絲裂霉素C在翼狀胬肉切除術后對淚膜穩(wěn)定性的影響

江會豐 歐陽君

[摘要]目的 探討絲裂霉素C在翼狀胬肉切除術后對淚膜穩(wěn)定性的影響。方法 選取2016年1月～2017年5月九江市第一人民醫(yī)院收治的86例原發(fā)性翼狀胬肉患者（138眼），隨機分為翼狀胬肉切除伴羊膜移植組（A組），翼狀胬肉切除伴羊膜移植聯(lián)合應用絲裂霉素C（MMC）組（B組）。術前及術后1個月、3個月行淚液分泌試驗（SIt）、淚膜破裂時間（BUT）、角膜熒光素染色（CFS）檢查。結果 術后1個月，兩組的CFS、BUT與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后1個月，兩組的SIt較術前及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月，兩組的CFS、BUT、SIt較術前及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 胬肉切除術后早期對淚膜功能有影響，術后3個月淚膜功能基本恢復正常；翼狀胬肉切除伴羊膜移植術后早期對淚膜功能影響小于翼狀胬肉切除伴羊膜移植聯(lián)合應用MMC。

[關鍵詞]翼狀胬肉；羊膜移植；翼狀胬肉切除；絲裂霉素C；淚膜

[中圖分類號] R777.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（b）-0105-03

Influence of Mitomycin C on the stability of tear film after pterygium surgery

JIANG Hui-feng OUYANG Jun

Department of Ophthalmology，No.1 People′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province，Jiujiang 332000，China

[Abstract]Objective To investigate the influence of Mitomycin C the stability of tear film after pterygium surgery.Methods A total of 86 （138 eyes） patients with primary pterygium admitted into our hospital from January 2016 to May 2017 were selected，and randomly divided into pterygium excision with amniotic membrane transplantation （group A） and pterygium excision combined with amniotic membrane transplantation and mitomycin C （MMC） group （group B）.The tear secretion test （Schirmer I），break-up time （BUT） of the tear film and corneal fluorescein staining （CFS） examination were performed before surgery，1 and 3 months after surgery.Results One month after operation，the CFS and BUT of the two groups were significantly different from those before operation （P<0.05）.There were significant differences in the two indicators after inter-group comparison （P<0.05）.One month after surgery，there was no significant difference in SIt before surgery or after inter-group comparison （P>0.05）.Three months after operation，no great difference was displayed in CFS，BUT，or SIt compared with prior surgery or between the two groups （P>0.05）.Conclusion pterygium resection in early stage has some influence on the function of tear film.Three months after surgery，the function of tear film becomes basically normal.Compared with pterygium excision combined with amniotic membrane transplantation and MMC，the impact on the function of tear film by pterygium excision and amniotic membrane transplantation at early stage is milder.

[Key words]Pterygium；Amniotic membrane transplantation；Pterygium excision；Mitomycin C；Tear film

翼狀胬肉為眼科常見的眼表疾病，在我國翼狀胬肉有較高的患病率，農村地區(qū)最高，可達13.88%[1]，一般認為其是受外界剌激而引起的一種慢性炎癥性病變，雙眼或單眼受犯，因其形似昆蟲的翅膀故得名。瞼裂部球結膜及結膜下組織發(fā)生肥厚、增生、變性，呈三角形，向角膜內發(fā)展，侵犯角膜后日漸增大，時間長甚至可覆蓋至瞳孔區(qū)而影響視力[2]。本病多見于戶外勞動者，以漁民、農民發(fā) 病最多，流行病學調查[3]顯示環(huán)境因素，如煙霧、風塵、紫外線等是翼狀胬肉的重要誘發(fā)因素。翼狀胬肉會引起患者眼部干澀不適、視力下降、散光及長期眼紅等問題。目前對該病主要的治療方法是手術，但術后存在一定的復發(fā)率，為了降低術后復發(fā)率，眼科工作者在實踐中不斷改進手術方式，并從多方面對不同手術方法進行探索研究，以期有最佳的手術方式能改善眼部干澀癥狀，以抑制術后復發(fā)。本研究通過兩種不同手術方式，探討胬肉切除術后眼部癥狀及淚液功能變化，并作統(tǒng)計學分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年5月九江市第一人民醫(yī)院收治的86例原發(fā)性翼狀胬肉患者（138眼），隨機分為兩組。A組生物羊膜移植42例（68眼），男20例（32眼），女22例（36眼）；年齡33～66歲，平均（51.7±10.9）歲；胬肉侵入角膜緣內約3～5 mm，平均（3.2±0.7）mm。B組生物羊膜移植聯(lián)合MMC（絲裂霉素C）治療44例（70眼），男20例（32眼），女24例（38眼）；年齡31～69歲，平均（52.4-11.8）歲；胬肉侵入角膜緣內約2.8～5.6mm，平均（2.8±0.9）mm。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者術前均被告知并簽署知情同意書。

1.2手術方法

術前2 d術眼點左氧氟沙星眼液，術前結膜充血明顯者給予妥布霉素地塞米松眼液，術前均常規(guī)測眼壓、沖洗淚道，用含阿米卡星的生理鹽水沖洗結膜囊。86例患者的手術均在手術顯微鏡下完成。

常規(guī)用0.4%的鹽酸奧布卡因眼液表面麻醉、消毒和鋪巾，開瞼器開瞼，2%利多卡因行翼狀胬肉浸潤麻醉。在顯微鏡下，將翼狀胬肉體部的兩側剪開結膜，并用顯微剪向內眥部分離球結膜與胬肉組織，至淚阜部，鈍性分離胬肉與結膜下組織，提起并剪除胬肉組織，注意不要損傷內直?。粺浦寡?，用小圓刀分離翼狀胬肉頭部與角膜粘連處至前彈力層，小心分離至角膜緣。生物羊膜移植組：將生物羊膜剪成大小與鞏膜暴露面一致后，并將羊膜覆于裸露的鞏膜面（分清羊膜正反面，上皮面朝上），清除羊膜下積血保持羊膜平整，用10-0尼龍線間斷縫合羊膜與鄰近結膜，并固定于淺層鞏膜，部分羊膜遮蓋內側角膜緣組織[4]。術后結膜囊涂氧氟沙星眼膏后包扎。生物羊膜移植聯(lián)合應用MMC組：將浸有0.02% MMC（MMC 2 mg加生理鹽水10 ml配制而成）的小棉片覆蓋于鞏膜裸露區(qū)及角膜緣2 min，取出后立即用生理鹽水200 ml徹底沖洗[5]。將生物羊膜剪成大小與鞏膜暴露面一致后，并將羊膜覆于裸露的鞏膜面（分清羊膜正反面，上皮面朝上），清除羊膜下積血保持羊膜平整，用10-0尼龍線間斷縫合羊膜與鄰近結膜，并固定于淺層鞏膜，部分羊膜遮蓋內側角膜緣組織。術后結膜囊涂氧氟沙星眼膏后包扎。術后均給予妥布霉素地塞米松眼液、重組牛堿性細胞生長因子眼液、普拉若芬滴眼液滴眼每日4次，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼每晚1次，9～12 d后拆除結膜縫線。手術均由同一個技術嫻熟的醫(yī)師完成。所有患者除術前常規(guī)檢查外分別行淚液分泌量的檢測、淚膜破裂時間、角膜熒光素染色檢查，所有檢查均由一人在同一暗室、同一裂隙燈下、同一時間段內完成。

1.3觀察指標

所有患者術前及術后1、3個月行角膜熒光素染色（CFS）、淚膜破裂時間（BUT）、淚液分泌試驗I（SIt）檢查。CFS：裂隙燈鈷藍光觀察角膜熒光素染色情況，角膜劃分4個象限，每個象限規(guī)定無染色0分，有染色分輕、中、重3級（染色<5個點為1分，≥5個點為2分，≥5個點伴有絲狀或片狀著色為3分），4個象限共12分[6]；BUT：通過裂隙燈顯微鏡鈷藍光觀察淚膜情況，檢查時將2%熒光素鈉液滴入下方結膜囊內，囑患者眨眼數次，使熒光素均勻分布在角膜上，用裂隙燈檢查時囑患者睜眼凝視前方，檢查者則從患者睜眼時開始計時，并觀察角膜及淚膜情況，直到角膜上出現第1個黑斑（淚膜缺損）時止。每眼測3次取其平均值并記錄[7]。SIt：檢查前患者雙眼滴0.5%愛爾凱因1滴，行眼表麻醉5 min。檢查使用的為統(tǒng)一標準淚液分泌試紙，檢查時將濾紙條一端折彎5 mm，將折彎部夾持于下瞼外側1/3處結膜囊內，其余部分在外，囑患者輕閉雙眼5 min后，取出試紙，測量濾紙條被淚水滲濕的長度（折疊端的5 mm不記在內）[8]。濕潤長度<10 mm為異常。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

術后1個月，A組與B組的CFS與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組與B組的BUT與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組與B組的SIt與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月，A組與B組的CFS、BUT、SIt與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組手術前后CFS、BUT、SIt三項指標的比較（x±s）

3討論

翼狀胬肉是一種常見眼表慢性疾病，最有效的治療方法是手術。翼狀胬肉的病因不是很明確，但病理檢查提示有大量成纖維細胞增殖和血管的增生與變性[9]，同時有研究提示[10]，翼狀胬肉的發(fā)生和角膜緣干細胞微環(huán)境功能障礙有關，眼表功能的改變，是翼狀胬肉發(fā)生的危險因素之一。淚膜是維持眼表正常的結構和功能的基礎。

胬肉切除后出現大片結膜缺損，用羊膜進行修補，羊膜具有完整的上皮細胞和基底膜，有各種生長因子，如表皮生長因子EGF等有促進上皮生長的作用，可提供含有基質成份的膠原支架，利于眼表的重建和恢復。羊膜組織無血管，可縮短炎癥持續(xù)時間和減輕刺癥狀，能抑制纖維化，促進基質愈合，減輕角膜斑翳[11]，降低胬肉的復發(fā)率。有研究提示MMC抑制成纖維細胞從G1期向S期及以后各期的轉化，可以選擇性地抑制細胞DNA、RNA和蛋白質的合成，有效抑制成纖維細胞數量，從而達到抑制結膜下細胞增生的作用[12-13]，從而降低復發(fā)率。

本研究對兩組胬肉手術前后干眼癥狀及淚膜質量進行比較分析，結果顯示兩組患者術后1、3個月干眼癥狀均高于術前，提示手術創(chuàng)傷可使患者產生干眼癥狀，即眼表微環(huán)境的損傷，術后1個月兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后3個月兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示MMC同樣可以損傷眼表微環(huán)境，隨著時間延長，眼表損傷均逐漸修復；CFS比較，術后1個月與術前及兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示手術創(chuàng)傷及MMC對角膜上皮均有損傷，術后3個月與術前及兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示隨著時間延長，角膜損傷均逐漸修復；BUT比較，術后1個月與術前及兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示手術創(chuàng)傷及MMC對眼表上皮細胞損傷，從而影響淚膜功能；術后3個月與術前及兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），隨著時間延長，眼表上皮能逐漸修復，淚膜功能逐漸恢復；SIt比較，術后1、3個月與術前及兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示手術并不會影響淚液分泌量。

本研究結果提示，在翼狀胬肉切除伴羊膜移植術中使用MMC短期對淚膜功能有一定的影響，因為MMC細胞毒性可以損傷眼表細胞，從而影響淚膜功能，嚴重者可以引起角膜穿孔、鞏膜溶解等[14-15]，本研究中術后遠期無明顯改變，在于使用的MMC濃度低（0.02%）、接觸時間短（2 min），同時術中使用大量鹽水對創(chuàng)面進行徹底沖洗，且實驗中無一病例出現并發(fā)癥，因此，使用MMC的過程中要嚴格掌握其濃度、作用時間及適應證，以減少并發(fā)癥的出現，讓MMC能有效安全地使用。

綜上所述，未使用MMC組較使用MMC組術后早期淚膜穩(wěn)定性更好，患者術后3個月眼表穩(wěn)定，兩組淚膜功能無明顯差別。在翼狀胬肉切除術中應用MMC可降低復發(fā)率，如何正確使用尤其重要。MMC如何安全使用仍然需通過大量臨床實驗進一步研究。

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（收稿日期：2017-11-27 本文編輯：閆 佩）