不同厚度透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后眼表和淚膜變化的對(duì)照研究

方廷兵　嚴(yán)浩

【摘要】 目的：研究不同厚度即1.8 mm與3.0 mm透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對(duì)眼表和淚膜變化的影響。方法：選取本院2014年3月-2015年3月共108例（108眼）白內(nèi)障患者，所有患者均滿足并實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)與人工晶狀體植入手術(shù)。按照入院時(shí)間順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組54例（54眼）。觀察組白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)選擇1.8 mm透明角膜切口，對(duì)照組白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)選擇3.0 mm透明角膜切口。兩組患者于術(shù)前1 d，術(shù)后2、5、10 d比較Schirmer試驗(yàn)、主觀干燥異物感（DES）、淚膜破裂時(shí)間及角膜熒光染色檢查得分的不同。結(jié)果：兩組患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)與人工晶狀體植入術(shù)后2 d、5 d、10 d的Schirmers試驗(yàn)長(zhǎng)度數(shù)值、DES積分及角膜熒光染色得分均明顯高于術(shù)前1 d，但淚膜破裂時(shí)間明顯短于術(shù)前1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后30 d的Schirmers試驗(yàn)長(zhǎng)度數(shù)值、DES評(píng)分、角膜熒光染色檢查得分均明顯高于術(shù)前1 d及觀察組術(shù)后30 d，淚膜破裂時(shí)間明顯短于術(shù)前1 d及觀察組術(shù)后30 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而觀察組術(shù)后30 d以上各觀察指標(biāo)均與術(shù)前1 d比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：1.8 mm厚度切口透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體置入術(shù)對(duì)患者術(shù)后淚膜與眼表穩(wěn)定性影響較小，且較少引起干眼癥表現(xiàn)，有助于術(shù)后視力盡早恢復(fù)，安全有效，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 不同厚度； 角膜切口； 白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)； 淚膜； 眼表； 對(duì)比研究

Comparative Study on the Changes of Ocular Surface and Tear Film with Different Thickness of Transparent Corneal Incision Phacoemulsification after Operation/FANG Ting-bing，YAN Hao.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：054-057

【Abstract】 Objective：To research the different thickness such as 1.8 mm and 3.0 mm clear corneal incision cataract ultrasonic emulsification operation on the influence of ocular surface and tear film changes.Method：From March 2014 to March 2015，108 cataract patients（108 eyes） in our hospital were selected.All patients were satisfied with the operation of phacoemulsification and intraocular lens implantation.All patients were randomly divided into the control group and the observation group according to the order of admission time.The corneal incision was 1.8 mm in the observation group，and the corneal incision was 3.0 mm in the control group.The different of Schirmer test，subjective dryness，foreign body feeling（DES），tear film break-up time and corneal fluorescein staining examination score between the two groups at preoperative 1 day and postoperative 2，5，10 days.Result：The length of Schirmer test，DES score and corneal fluorescence staining score in the two groups at postoperative 2，5，10 days were significantly higher than those at preoperative 1 day，and the tear film break-up time of the two groups were signficantly shorter than those at preoperative 1 day，the differences were statistically significant（P<0.05）.The length of Schirmer test，DES score and corneal fluorescence staining score in the control group at postoperative 30 days were significantly higher than those at preoperative 1 day and those of the observation group at postoperative 30 days，the tear film break-up time was significantly shorter than those at preoperative 1 day and that of the observation group at postoperative 30 days，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant differences in above indexes of the observation group between postoperative 30 days and preoperative 1 day（P>0.05）.Conclusion：1.8 mm incision thickness transparent corneal incision cataract ultrasonic emulsification operation combined with intraocular lens implantation on postoperative patients with tear film and ocular surface has little effect on the stability，and less likely to cause dry eye，contribute to postoperative visual acuity as soon as possible to restore，safe and effective，is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Different thickness； Corneal incision； Phacoemulsification for cataract； Tear film； Ocular surface； Comparative study

First-authors address：The Sixth Peoples Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.015

白內(nèi)障是指多種原因如遺傳、老化、免疫代謝異常及外傷等原因造成的晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生的混濁，是老年人常見的眼科疾病之一[1-2]。有資料顯示，65歲以上人群中有30%的人患有白內(nèi)障，且嚴(yán)重影響到日常工作與生活[3]。在我國(guó)，有約60%左右的盲人是由于白內(nèi)障導(dǎo)致的。白內(nèi)障嚴(yán)重影響著人們的日常工作與生活，目前治療白內(nèi)障的方法主要依靠外科手術(shù)即人工摘除渾濁白內(nèi)障晶體，置入人工晶狀體[4-5]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體置入已成為治療白內(nèi)障的主要方法，手術(shù)選擇透明角膜切口，但不同厚度的透明角膜切口對(duì)術(shù)后患者眼表和淚膜有不同的影響，部分患者會(huì)出現(xiàn)眼睛干澀、異物感等癥狀，影響了手術(shù)的效果，這是由于手術(shù)破壞了淚膜的表面結(jié)構(gòu)，降低了眼表與淚膜的穩(wěn)定性[6-7]。本研究選取本院收治的108例（108眼）白內(nèi)障患者需行超聲乳化手術(shù)與人工晶狀體植入手術(shù)，觀察不同厚度切口對(duì)患者術(shù)后淚膜與眼表的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年3月-2015年3月收治的白內(nèi)障患者共108例（108眼），所有患者均行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)與人工晶狀體植入手術(shù)，并按照入院時(shí)間順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組54例（54眼）中，男32例（32眼），女22例

（22眼）；年齡45～69歲，平均（54.73±12.04）歲。對(duì)照組54例（54眼）中，男35例（35眼），女19例（19眼）；年齡44～68歲，平均（55.21±11.05）歲。按照干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，觀察組術(shù)前患干眼癥有12例（12眼），對(duì)照組患干眼癥15例（15眼）。兩組患者的性別、年齡、患干眼癥人數(shù)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)治療方法 所有患者手術(shù)前完善相關(guān)檢查包括眼壓測(cè)定、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、血糖等。所有患者與手術(shù)前3 d滴氟哌酸滴眼液，3次/d。手術(shù)眼麻醉方法為：2%利多卡因聯(lián)合0.75%布比卡因混懸液共3.5 mL，麻醉效果滿意后，于觀察組患者手術(shù)眼11點(diǎn)鐘方向左右作一1.8 mm厚度的切口，對(duì)照組患者作一3.0 mm厚度的角膜切口，切口為隧道式角膜切口。切口作完畢后，在手術(shù)眼2點(diǎn)鐘方向作一側(cè)面切口，隨后，使前房充滿粘彈劑，用于使前房保持一定的深度，隨后于前方居中部位作一5.0 mm左右的環(huán)形連續(xù)撕囊，使用白內(nèi)障超聲乳化儀水平或垂直將渾濁晶狀體劈開，劈開渾濁晶狀體后注入人工晶狀體，將非曲面的人工晶狀體擺放正確位置后吸出粘彈劑，隨后利用水密將手術(shù)切口封閉，手術(shù)完畢后給予患者托吡卡胺、典必殊4次/d滴眼處理以便活動(dòng)瞳孔。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者術(shù)前1 d，術(shù)后2、5、10、30 d時(shí)的Schirmers試驗(yàn)長(zhǎng)度數(shù)值、主觀干燥異物感積分（DES評(píng)分）、淚膜破裂時(shí)間與角膜熒光染色檢查得分。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后評(píng)價(jià)患者淚膜與眼表的標(biāo)準(zhǔn)如下，（1）Schirmers試驗(yàn)：使用35 mm×5 mm的Whatman41號(hào)濾紙，在患者手術(shù)眼沒(méi)有麻醉的狀態(tài)下將濾紙末端折疊5 mm，然后輕輕置于患者手術(shù)眼下眼瞼結(jié)膜囊的中外1/3交界處，隨后將另一端輕輕緩慢放置貼于患者眼瞼結(jié)膜囊處，于5 min后取下濾紙，利用刻度尺讀取濾紙浸濕長(zhǎng)度，精確至毫米。（2）主觀干燥異物感：利用美國(guó)學(xué)者Schein等人所做的一次大樣本量的關(guān)于干眼癥的問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷包括患者主觀異物感、干燥感、眼紅、燒灼感及晨起眼瞼黏滯等主觀感受，癥狀的頻率使用“無(wú)癥狀”、“偶爾出現(xiàn)”、“間斷出現(xiàn)但較輕微的感受”及“持續(xù)出現(xiàn)并且癥狀感受較為明顯”這4個(gè)級(jí)別記錄，分別積分為0、1、2、3分。（3）淚膜破裂時(shí)間測(cè)定（Tear film break-up time，BUT）：于一間空氣流動(dòng)不明顯無(wú)風(fēng)的房間內(nèi)測(cè)定，操作人員使用蘸有1%熒光素鈉溶液的玻璃棒置于患者手術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)，隨后將患者手術(shù)眼置于裂隙燈鈷藍(lán)光下，并囑咐患者不斷眨眼，使用秒表測(cè)定并記錄患者最后一次眨眼睜眼后角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間，連續(xù)相同方法測(cè)量3次，精確至秒，取平均值。（4）角膜熒光染色檢查：患者測(cè)量完畢后淚膜破裂時(shí)間后，使患者手術(shù)眼繼續(xù)保持在裂隙燈鈷藍(lán)光下，將角膜分為鼻上、鼻下、顳上、顳下4個(gè)象限，在裂隙燈觀察患者角膜4個(gè)象限有無(wú)染色，分別記為“無(wú)染色”、“塊狀染色”及“點(diǎn)片狀染色”，積分為0分、3分、1～2分，總分為0～12分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Schirmers試驗(yàn)長(zhǎng)度數(shù)值比較 兩組術(shù)前1 d的Schirmers試驗(yàn)長(zhǎng)度數(shù)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.3507，P>0.05）。但兩組患者術(shù)后2 d、5 d、10 d的Schirmers試驗(yàn)長(zhǎng)度數(shù)值均明顯高于術(shù)前1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2 d、5 d、10 d、30 d的Schirmers試驗(yàn)長(zhǎng)度數(shù)值均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者30 d后的Schirmers試驗(yàn)長(zhǎng)度數(shù)值與術(shù)前1 d所測(cè)得數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.0202，P>0.05），已恢復(fù)至術(shù)前水平。對(duì)照組患者30 d后的Schirmers試驗(yàn)長(zhǎng)度數(shù)值明顯高于術(shù)前1 d所測(cè)得數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.1969，P<0.05），見表1。

2.2 兩組主觀干燥異物感積分（DES）比較 兩組患者術(shù)后2 d、5 d、10 d的DES評(píng)分均明顯高于術(shù)前1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2 d、5 d、10 d、30 d的DES評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后30 d的DES評(píng)分與術(shù)前1 d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但對(duì)照組術(shù)后30 d的DES評(píng)分明顯高于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組淚膜破裂時(shí)間與熒光染色檢查得分比較 兩組患者術(shù)后2 d、5 d、10 d的淚膜破裂時(shí)間均明顯短于術(shù)前1 d，熒光染色檢查得分均明顯高于術(shù)前1 d，且觀察組術(shù)后2 d、5 d、10 d、30 d的淚膜破裂時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，熒光染色檢查得分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后30 d的淚膜破裂時(shí)間及熒光染色檢查得分與術(shù)前1 d比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但對(duì)照組術(shù)后30 d的淚膜破裂時(shí)間明顯短于觀察組，且熒光染色檢查得分明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

本研究選取1.8 mm與3.0 mm透明角膜切口進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，1.8 mm厚度透明角膜切口具有切口深度淺的特點(diǎn)，這一特點(diǎn)有效地避免了角膜因?yàn)槭中g(shù)而造成的散光，利于術(shù)后視力的恢復(fù)。但無(wú)論何種切口厚度的眼部手術(shù)，均會(huì)導(dǎo)致不同程度的干眼癥狀，干眼癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）Schirmers試驗(yàn)數(shù)值≤10 mm，淚膜破裂時(shí)間≤5 s；（2）角膜熒光染色檢查得分≥1分。（3）存在干燥、異物感、燒灼感等干眼癥癥狀[8]。

淚膜由外至內(nèi)主要由脂質(zhì)、水、黏蛋白層構(gòu)成，是維持眼表結(jié)構(gòu)與功能的重要組成，淚膜結(jié)構(gòu)的完整與否也關(guān)乎術(shù)后眼部癥狀與手術(shù)的效果[9]。淚膜表面的黏蛋白是由眼結(jié)膜中的杯狀細(xì)胞分泌的，任何原因如感染、外傷、手術(shù)等造成結(jié)膜杯狀細(xì)胞結(jié)構(gòu)或數(shù)量變化，均會(huì)影響到黏蛋白分泌，從而影響淚膜結(jié)構(gòu)與功能[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，1.8 mm與3.0 mm切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后，淚膜的穩(wěn)定性指標(biāo)如Schirmers試驗(yàn)長(zhǎng)度數(shù)值、DES評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間等均發(fā)生了變化，并且在術(shù)后2 d、

5 d、10 d的Schirmers試驗(yàn)長(zhǎng)度數(shù)值、DES評(píng)分及角膜熒光染色得分均明顯高于術(shù)前1 d，但淚膜破裂時(shí)間短于術(shù)前1 d。但隨著角膜的自身恢復(fù)與生長(zhǎng)，在術(shù)后30 d時(shí)，1.8 mm厚度的切口患者所有淚膜與眼表穩(wěn)定性指標(biāo)與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這說(shuō)明1.8 mm厚度透明角膜切口對(duì)淚膜與眼表的穩(wěn)定性影響不大。但這一結(jié)果也可能與白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)準(zhǔn)備措施本身有關(guān)，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后使用滴眼液可以造成淚膜穩(wěn)定性下降，手術(shù)也會(huì)導(dǎo)致支配角膜的三叉神經(jīng)分支受到破壞[11]，從而影響眨眼次數(shù)與頻率，也會(huì)導(dǎo)致患者角膜的感覺(jué)受到影響。但有一點(diǎn)毋庸置疑，手術(shù)切口會(huì)導(dǎo)致角膜曲率變化，曲率變化是由于角膜表面張力變化而發(fā)生的，曲率變化會(huì)導(dǎo)致淚膜的穩(wěn)定性受到影響[12-13]。

觀察組1.8 mm厚度透明角膜切口患者術(shù)后2 d、5 d、10 d、30 d的Schirmers試驗(yàn)長(zhǎng)度數(shù)值、DES評(píng)分、角膜熒光染色檢查得分均明顯低于對(duì)照組3.0 mm厚度透明角膜切口患者，但淚膜破裂時(shí)間卻長(zhǎng)于對(duì)照組，這是由于手術(shù)切口影響到三叉神經(jīng)支配角膜瞬目的頻率與時(shí)間，使瞬目動(dòng)作減少或瞬目動(dòng)作時(shí)間變長(zhǎng)，影響到了淚膜的完整恢復(fù)時(shí)間[14-16]。1.8 mm厚度切口由于對(duì)角膜的損傷較小，切口較淺，所以對(duì)三叉神經(jīng)支配角膜的穩(wěn)定性影響較小，所以干眼癥等表現(xiàn)也要少于3.0 mm厚度切口。

綜上所述，使用1.8 mm厚度透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體置入術(shù)對(duì)患者術(shù)后淚膜與眼表穩(wěn)定性影響較小，且較少引起干眼癥表現(xiàn)，有助于術(shù)后視力盡早恢復(fù)，安全有效，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]崔巍，劉志英，路強(qiáng)，等.1.8 mm和3.0 mm透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜和眼表變化對(duì)比研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2014，32（12）：1424-1427.

[2]尹小君. 不同年齡患者行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后淚膜的變化及其分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，12（7）：93-95.

[3]滕兆娥，高婧，黃旭東.超聲乳化手術(shù)對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者淚膜的影響分析[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，37（6）：444-446.

[4]陳鼎，黃芳，朱秋健，等.不同尺寸角膜切口的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對(duì)淚液功能的影響[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，44（5）：342-347.

[5]范立峰.年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者手術(shù)前后淚膜穩(wěn)定性分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2014，36（3）：35-37.

[6]丁琳，邢立臣.白內(nèi)障超聲乳化不同切口對(duì)術(shù)后淚膜穩(wěn)定性影響的研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（15）：1-3.

[7]張少維，黃毅，毛曉春，等.不同白內(nèi)障超聲乳化術(shù)切口對(duì)2型糖尿病患者淚膜穩(wěn)定性的影響[J].臨床急診雜志，2013，14（12）：584-587.

[8]張梅.干眼癥的診斷[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2000，18（11）：664-668.

[9]李明，劉娟，劉偉.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)對(duì)眼表的影響[J].國(guó)際眼科雜志，2013，13（10）：2030-2032.

[10]朱秋健，陳鼎，李瑾，等.1.8 mm和3.0 mm大小透明角膜切口對(duì)白內(nèi)障術(shù)后淚膜影響的差異[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2013，31（5）：552-556.

[11]鄭江娉，廖敏華.不同手術(shù)方式對(duì)高度近視合并白內(nèi)障患者中央角膜厚度及視覺(jué)質(zhì)量的影響[J].眼科新進(jìn)展，2013，33（10）：971-973.

[12]王班偉，蔣兆榮，李丹，等.兩種不同切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜穩(wěn)定性的比較[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，31（4）：381-382.

[13]邢凱，劉彥江，亢澤峰，等.青海地區(qū)白內(nèi)障手術(shù)不同術(shù)式的療效觀察[J].臨床眼科雜志，2015，23（3）：248-250.

[14]黃蔚茹.超聲乳化與小切口白內(nèi)障摘出術(shù)療效比較及對(duì)眼表的影響[J].眼科新進(jìn)展，2012，32（8）：772-774.

[15]帥彤，趙姣，曾雅蘭.2.4 mm透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)術(shù)源性散光觀察[J].臨床眼科雜志，2013，21（5）：406-408.

[16]譚念，葉劍.1.8 mm同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的臨床研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34（11）：1111-1113.

（收稿日期：2015-09-25） （本文編輯：歐麗）