11例意識(shí)障礙誤診分析

李藝

摘要：目的 探討意識(shí)障礙的誤診原因，為臨床診斷提高參考。方法 對(duì)我院2012年7月～2014年7月以“意識(shí)障礙原因待查”的11例患者誤診的情況作回顧性分析。結(jié)果 誤診原因主要為病史不詳、體格檢查不自習(xí)，缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床診斷經(jīng)驗(yàn)不足。結(jié)論 意識(shí)障礙患者臨床易誤診，應(yīng)全面結(jié)合患者臨床資料進(jìn)行診斷，減少誤診的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：意識(shí)障礙；誤診；診斷

意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知與理解功能，是機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激作出應(yīng)答反應(yīng)的能力，并通過(guò)語(yǔ)言軀體運(yùn)動(dòng)及行為表達(dá)出來(lái)，意識(shí)障礙就是指這種應(yīng)答能力的減輕或消失，其中以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙如嗜睡、昏睡及昏迷易于判斷，而以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙難以判斷，在臨床上易誤診[1-2]。現(xiàn)對(duì)我院2012年7月～2014年7月以“意識(shí)障礙原因待查”的11例患者誤診的情況作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 11例患者中，男性7例，女性4例，年齡16～82歲，平均年齡（46±9.6）歲，意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間15 min～72 h，其中瞻望狀態(tài)4例，意識(shí)模糊3例，淺昏迷2例，中度昏迷2例，患者均為發(fā)病時(shí)診斷不明，誤診情況：急性腦血管意外5例，胃腸炎2例，酒精中毒1例，腦炎3例。

1.2實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、血糖及腦電圖、腦脊液檢查及動(dòng)態(tài)心電圖及頭顱、胸腹CT等協(xié)助檢查。

1.3最終確診情況 5例腦血管意外患者中急性心肌梗塞2例、主動(dòng)脈夾層1例、低血糖1例、口服舒樂(lè)安定中毒1例；2例胃腸炎患者，其中1例為急性心肌梗塞，1例為酮癥酸中毒；酒精中毒1例，最終確診為亞急性硬膜下血腫；3例腦炎患者其中1例為口服滅鼠藥中毒，2例為口服舒樂(lè)安定中毒。11例中3例心肌梗塞經(jīng)搶救無(wú)效死亡，1例主動(dòng)脈夾層確診后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，其余患者經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)或痊愈。

2 誤診分析

2.1 1例口服舒樂(lè)安定中毒的患者誤診為腦干梗塞情況分析：患者以突發(fā)意識(shí)障礙由外科轉(zhuǎn)入我科，患者既往有高血壓及腦梗塞病史，否認(rèn)有糖尿病，心電圖正常，肝腎功能結(jié)果正常，患者呈淺昏迷，雙側(cè)瞳孔縮小，無(wú)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征及特異性，發(fā)病24h內(nèi)行3次頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯改變，按腦干梗塞治療2d后患者逐漸意識(shí)轉(zhuǎn)清，追問(wèn)病史，其自訴口服舒樂(lè)安定150片。

2.2 2例口服舒樂(lè)安定的患者誤診為腦干腦炎情況分析 2例中青年患者，以發(fā)熱伴意識(shí)障礙收入我科，患者既往無(wú)糖尿病、高血壓及心腦血管病史，住院期間給予腰穿檢查，腦脊液生化檢查正常，考慮為腦干腦炎，經(jīng)治療2 d后意識(shí)清楚。1例自訴口服30片舒樂(lè)安定，另1例自訴口服50片舒樂(lè)安定，意識(shí)轉(zhuǎn)清后兩例患者仍發(fā)熱，漸出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀明顯，胸片示肺部感染，最終考慮為舒樂(lè)安定中毒合并肺部感染而誤診。

2.3 1例糖尿病低血糖昏迷患者以突發(fā)意識(shí)障礙為主伴右側(cè)肢體偏癱，當(dāng)時(shí)考慮為急性腦血管疾病，查頭顱CT排除腦血管疾病后經(jīng)查血糖確診為低血糖昏迷，因?yàn)樘悄虿〔l(fā)酮癥酸中毒及高滲性昏迷多見(jiàn)，要警惕低血糖的可能。

2.4 1例心?；颊呒?例酮癥酸中毒的患者以“意識(shí)障礙”入住我科，追問(wèn)患者家屬病史情況，兩者發(fā)病前都有胃腸炎表現(xiàn)，如惡心、嘔吐伴汗出，極度乏力伴活動(dòng)后呼吸困難，后以“意識(shí)障礙”入院，復(fù)查血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、心電圖及頭顱CT后分別確診為急性下壁心肌梗塞及酮癥酸中毒，所以胃腸炎伴意識(shí)障礙的患者要警惕這兩種疾病的可能。

2.5 1例口服滅鼠藥中毒的青少年以反復(fù)抽搐伴意識(shí)障礙為主收入我科，有發(fā)熱情況，當(dāng)時(shí)入院考慮為病毒性腦炎，給予抗病毒抗炎及抗癲癇等治療因效果不佳轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，后通過(guò)電話跟蹤調(diào)查確診為口服滅鼠藥中毒。

2.6 1例乙醇中毒患者后確診為亞急性硬膜下血腫，患者經(jīng)常飲酒，一天半斤白酒，有10年飲酒史，有戒斷綜合征表現(xiàn)，此次以“譫望狀態(tài)”收入我科，當(dāng)時(shí)考慮為戒斷綜合征，給予對(duì)癥處理后患者逐漸出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷，后立即行頭顱CT檢查確診為亞急性硬膜下血腫，后給予微創(chuàng)手術(shù)后患者神志轉(zhuǎn)清，對(duì)于這種患者在考慮病情時(shí)詢問(wèn)病史要詳細(xì)，不要太片面，想當(dāng)然。

2.7 2例心肌梗塞及1例主動(dòng)脈夾層入院時(shí)以“昏迷原因待查”收入我科，既往都有高血壓、糖尿病病史，突發(fā)起病，發(fā)病前都有胸痛、惡心、嘔吐、大汗淋漓情況，3例均行頭顱CT檢查排除腦血管疾病，后查肝腎功能、心肌酶譜及心電圖和心臟及主動(dòng)脈彩超、胸腹CT后確診，故在考慮疾病診斷上思維不要僅局限在常見(jiàn)病、多發(fā)病，還要多詳細(xì)的追問(wèn)病史，不要輕視常規(guī)的體格檢查。

3 討論

意識(shí)障礙是我們臨床中經(jīng)常遇到的情況，它發(fā)病急，短時(shí)間內(nèi)不易診斷，并且牽涉到各學(xué)科及人體的各大系統(tǒng)，病情危重，病死率高，意識(shí)障礙的病因復(fù)雜，短時(shí)間內(nèi)能迅速明確意識(shí)障礙的病因及診斷對(duì)開(kāi)始有效的治療及預(yù)后十分重要[3-4]。臨床上以嗜睡、昏睡、昏迷等意識(shí)清晰度降低為主的意識(shí)障礙易于判斷，而以意識(shí)范圍縮小或意識(shí)內(nèi)容變化為主的意識(shí)障礙則較難判斷，容易誤診。引起意識(shí)障礙的病因多種多樣，既包括常見(jiàn)的急性腦血管病，如腦干或大腦半球的廣泛病損，也可以是其他原發(fā)疾病對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響的結(jié) 果[5]。因此針對(duì)急性意識(shí)障礙的患者要認(rèn)真詳細(xì)的詢問(wèn)病史，仔細(xì)體檢，不能僅限于一種疾病的診斷，特別是對(duì)于急性心肌梗、主動(dòng)脈夾層、低血糖昏迷等可能危及生命的疾病進(jìn)行必要的檢查，以免誤診而失去搶救時(shí)機(jī)，同時(shí)要高度警惕一些中毒性疾病的誤診。

綜上所述，臨床醫(yī)師對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，應(yīng)詳細(xì)追問(wèn)病史，認(rèn)真體格檢查，完善相關(guān)必要的檢查，并要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，才能做到準(zhǔn)確診斷治療。

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編輯/張燕