全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在肺癌患者行肺葉或肺葉部分切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

李慶學(xué)　尹震

【摘要】 目的：探討全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉（GEA）在肺部手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值及安全性。方法：選取2011年1月-2015年9月于本院擇期行肺葉或肺葉部分切除手術(shù)的60例肺癌患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為GEA組和單純?nèi)椋℅A）組，每組各30例。分別記錄每組患者全麻誘導(dǎo)前5 min、切皮前3 min、切皮時(shí)、停全麻藥時(shí)、停全麻藥15 min及蘇醒拔管時(shí)的血壓（BP）、心率（HR）及經(jīng)皮氧飽和度（SpO2），并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中吸入麻醉藥和肌肉松弛劑的劑量及術(shù)后肺部感染發(fā)生率。術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：GEA組用PCEA泵，GA組術(shù)后肌注杜非合劑。結(jié)果：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在全麻誘導(dǎo)前5 min、切皮前3 min、停用全麻藥時(shí)的BP、HR及SpO2各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），GEA組圍術(shù)期的血壓、心率平穩(wěn)，患者安靜舒適，呼吸均勻，經(jīng)皮氧飽和度優(yōu)，術(shù)后恢復(fù)期刀口無(wú)痛，未發(fā)生肺部并發(fā)癥。GEA組的BP、HR及SpO2指標(biāo)均明顯優(yōu)于GA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論：GEA應(yīng)用于胸科手術(shù)并配合PCEA泵的使用具有重要的臨床意義，是肺癌患者行肺葉或肺葉部分切除術(shù)較為理想的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】 全身麻醉； 硬膜外麻醉； 肺癌； 肺葉部分切除

Clinical Application of General Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia in the Treatment of Lung Cancer Patients with Lobectomy or Partial Resection of Lung/LI Qing-xue，YIN Zhen.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：138-141

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application value and safety of general anesthesia combined with epidural anesthesia（GEA） in the pulmonary surgery.Method：Sixty patients with lung cancer who underwent lobectomy or partial resection of lung in our hospital from January 2011 to September 2015 were divided into the GEA group and the general anesthesia（GA） group according to the random number table，30 cases in each group.The blood pressure（BP），heart rate（HR） and percutaneous oxygen saturation（SpO2） values were recorded at 5 minutes before general anesthesia inducing，3 minutes before skin incision，at skin incision，the moment to stop general anesthetics，15 minutes after stop general anesthetics and the state of palinesthesia and pulling out the tube，the dose of inhalation anesthetics，muscle relaxant and the incidence of postoperative pulmonary infection were counted as well.Postoperative analgesia method of GEA group was PCEA pump，while the patients of GA group were given intramuscular injection of Dolantin and Promethazine.Result：Patients of the two groups had no significant differences in the terms of the operation time and bleeding volume（P>0.05），there were no statistically significant differences in the BP，HR and SpO2 between the two groups at 5 minutes before general anesthesia inducing，3 minutes before skin incision and the moment to stop general anesthetics（P>0.05）.The perioperative blood pressure and heart rate of GEA group kept stable，patients were quiet and comfortable，breathing evenly with transcutaneous oxygen saturation，in the postoperative recovery period，the patients had no pain caused by the operation or any pulmonary complications，the indicators of BP，HR and SpO2 in the GEA group were significantly better than those in the GA group，there were significant differences between the two groups（P<0.05 or P<0.01）.Conclusion：The application of GEA in thoracic surgery with PCEA pump has especial clinical significance，it is an ideal anesthesia method for lobectomy or lung resection surgery on patients with lung cancer.

【Key words】 General anesthesia； Epidural anesthesia； Lung cancer； Partial resection of lung

First-authors address：Caoxian Traditional Chinese Medicine Hospital of Shandong Province，Caoxian 274400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.040

肺癌是發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快、對(duì)人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)治療是肺癌首選和最主要的治療方法，也是唯一能使肺癌治愈的治療方法[1]。但機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后刀口疼痛常常以應(yīng)激反應(yīng)方式來(lái)維持一種自穩(wěn)狀態(tài)，臨床上往往表現(xiàn)為血壓升高、心率增快、患者煩躁不安等。而這些應(yīng)激反應(yīng)一方面有利于機(jī)體恢復(fù)，但另一方面也有負(fù)面影響，甚至?xí)够颊甙l(fā)生嚴(yán)重意外，因此良好的麻醉支持是手術(shù)治療成功和患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵[2]。本研究的目的是通過(guò)觀察肺癌患者在全麻復(fù)合硬膜外麻醉下圍手術(shù)期血壓、心率等的變化，從而明確全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)胸科手術(shù)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2015年9月在本院擇期行肺葉或肺葉部分切除手術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象，術(shù)前均無(wú)明顯心、肝、腎功能異常，無(wú)電解質(zhì)紊亂及感染等情況，均符合美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)分級(jí)（ASA分級(jí)）Ⅰ～Ⅱ級(jí)及中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范[3-4]，全部經(jīng)胸片、CT或核磁共振以及病理證實(shí)。其中男39例，女21例；年齡50～69歲，平均（52.6±2.6）歲；發(fā)病至就診時(shí)間5～10 d，平均（3.5±0.6）d。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為全麻復(fù)合硬膜外麻醉組（GEA組）和單純?nèi)榻M（GA組），每組各30例。GEA組30例中，男19例，女11例；年齡51～69歲，平均（52.7±2.8）歲；發(fā)病至就診時(shí)間5～9 d，平均（3.4±0.5）d；GA組30例中，男20例，女10例；年齡50～68歲，平均（52.8±2.7）歲；發(fā)病至就診時(shí)間5～10 d，平均（3.6±0.7）d。兩組患者的性別、年齡、病情程度、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

l.2 麻醉方法 全部術(shù)前禁食8 h以上，禁飲2 h以上，麻醉前不用任何鎮(zhèn)靜藥物，手術(shù)者取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，同時(shí)麻醉師監(jiān)測(cè)血壓、備氧、備人工通氣設(shè)備，保證麻醉手術(shù)期間呼吸道通暢。同時(shí)麻醉前給予苯巴比妥鈉100 mg、東莨菪堿0.3 mg，術(shù)前30 min肌注，連續(xù)硬膜外置管。

1.2.1 GA組 GA組麻醉誘導(dǎo)及維持予味唑安定4 mg，芬太尼2 mg/kg，異丙酚1.0～2 0 mg/kg及琥珀膽堿1.0～2.0 mg/kg靜脈誘導(dǎo)，插入氣管導(dǎo)管，行機(jī)械通氣，以異氟醚1.0%～2.5%及氧氣持續(xù)吸入維持麻醉，并酌情追加芬太尼和維庫(kù)溴銨，補(bǔ)液常規(guī)原則進(jìn)行?；颊咝g(shù)后鎮(zhèn)痛按需每次注射哌替啶50 mg和異丙嗪25 mg[5]。

1.2.2 GEA組 GEA組麻醉誘導(dǎo)及維持，在上述GA組麻醉前用藥準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，取右側(cè)臥位下選擇T7～8或T8～9為硬膜外穿刺點(diǎn)，穿刺成功確定

位置向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3.0～4.0 cm，固定好導(dǎo)管后改平臥后監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2并記錄數(shù)值。推注試驗(yàn)量1.5%利多卡因3～5 mL，5 min后測(cè)麻醉平面。確定無(wú)誤后再行全麻誘導(dǎo)，方法同GA組。誘導(dǎo)后硬膜外給予1.5%利多卡因6～8 mL。麻醉維持；硬膜外每小時(shí)追加6 mL，術(shù)中異氟醚0.6%～l.0%及O2持續(xù)吸入，并酌情追加維庫(kù)溴銨。術(shù)終均停用全麻藥。GEA組患者單次注入0.375%布比卡因6 mL+嗎啡2～3 mg，術(shù)后鎮(zhèn)痛給予PCEA泵0.125%布比卡因+芬太尼3～5 mg/mL，持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛72 h，速率為2 mL/h。術(shù)后隨訪患者監(jiān)測(cè)其BP、HR、SpO2，注意觀察鎮(zhèn)痛效果、患者呼吸、咳嗽、咳痰情況及有無(wú)肺感染發(fā)生[6]。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) （1）常規(guī)監(jiān)測(cè)：心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）值、心率（HR）、呼吸（R），術(shù)中維持生命體征平穩(wěn)，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）；（2）分別記錄全麻誘導(dǎo)前5 min、切皮前3 min、切皮時(shí)、術(shù)終停全麻藥時(shí)、停全麻藥15 min時(shí)及蘇醒拔管時(shí)的BP、HR及SpO2值；（3）麻醉意外；（4）手術(shù)中是否發(fā)生大出血，手術(shù)后是否發(fā)生血胸；（5）術(shù)后72 h患者有無(wú)惡心、嘔吐、鎮(zhèn)痛效果以及患者呼吸、咳嗽、咳痰情況及有無(wú)肺感染發(fā)生等情況，并做好記錄；（6）呼吸功能不全發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間和出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BP、HR及SpO2比較 兩組患者在全麻誘導(dǎo)前5 min、切皮前3 min、停用全麻藥時(shí)BP、HR及SpO2各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。GEA組患者切皮時(shí)（即手術(shù)開(kāi)始切皮）上述指標(biāo)幾乎無(wú)變化，而GA組患者有不同程度的BP升高、心率加快，需追加芬太尼劑量，GEA組的BP、HR及SpO2指標(biāo)均明顯優(yōu)于GA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在停全麻藥15 min時(shí)和蘇醒拔管時(shí)，GEA組患者上述指標(biāo)平穩(wěn)，而GA組患者血壓增高明顯，心率明顯加快，SpO2值下降較明顯（仍在正常范圍），GEA組的BP、HR及SpO2指標(biāo)均明顯優(yōu)于GA組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。另外，GEA組患者蘇醒過(guò)程安靜舒適，GA組患者煩躁不安、表情痛苦。

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 GEA組有效鎮(zhèn)痛，患者一般生活自理，不影響睡眠，能有效咳嗽咳痰，無(wú)一例發(fā)生肺部并發(fā)癥；GA組患者因刀口劇痛，不敢呼吸，傳統(tǒng)既往鎮(zhèn)痛方法又不能及時(shí)有效鎮(zhèn)痛，患者常常煩躁不安，嚴(yán)重影響休息與睡眠，對(duì)術(shù)后恢復(fù)極其不利，其中有2例發(fā)生肺感染，發(fā)生率為6.7%。

3 討論

肺癌作為呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)切除腫瘤是治療肺癌的主要手段，但由于其手術(shù)的特殊性，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥如肺部感染、心律失常、呼吸功能不全、肺不張等的發(fā)生率均較高。因此，如何選擇有效的麻醉對(duì)提高手術(shù)治療效果、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)具有積極意義。同時(shí)胸部手術(shù)創(chuàng)傷大，往往使胸壁的完整性受到破壞，所以對(duì)呼吸循環(huán)等生理影響十分明顯[7]。術(shù)后患者蘇醒后，切口疼痛劇烈，呼吸活動(dòng)可使切口疼痛加重，因而患者不敢深呼吸。從而使患者的潮氣量和肺活量下降，肺部合并癥增多[8]。過(guò)去，胸科手術(shù)的麻醉多采用單純?nèi)?，術(shù)中患者無(wú)痛、無(wú)知曉，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松良好，為手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件[9]。但是全麻蘇醒后患者往往因刀口的存在和裹胸帶的使用而疼痛難忍、煩躁不安、呼吸深度受限，從而引發(fā)一系列心肺并發(fā)癥。常表現(xiàn)為血壓升高、心率增快、呼吸淺快，甚至發(fā)生心肌缺血、心肌梗死、呼吸系統(tǒng)感染及腦血管意外，因此，大大增加了麻醉蘇醒期的高風(fēng)險(xiǎn)性[10]。

目前，筆者對(duì)于胸科手術(shù)采用的全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉技術(shù)，結(jié)合了二者的優(yōu)點(diǎn)，相互補(bǔ)充，相互彌補(bǔ)。持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛完善，可根據(jù)病情、手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)間分次追加劑量，使麻醉時(shí)間得以延長(zhǎng)[11-13]。因全麻藥中吸入麻醉藥對(duì)非去極化肌松藥的增強(qiáng)作用較弱，僅為肌注藥量的1/4，而局部麻醉藥，對(duì)非去極化肌松藥和去極化肌松藥均具有協(xié)同作用，能增強(qiáng)肌松藥的作用強(qiáng)度和延長(zhǎng)時(shí)效，大大減少了吸入麻醉藥和肌松藥的用量[14-15]。另外，術(shù)后PCEA泵的合理應(yīng)用，能夠保持藥物濃度穩(wěn)定和良好的鎮(zhèn)痛效果，并且鎮(zhèn)痛作用具有連續(xù)性，不僅減輕了患者的痛苦，而且能明顯改善患者的呼吸功能，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生[16]。因此，患者不僅術(shù)中無(wú)痛舒適而且術(shù)終、術(shù)后均可保證刀口無(wú)痛，安靜舒適地度過(guò)圍術(shù)期和術(shù)后恢復(fù)期，使患者的圍術(shù)期安全性大大提高。但術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，也偶爾會(huì)發(fā)生血壓下降、惡心嘔吐、尿潴留等情況[17]。因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生及時(shí)處理便能解除。

綜上所述，本研究治療結(jié)果表明GEA麻醉吸納了GA麻醉和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，在確保鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥效果的同時(shí)，還減少了圍手術(shù)期肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者的預(yù)后康復(fù)有重要作用。因此全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于胸科手術(shù)具有重要的臨床意義，其麻醉效果優(yōu)于GA麻醉，是肺癌患者行肺葉或肺葉部分切除術(shù)較為理想的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-10-16） （本文編輯：歐麗）