與醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)院管理本身也是相關(guān)的，據(jù)專家分析，在所有醫(yī)患糾紛中，有90%以上是由于醫(yī)患交流不當(dāng)因素所致。

2500年以前醫(yī)學(xué)之父希波克拉底就曾經(jīng)說過："醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負(fù)面的語言有著不同的驚人效果"。《福岡宣言》指出："所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流的技能。缺少這方面的技能應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)"。WTO衛(wèi)生人力開發(fā)司教育處Beolinc博士曾說過："21世紀(jì)的醫(yī)生應(yīng)是優(yōu)秀的衛(wèi)生管理人才，患者的社區(qū)代言人，出色的交際家，有創(chuàng)見的思想家、信息專家，掌握社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)知識(shí)的專業(yè)醫(yī)師和終生努力學(xué)習(xí)的學(xué)者，應(yīng)是促進(jìn)健康、防治疾病提供初級(jí)衛(wèi)生保建者"。對(duì)于絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生來說，從事醫(yī)務(wù)工作將是他們的主要職業(yè)生活，職業(yè)素質(zhì)的高低，將直接影響其一生的發(fā)展。醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)應(yīng)包括牢靠的專業(yè)知識(shí)、操作技能，臨床思維能力及人文關(guān)懷和溝通能力。做好醫(yī)患溝通工作，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，是醫(yī)務(wù)人員的本職工作之一，也是醫(yī)療服務(wù)本身的客觀需要。作為一名醫(yī)務(wù)工作者只要一上班，和患者有醫(yī)療來往，就已經(jīng)開始進(jìn)行醫(yī)患溝通，我們要掌握溝通技巧，也就是要講究溝通的藝術(shù)[6]。

3 醫(yī)患溝通早期教育的措施探討

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的進(jìn)展，國內(nèi)醫(yī)療體制發(fā)生了顯著的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院從"供給式"服務(wù)向"需求式"服務(wù)轉(zhuǎn)變，醫(yī)患關(guān)系作為一種特殊的社會(huì)人際關(guān)系近年來日趨緊張，醫(yī)療糾紛數(shù)量明顯上升，而醫(yī)療事故并沒有按比例上升，提示我們主要問題不是技術(shù)問題，而與醫(yī)患溝通有著明顯的關(guān)系?，F(xiàn)在醫(yī)患真誠溝通交流是醫(yī)學(xué)活動(dòng)人性化的具體體現(xiàn)，這對(duì)醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求。溝通技巧更是最重要的環(huán)節(jié)之一，作為教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)師和教師，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)生除了學(xué)習(xí)臨床操作技能和臨床思維以外，還應(yīng)早期培養(yǎng)醫(yī)患溝通技巧。如果錯(cuò)過這個(gè)早期教育的機(jī)會(huì)，如同春天播種一樣，一旦錯(cuò)過了早春的播種季節(jié)，即使加倍地投入人財(cái)物，收效可能仍然是甚微的。因此，我們認(rèn)為在醫(yī)學(xué)生一開始接觸臨床課程、開始接觸患者時(shí)就應(yīng)開始培養(yǎng)其醫(yī)患溝通技巧，以培養(yǎng)其職業(yè)素質(zhì)。結(jié)合我國醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀和國內(nèi)外醫(yī)患溝通教育的不同，提出的具體措施如下。

3.1提高教師隊(duì)伍的素質(zhì) 作為教學(xué)醫(yī)院的臨床教師，首先自身要有優(yōu)秀的職業(yè)素質(zhì)，臨床教師的言傳身教對(duì)學(xué)生而言如春雨般"潤物細(xì)無聲"，擁有一支優(yōu)秀的教師隊(duì)伍，對(duì)學(xué)生、對(duì)醫(yī)院都是巨大的財(cái)富。教師的人文素質(zhì)是職業(yè)素質(zhì)的重要組成部分，沒有教師的質(zhì)量，就沒有教育和教學(xué)的質(zhì)量，全面提高教師的綜合素質(zhì)與能力是實(shí)施素質(zhì)教育的關(guān)鍵[7]。"師者，所以傳道，授業(yè)，解惑也"，作為老師，首先是"傳道"，才是"授業(yè)"、"解惑"。臨床教師應(yīng)以自己優(yōu)秀的職業(yè)修養(yǎng)在實(shí)踐中影響學(xué)生，教育學(xué)生。

3.2將醫(yī)患溝通技巧培養(yǎng)滲透到見習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)中。在臨床教學(xué)中，帶教老師往往注重實(shí)踐能力和專業(yè)知識(shí)的培養(yǎng)，注重課本內(nèi)容的講解而容易忽視溝通技巧的培養(yǎng)。比如實(shí)習(xí)時(shí)，仔細(xì)觀察指導(dǎo)老師與患者溝通、詳談病情和治療方案的方式依法；評(píng)價(jià)溝通過程中所獲信息對(duì)下一步治療方案的重要性；分小組進(jìn)行案例探討；與去慢性病患者家中訪問；了解患者和患者家屬的意見和建議；回答家屬想要了解的問題；和導(dǎo)師討論如何處理與患者發(fā)生的糾紛等。醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，在教學(xué)中因材施教，教給見習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師在不同情況下的醫(yī)患溝通的方法與技巧。通過這些多樣化的方式，廣大醫(yī)學(xué)生在正式進(jìn)入工作崗位之前，就掌握了相關(guān)的醫(yī)患溝通的知識(shí)、技能和技巧，這對(duì)以后的工作作了良好的鋪墊。

3.3 鼓勵(lì)學(xué)生多實(shí)踐，培養(yǎng)良好的溝通技巧。學(xué)生在剛接觸臨床時(shí)，與患者交流時(shí)尤其是當(dāng)患者提出的醫(yī)療問題超過他們的解答能力時(shí)心存畏懼，信心不足，所以在學(xué)生認(rèn)為影響醫(yī)患溝通的因素中，專業(yè)知識(shí)不足最常見。要克服這一障礙，首先要鼓勵(lì)學(xué)生樹立信心。帶教老師要給予醫(yī)學(xué)生足夠的尊重，在給患者介紹醫(yī)學(xué)生時(shí)，應(yīng)稱之為"醫(yī)生"，讓醫(yī)學(xué)生以一個(gè)醫(yī)生的角色來面對(duì)患者。其次，要求學(xué)生多看書，提出問題大家討論或安排小講課，學(xué)生遇到問題教師盡力解答，使其掌握好專業(yè)知識(shí)，這樣面對(duì)患者的提問就不會(huì)顯得信心不足，從而提高自信心。再次，在平時(shí)教與學(xué)中，要求學(xué)生注重人文知識(shí)的自我學(xué)習(xí)，不斷提高自身修養(yǎng)?？傊?，鼓勵(lì)與幫助學(xué)生，在臨床實(shí)踐中盡可能創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓學(xué)生參與到醫(yī)患溝通的實(shí)踐中去，不斷提高和積累經(jīng)驗(yàn)，為以后成為一名合格醫(yī)師打下基礎(chǔ)。

3.4豐富課程安排 我國人文社會(huì)科學(xué)課程學(xué)時(shí)大約占總學(xué)時(shí)的8%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于國外的課程教育[8]，因此需要適當(dāng)?shù)脑黾尤宋纳鐣?huì)科學(xué)課程的課時(shí)，同時(shí)豐富醫(yī)患溝通的課程安排。醫(yī)學(xué)院校充分將專業(yè)教育與人文教育相結(jié)合，都開設(shè)醫(yī)患溝通學(xué)等人文社會(huì)科學(xué)類課程，例如了解如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系，了解患者的喜好如何影響醫(yī)療診斷，有效的溝通策略，評(píng)估醫(yī)患關(guān)系處理方式對(duì)醫(yī)療結(jié)果的影響，了解醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)法律方面的事宜。課程采用了書面教學(xué)、專題講座、專題討論、小組角色模擬以及經(jīng)驗(yàn)交流等多樣化的形式，有的側(cè)重于處理告知患者壞消息的方法策略以及與臨終關(guān)懷相關(guān)的課題，有些課程則著重講解如何與情緒不好、恨怒和投訴的患者或家屬打交道的策略。通過心理、語言和行為等多角度、全方位的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生可以在校期間即可學(xué)習(xí)臨床棘手問題的基本處理方法，掌握相關(guān)的藝術(shù)化處理臨床醫(yī)患關(guān)系的方法和技巧。除課堂教學(xué)外，學(xué)生們還要通過醫(yī)療實(shí)踐提高溝通能力和水平，如在臨床實(shí)習(xí)過程中。

3.5重視醫(yī)患溝通教育的評(píng)價(jià) 對(duì)醫(yī)患溝通教育的評(píng)價(jià)非常重要。國外已經(jīng)很重視醫(yī)患溝通教育的評(píng)價(jià)，例如美國許多醫(yī)學(xué)院采用客觀結(jié)構(gòu)臨床考試法[4]。這些階段測(cè)試所反映的臨床問題都是學(xué)生們?cè)谂R床實(shí)習(xí)期間經(jīng)常遇到的，解決這些臨床問題是高年級(jí)醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具備的重要臨床技能。受試者需要輪流通過每一階段測(cè)試。在每一階段測(cè)試，受試者必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成一項(xiàng)指定的具體任務(wù)。例如，測(cè)試頸部或膝蓋的檢查，受測(cè)者需要接診一個(gè)主訴為胸痛的患者，解釋一張X線片或一份X線的報(bào)告單，并完成一份卷面小測(cè)驗(yàn)等等。要求測(cè)試者運(yùn)用各階段測(cè)試的專門評(píng)價(jià)表格對(duì)受測(cè)者每項(xiàng)操作、技能進(jìn)行評(píng)估[9]。其他的評(píng)估方式還有學(xué)生自我評(píng)估在學(xué)習(xí)此課程前后知識(shí)、技能發(fā)生的改變；導(dǎo)師對(duì)學(xué)生的評(píng)定進(jìn)行書面匯報(bào)評(píng)估受試者在某些場(chǎng)合展示交流能力。醫(yī)學(xué)不是一種單純的科學(xué)技術(shù)，而是高科技與人文科學(xué)的高度結(jié)合體。醫(yī)療的對(duì)象是有生命的人體，所以醫(yī)生必須善于溝通，醫(yī)學(xué)生溝通技巧與能力是綜合素質(zhì)的重要內(nèi)容。21世紀(jì)的高等醫(yī)學(xué)教育作為一種職業(yè)教育，應(yīng)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的技能、價(jià)值和態(tài)度的獲得和發(fā)展與獲得知識(shí)有同等的重要性，作為醫(yī)學(xué)教育工作者，同時(shí)又是臨床教師，我們不僅要教會(huì)學(xué)生書本知識(shí)，更要把人文知識(shí)滲透到教學(xué)中，努力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)，使他們成為21世紀(jì)的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。

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編輯/金昊天