急診來(lái)院缺血性腦卒中急性期患者血壓變異性與預(yù)后的臨床研究

趙艷　李勇　楊月麗

【摘要】 目的：研究缺血性腦卒中急性期（AIS）患者血壓變異性與預(yù)后的相關(guān)性。方法：選擇2014年1月-2015年6月在沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院急診病區(qū)住院治療的90例患者作為研究對(duì)象，對(duì)其分別按照收縮壓、舒張壓的24 h壓差各分為3組，之后采用常規(guī)治療，統(tǒng)計(jì)治療后（30±1）d、（90±2）d、（180±3）d患者NIHSS及ADL評(píng)分變化情況，利用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：治療后（30±1）d時(shí)，24 h SBP SD<25 mm Hg組的NIHSS及ADL評(píng)分均明顯優(yōu)于SBP SD其他兩組，且25 mm Hg≤24 h SBP SD<50 mm Hg組的NIHSS及ADL評(píng)分均明顯優(yōu)于24 h SBP SD≥50 mm Hg組；24 h DBP SD<15 mm Hg組均優(yōu)于DBP SD其他兩組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。在（90±2）d時(shí)，24 h SBP SD<25 mm Hg組的NIHSS及ADL評(píng)分均明顯優(yōu)于25 mm Hg≤24 h SBP SD<50 mm Hg組，25 mm Hg≤24 h SBP SD<50 mm Hg組均優(yōu)于24 h SBP SD≥50 mm Hg組，15 mm Hg≤24 h DBP SD<30 mm Hg組均優(yōu)于24 h DBP SD≥30 mm Hg 組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；24 h SBP SD<25 mm Hg組均明顯優(yōu)于24 h SBP SD≥50 mm Hg組，24 h DBP SD<15 mm Hg組均明顯優(yōu)于DBP SD其他兩組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。在（180±3）d時(shí)，24 h SBP SD<25 mm Hg組的NIHSS及ADL評(píng)分均明顯優(yōu)于24 h SBP SD≥50 mm Hg組，

24 h DBP SD<15 mm Hg組均明顯優(yōu)于DBP SD其他兩組，且15 mm Hg≤24 h DBP SD<30 mm Hg組均明顯優(yōu)于24 h DBP SD≥30 mm Hg 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；25 mm Hg≤24 h SBP SD<50 mm Hg組的ADL評(píng)分明顯優(yōu)于24 h SBP SD≥50 mm Hg組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：應(yīng)重視缺血性腦卒中急性期患者，特別是具有較多合并癥且舒張壓24 h波動(dòng)大于30 mm Hg患者血壓變異性的調(diào)節(jié)，降低血壓波動(dòng)以改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 急診室； 腦卒中； 急性期； 血壓變異性； 預(yù)后

Clinical Study of Blood Pressure Variability and Prognosis in Patients with Acute Ischemic Stroke in the Emergency Department/ZHAO Yan，LI Yong，YANG Yue-li.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：043-046

【Abstract】 Objective：To study the correlation of blood pressure variability and prognosis in patients with acute phase of ischemic stroke.Method：Ninety patients admitted to the emergency department of the second Chinese medicine hospital in Shenyang city from January 2014 to June 2015 were selected as the research objects and divided into 3 groups according to the deviation of systolic blood pressure in 24 h and 3 groups according to the deviation of diastolic blood pressure in 24 h respectively，then they were given conventional therapy.The change of NIHSS and ADL scores were analyzed by statistical software （30±1）days，（90±2）days and （180±3）days after the treatment.Result：At （30±1）days after the treatment，the NIHSS and ADL score in 24 h SBP SD<

25 mm Hg group were significantly better than other two SBP SD groups，the 25 mm Hg≤24 h SBP SD<50 mm Hg

group were significantly better than those of 24 h SBP≥50 mm Hg group，and the 24 h DBP SD<15 mm Hg group were significantly better than which of other two DBP SD groups，the differences were statistically significant（P<0.05 or P<0.01）.At （90±2）days after the treatment，the NIHSS and ADL scores in 24 h SBP SD<25 mm Hg group were significantly better than which of the 25 mm Hg≤24 h SBP SD<50 mm Hg group，the 15 mm Hg≤24 h

DBP SD<30 mm Hg group were significantly better than the 24 h DBP SD≥30 mm Hg group，the differences were statistically significant（P<0.05）.While those of the 24 h SBP SD<25 mm Hg group were significantly better than the 24 h SBP≥50 mm Hg group and those of the 24 h DBP SD<15 mm Hg group were significantly better than other two DBP SD groups，the differences were statistically significant（P<0.01）.At （180±3）days after the treatment，the NIHSS and ADL scores in 24 h SBP SD<25 mm Hg group were significantly better than which of the 24 h SBP≥50 mm Hg group，those of 24 h DBP SD<15 mm Hg group were significantly better than other two DBP SD groups，those of 15 mm Hg≤24 h DBP SD<30 mm Hg group were significantly better than 24 h DBP SD≥

30 mm Hg group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The ADL score of the 25 mm Hg≤24 h

SBP SD<50 mm Hg group was significantly better than which of the 24 h SBP≥50 mm Hg group，the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：We should pay attention to the regulation of blood pressure variability on patients with the acute stage of ischemic stroke，especially the patients with more complications and more than 30 mm Hg deviations of diastolic blood pressure in 24 hours to reduce the fluctuation of blood pressure and improve the prognosis of patients.

【Key words】 Emergency department； Stroke； Acute stage； Blood pressure variability； Prognosis

First-authors address：The Second Chinese Medicine Hospital in Shenyang City，Shenyang 110101，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.012

高血壓是缺血性腦卒中重要而獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。在臨床中，醫(yī)務(wù)人員十分重視對(duì)血壓的調(diào)節(jié)。但即便缺血性腦卒中急性期（AIS）患者血壓控制在合理范圍，仍然出現(xiàn)心、腦等靶器官相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重[1]。而近年來(lái)學(xué)者提出血壓變異性這個(gè)概念，即一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，認(rèn)為調(diào)節(jié)血壓波動(dòng)范圍比單純調(diào)節(jié)收縮壓、舒張壓更為重要[2]。因此，筆者針對(duì)AIS患者血壓變異性與預(yù)后的相關(guān)性開(kāi)展臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年6月在沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院急診病區(qū)住院治療的90例患者作為研究對(duì)象。其中男52例，女38例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南》及1995年中國(guó)神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定的《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)和腦卒中患者神經(jīng)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》等進(jìn)行診斷[2-3]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，為首次發(fā)病或再次發(fā)病前患者未遺留后遺癥及并發(fā)癥者；（2）發(fā)病至入院時(shí)間小于48 h，年齡35～75周歲；（3）被觀察者能夠配合血壓測(cè)量；（4）服從醫(yī)囑按照相關(guān)療程開(kāi)展治療；（5）被觀察者及家屬均自愿同意參加本次臨床觀察研究。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，或治療中第一診斷發(fā)生改變者；（2）對(duì)治療中所使用藥物既往有過(guò)敏史者；（3）有嚴(yán)重先天性疾病，或患有心、腦、消化、血液等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病影響臨床觀察者，或有精神疾病病史者；（4）超早期已進(jìn)行溶栓治療者；（5）入院前已進(jìn)行系統(tǒng)治療；（6）來(lái)院前已系統(tǒng)服用降壓藥物，且停藥不足7 d者。

1.4 研究方法 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，入院采用心電監(jiān)護(hù)儀，至少每2小時(shí)檢測(cè)血壓一次，記錄患者收縮壓、舒張壓24 h內(nèi)的最大值與最小值，計(jì)算其差值。并按照24 h收縮壓差值大小進(jìn)行分組，即24 h收縮壓值差小于25 mm Hg組（24 h SBP SD<25 mm Hg組）26例，差值介于25與50 mm Hg之間組（25 mm Hg≤24 h SBP SD<50 mm Hg組）43例，差值≥50 mm Hg組（24 h SBP SD mm Hg≥50 mm Hg組）21例。再按照24 h舒張壓最大值與最小值差值分組，分為差值小于15 mm Hg組（24 h DBP SD<15 mm Hg組）29例，差值介于15 mm Hg與30 mm Hg之間組（15 mm Hg≤24 h DBP SD<30 mm Hg組）35例，差值≥30 mm Hg組（24 h DBP SD≥30 mm Hg組）26例。

全部入組患者統(tǒng)一采用如下方案進(jìn)行治療：拜阿司匹林100 mg，1次/d，口服（批準(zhǔn)文號(hào)：J20080078），瑞舒伐他汀鈣片10 mg，1次/d，口服（批準(zhǔn)文號(hào)：J20120006）；依達(dá)拉奉注射30 mg，1次/d，靜點(diǎn)（批準(zhǔn)文號(hào)：H20031342），血塞通注射液0.4 g，1次/d，靜點(diǎn)（批準(zhǔn)文號(hào)：Z32020671），共治療14 d，且根據(jù)患者病情選擇調(diào)節(jié)血壓、血脂、血糖等藥物，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，并指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)各組患者使用電話、網(wǎng)絡(luò)等手段對(duì)患者進(jìn)行隨訪，或安排其到院進(jìn)行復(fù)查。利用NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)ADL評(píng)分，分析在發(fā)病后（30±1）d、（90±2）d、（180±3）d的病情轉(zhuǎn)歸，判斷患者相關(guān)時(shí)間點(diǎn)的治療恢復(fù)等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較 男、女患者皆集中在25 mm Hg≤24 h SBP SD<50 mm Hg組與15 mm Hg

≤24 h DBP SD<30 mm Hg組，且患者24 h SBP SD、24 h DBP SD隨著年齡的增加而升高。而隨著24 h SBP SD、24 h DBP SD的增高，患者冠心病史、吸煙飲酒史、糖尿病史、高血脂史占本組人員比例不斷增大，且呈現(xiàn)快速增加趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

2.2 各24 h SBP SD組患者各時(shí)間點(diǎn)NIHSS與ADL評(píng)分比較 各組患者均隨著治療結(jié)束時(shí)間的推移而越加明顯好轉(zhuǎn)。在（30±1）d時(shí)，24 h SBP SD<25 mm Hg組的NIHSS及ADL評(píng)分均明顯優(yōu)于其他兩組，且25 mm Hg≤24 h SBP SD<50 mm Hg組均明顯優(yōu)于24 h SBP SD≥50 mm Hg組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在（90±2）d時(shí)，24 h SBP SD<25 mm Hg組NIHSS及ADL評(píng)分均明顯優(yōu)于25 mm Hg≤24 h SBP SD<50 mm Hg組，25 mm Hg≤24 h SBP SD<50 mm Hg組均明顯優(yōu)于24 h SBP SD≥50 mm Hg組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；24 h SBP SD<25 mm Hg組明顯優(yōu)于24 h SBP SD≥50 mm Hg組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。在（180±3）d時(shí)，24 h SBP SD<25 mm Hg

組的NIHSS評(píng)分明顯優(yōu)于25 mm Hg≤24 h SBP SD<

50 mm Hg組，25 mm Hg≤24 h SBP SD<50 mm Hg

組明顯優(yōu)于24 h SBP SD≥50 mm Hg組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（180±3）d時(shí)，

24 h SBP SD<25 mm Hg組的NIHSS評(píng)分明顯優(yōu)于

24 h SBP SD≥50 mm Hg組，24 h SBP SD<25 mm Hg組的ADL評(píng)分明顯優(yōu)于其他兩組，25 mm Hg≤24 h SBP SD<50 mm Hg組均明顯優(yōu)于24 h SBP SD≥50 mm Hg組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

2.3 各24 h DBP SD組患者在各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分與ADL評(píng)分比較 24 h DBP SD各組患者均隨著治療結(jié)束時(shí)間的推移越加明顯好轉(zhuǎn)。在（30±1）d時(shí)，24 h DBP SD<15 mm Hg組的NIHSS及ADL評(píng)分均明顯優(yōu)于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。在（90±2）d時(shí)，24 h DBP SD<15 mm Hg組的NIHSS及ADL評(píng)分均明顯優(yōu)于DBP SD其他兩組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），15 mm Hg≤24 h DBP SD<30 mm Hg組優(yōu)于24 h DBP SD≥30 mm Hg 組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在（180±3）d時(shí)，24 h DBP SD<15 mm Hg組的NIHSS及ADL評(píng)分均明顯優(yōu)于其他兩組，15 mm Hg≤24 h DBP SD<30 mm Hg組均明顯優(yōu)于24 h DBP SD≥30 mm Hg組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。

3 討論

當(dāng)患者罹患缺血性腦卒中時(shí)，急性期腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)，各項(xiàng)調(diào)節(jié)機(jī)能均會(huì)受到影響，而血壓多會(huì)出現(xiàn)較大波動(dòng)[4]。血壓過(guò)高可導(dǎo)致缺血半暗帶過(guò)度灌注，而血壓過(guò)低又能加重腦組織缺血缺氧。因此，臨床調(diào)節(jié)血壓一般均保持在相對(duì)平穩(wěn)且略高于個(gè)人日常水平的狀態(tài)[5]。但在臨床中也發(fā)現(xiàn)，即便血壓控制在合理范圍，部分患者也會(huì)出現(xiàn)梗死后出血、意識(shí)障礙，或預(yù)后恢復(fù)不佳等情況。隨著臨床研究的深入，有學(xué)者提出血壓變異性的概念。發(fā)現(xiàn)即便血壓控制在合理范圍，但24 h血壓波動(dòng)頻繁或差值較大也會(huì)影響患者恢復(fù)及預(yù)后[6]。

有研究認(rèn)為，在AIS相應(yīng)部位腦血管出現(xiàn)異常，會(huì)導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，從而進(jìn)一步發(fā)生壞死，多數(shù)患者自身調(diào)節(jié)機(jī)制是通過(guò)血壓相對(duì)增高來(lái)應(yīng)對(duì)這一危機(jī)[7]。在腦部異常環(huán)境中，對(duì)周邊供血的血管也是一種考驗(yàn)，血管相對(duì)平時(shí)更加脆弱，血流的張力與切力均發(fā)生改變，導(dǎo)致其彈性下降，對(duì)血壓波動(dòng)的緩沖能力降低，從而增大血壓變異性[8]；對(duì)腦組織及腦血管的破壞能力隨之加大，如不加以控制可影響患者恢復(fù)及預(yù)后。

從本次臨床觀察中可發(fā)現(xiàn)，合并冠心病、糖尿病、有吸煙酗酒病史的患者在缺血性腦卒中后血壓變異性更加明顯。冠心病、糖尿病對(duì)患者腦血管在發(fā)病前已具有相當(dāng)?shù)挠绊?，?dǎo)致腦血管內(nèi)皮損傷，斑塊形成，血管彈性下降，脆性增加，其緩沖血壓波動(dòng)能力大為降低，因此，在病后血壓變異性更加明顯。且在同樣治療方案下患者恢復(fù)過(guò)程中血壓變異性越輕，預(yù)后相對(duì)越良好，這一點(diǎn)隨著恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，差異也越來(lái)越明顯。如24 h SBP SD<25 mm Hg

組與24 h DBP SD<15 mm Hg組在30 d與其他組進(jìn)行比較，雖具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但NIHSS及ADL評(píng)分差距不是十分明顯，而90 d時(shí)相關(guān)評(píng)分證明差距凸顯，到了180 d相關(guān)評(píng)分差距進(jìn)一步擴(kuò)大。因此，較低的血壓變異性是判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。如何調(diào)節(jié)血壓變異性也應(yīng)該成為神經(jīng)科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[9-10]。

在臨床中，首先強(qiáng)調(diào)健康宣教，盡量減少合并癥或改變不良生活習(xí)慣，如戒煙戒酒、合理飲食、保持良好心態(tài)等；對(duì)血糖、血脂均要進(jìn)行良好控制。而對(duì)血壓變異性的控制首先要了解患者血壓波動(dòng)規(guī)律，如一般患者在清晨和夜間出現(xiàn)血壓峰值；再根據(jù)患者病情及疾病病因等因素選擇合適的降壓藥物，如血壓控制尚可建議使用長(zhǎng)效降壓藥進(jìn)行控制，血壓較高者建議長(zhǎng)效與短效降壓藥相結(jié)合，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是因人而異，個(gè)體化治療[11-13]。在調(diào)節(jié)中筆者認(rèn)為舒張壓調(diào)節(jié)較收縮壓調(diào)節(jié)更為重要，本次觀察數(shù)據(jù)中也可見(jiàn)舒張壓差值對(duì)病情影響更為明顯，因舒張壓主要是血管壁的壓力，在控制舒張壓與收縮壓波動(dòng)中，應(yīng)把控制舒張壓放到相對(duì)突出的位置[14-15]。因此，應(yīng)對(duì)AIS患者的血壓與血壓變異性均進(jìn)行調(diào)節(jié)，控制合并癥，已期達(dá)到較好的臨床預(yù)后，使患者盡快回歸社會(huì)。

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（收稿日期：2015-10-08） （本文編輯：歐麗）