治療精索靜脈曲張的手術(shù)方式選擇

鄒峰

【摘要】 目的：探討腹腔鏡不同手術(shù)方式在精索靜脈曲張中的臨床治療效果。方法：對2013年1月-2014年12月本院收治的100例采用腹腔鏡手術(shù)治療的精索靜脈曲張患者資料進(jìn)行分析，根據(jù)腹腔鏡手術(shù)方法的不同將患者分為對照組和試驗(yàn)組，每組50例。對照組術(shù)中保留精索內(nèi)動(dòng)脈，試驗(yàn)組術(shù)中對精索連同動(dòng)脈集束結(jié)扎，比較兩組患者的療效。結(jié)果：兩組患者的住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間分別為（37.03±17.20）min、（3.37±2.19）d，均明顯短于對照組的（47.56±23.38）min、（5.86±2.03）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者術(shù)前精子質(zhì)量提高≥20%的比例48.0%（24/50）明顯高于對照組的26.0%（13/40），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.0%明顯低于對照組的20.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：精索靜脈曲張患者在腹腔鏡下行精索連同動(dòng)脈集束結(jié)扎治療效果理想，手術(shù)對患者損傷小、療效顯著，復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡不同手術(shù)方式； 精索靜脈曲張； 治療效果

Surgical Treatment Options of Varicocele/ZOU Feng.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：129-132

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of laparoscopic surgery in different ways on varicocele.Method：The data of 100 patients with varicocele who underwent laparoscopic surgery admitted to our hospital from January 2013 to December 2014 were analyzed，they were divided into the control group and the experimental group according to the difference of laparoscopic surgical ways，50 cases in each group.The internal spermatic arteries of patients in the control group were retained，while for the patients of the experiment group，the spermatic cord were cluster ligation together with the internal artery in the surgery.The treatment effect were compared between the two groups.Result：There was no significant difference in the cost of hospitalization between the two groups（P>0.05）.The operative time and postoperative hospital stay of the experimental group were （37.03±17.20）min，（3.37±2.19）d respectively，which were significantly shorter than （47.56±23.38）min and（5.86±2.03）d of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The proportion of preoperative sperm quality increased more than 20% in the experimental group was 48.0%（24/50），which was significantly higher than 26.0%（13/40） in the control group，the postoperative complication rate of the experimental group was 4.0%，which was significantly lower than 20.0% of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Cluster ligation of spermatic artery together with spermatic cord in the laparoscopic surgery for patients with varicocele has significant treatment effect，low recurrence rate and complication rate，damages slightly，it is worth to be popularized.

【Key words】 Laparoscopic surgery in different ways； Varicocele； Treatment effect

First-authors address：The First Peoples Hospital of Shunde District in Foshan City，F(xiàn)oshan 528300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.037

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是臨床上常見的疾病，此種疾病發(fā)病率較高，且隨著人們生活節(jié)奏的加快其發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢。它是指精索靜脈回流受到阻塞、血液反流等從而引起局部血液瘀滯，導(dǎo)致患者靜脈叢出現(xiàn)擴(kuò)張、伸長現(xiàn)象?；颊甙l(fā)病后主要表現(xiàn)為陰囊腫大、墜脹感等，影響患者的正常工作和生活[1]。常規(guī)治療方法主要以精索靜脈結(jié)扎法為主，這種方法雖然能夠改善患者癥狀，但是長期療效欠佳，治療預(yù)后較差。近年來，腹腔鏡在精索靜脈曲張患者的治療中廣為使用，并取得了理想療效，但是臨床上對于腹腔鏡不同手術(shù)方式尚存在較大的爭議[2]。為了探討腹腔鏡不同手術(shù)方式在精索靜脈曲張中的臨床治療效果，本文將100例精索靜脈曲張患者進(jìn)行分組后分別采用不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2013年1月-2014年12月本院收治的100例精索靜脈曲張患者的資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)腹腔鏡不同手術(shù)方法將其分為對照組和試驗(yàn)組，每組50例。試驗(yàn)組50例患者中，年齡22.9～40.6歲，平均（26.8±3.3）歲；精索靜脈曲張部位：左側(cè)23例，右側(cè)21例，雙側(cè)6例；對照組50例患者中，年齡21.8～42.5歲，平均（27.5±3.1）歲；精索靜脈曲張部位：左側(cè)20例，右側(cè)22例，雙側(cè)8例；患者對治療方案、護(hù)理措施等有知情權(quán)，兩組患者的年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均符合精索靜脈曲張臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者術(shù)前均給予B超以及精液檢查?；颊吲R床上表現(xiàn)為：陰囊墜脹、隱痛、步行加重而平臥休息后臨床癥狀得到改善；患者均自愿參加本次研究并簽署知情同意書[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；排除伴有其他泌尿系統(tǒng)疾病或精神異常者；排除嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；排除不符合腹腔鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者[4]。

1.3 方法 入選患者均采用腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前均進(jìn)行全身麻醉并排空膀胱，且術(shù)中不留置導(dǎo)尿管。同時(shí)，手術(shù)過程中保持20°頭低腳高仰臥姿勢。在患者臍下作一長度10 mm的弧形切口，采用布巾鉗將切口提起，放置Veress針入腹腔，并注入CO2建立人工氣腹，保持氣腹壓力為13 mm Hg[5]。醫(yī)師置入直徑10 mm的30°腹腔鏡。觀察患者腸管是否存在損傷，并在患者右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)以及左側(cè)相對應(yīng)的位置分別作長度10 mm和5 mm切口，在內(nèi)鏡下將Trocar放置其中，并且在內(nèi)環(huán)上方能夠看見藍(lán)黑色的斜向外上方行走的精索靜脈及呈“人”字形分叉的輸精管。在距離內(nèi)環(huán)3、4 cm處提起后腹膜，并呈“T”形剪開20 mm，讓游離的精索血管束充分暴露，從而能夠看見精索動(dòng)脈的脈搏動(dòng)。對照組術(shù)中保留精索內(nèi)動(dòng)脈，牽開后使用HamLock集束鉗閉血管；試驗(yàn)組術(shù)中對精索連同動(dòng)脈集束結(jié)扎。兩組患者手術(shù)過程中均采用鉗夾兩處，但是不剪斷血管。對于雙側(cè)精索靜脈曲張患者進(jìn)行同樣的處理[6]。手術(shù)后對患者精索靜脈、創(chuàng)面等進(jìn)行仔細(xì)檢查，檢查無異?；颊吲懦骨粌?nèi)氣體，并將器械撤出，拔出Trocar并采用4號線進(jìn)行縫合?；颊呤中g(shù)后根據(jù)患者情況采用抗生素預(yù)防感染，并做好患者術(shù)后日常護(hù)理[7]。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者臨床療效；比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后住院費(fèi)用指標(biāo)；參照《男性生殖病理學(xué)》中的患者并發(fā)癥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對并發(fā)癥進(jìn)行評價(jià)[8]，如精索水腫、睪丸萎縮、術(shù)后脹痛等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05為兩組數(shù)據(jù)間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者的住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后3～6個(gè)月精子質(zhì)量改善情況比較 試驗(yàn)組患者術(shù)前精子質(zhì)量提高≥20%的比例48.0%（24/50）明顯高于對照組的26.0%（13/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.1909，P=0.0227）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.0%明顯低于對照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.0606，P=0.0138），見表2。

3 討論

精索靜脈曲張是臨床上常見的疾病，此種疾病發(fā)病率較高，且隨著人們生活節(jié)奏的加快其發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢，主要發(fā)生在需要長時(shí)間站立的人群中，其病因主要是精索靜脈血流淤積，機(jī)體長時(shí)間站立姿勢影響了精索靜脈回流。靜脈壁及周圍結(jié)締組織薄弱、提睪肌發(fā)育不全或者靜脈瓣膜缺損，這些因素均會(huì)造成精索靜脈曲張?；颊甙l(fā)病后如果不采取積極有效的方法治療將會(huì)造成男性不育。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：成年男性精索靜脈曲張發(fā)病率為40%，患者發(fā)病后臨床癥狀顯著，影響患者正常生活和工作[9]。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示：若在兒童及青春期精索對睪丸組織產(chǎn)生損害，這種疾病容易隨著患者年齡的增加而加重。目前，臨床上對于精索靜脈曲張尚缺乏理想的治療方法，傳統(tǒng)手術(shù)雖然能夠改善患者癥狀，但是手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較高[10]。

近年來，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)在精索靜脈曲張患者中廣為使用，且療效尚佳。本次研究中，兩組患者住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間分別為（37.03±17.20）min、（3.37±2.19）d，均明顯短于對照組的（47.56±23.38）min、（5.86±2.03）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡精索靜脈高危結(jié)扎手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)相比優(yōu)勢較多，腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)視野相對較廣，更加便于醫(yī)師了解患者精索靜脈的走向以及數(shù)目，降低精索靜脈結(jié)扎遺漏，結(jié)扎位置更高，患者手術(shù)治療效果更理想[11]。該手術(shù)下患者不需要解剖提睪肌，能夠有效地避免手術(shù)過程中精索外靜脈、輸精管動(dòng)脈的損傷，從而更加有利于患者術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立以及恢復(fù)等。對于雙側(cè)精索靜脈曲張患者，該手術(shù)能夠有效地降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，患者手術(shù)后恢復(fù)相對較快，開放手術(shù)失敗患者均可以選擇腹腔鏡手術(shù)[12]。本次研究中，試驗(yàn)組患者術(shù)前精子質(zhì)量提高≥20%的比例48.0%（24/50）明顯高于對照組的26.0%（13/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

目前，臨床上對于精索靜脈曲張手術(shù)治療時(shí)是否需要保留精索內(nèi)動(dòng)脈公認(rèn)的觀點(diǎn)是經(jīng)腹股溝途徑從內(nèi)環(huán)以下進(jìn)行結(jié)扎，但是患者進(jìn)行結(jié)扎時(shí)必須要避免對動(dòng)脈產(chǎn)生損傷，腹腔鏡下從內(nèi)環(huán)以上腹膜后途徑手術(shù)則能夠有效地整束，這樣能夠保證患者手術(shù)過程中不刻意保護(hù)動(dòng)脈。因此，腹腔鏡下行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)能夠?qū)⒕鲃?dòng)脈聯(lián)合結(jié)扎，并且手術(shù)過程中不需要擔(dān)心精索動(dòng)脈損傷而進(jìn)行過多的分離，使得結(jié)扎更加方便，從而不容易被遺漏[13]；同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)下進(jìn)行結(jié)扎時(shí)位置相對比較高，不會(huì)引起輸精管以及動(dòng)脈、靜脈發(fā)生損傷，能夠有效地避免腹股溝途徑或者腹膜后途徑手術(shù)引起的血管損傷等，對于雙側(cè)手術(shù)患者也不需要分兩次手術(shù)，患者能夠在一次手術(shù)中完成，能夠降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本次研究中，試驗(yàn)組2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，明顯低于對照組的20.0%（10/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

但是，Student等進(jìn)行了一次試驗(yàn)，試驗(yàn)中采用腹腔鏡治療精索靜脈曲張，試驗(yàn)結(jié)果顯示：患者手術(shù)后對睪丸供血情況以及精子質(zhì)量等差異不顯著（P>0.05）[14]。基于這種觀念，腹腔鏡手術(shù)方法也從傳統(tǒng)的三孔Sanchez得到了改進(jìn)，變?yōu)閮煽追?，從而進(jìn)一步提高了手術(shù)操作的安全性，能夠有效地提高手術(shù)速度，改善患者生活質(zhì)量[15]。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)：一般情況下腹腔鏡下能夠整束結(jié)扎精索，從而能夠減少漏扎現(xiàn)象，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但是，對于這種手術(shù)臨床上尚缺乏遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，均需要進(jìn)一步研究和分析。對于青少年，在結(jié)扎時(shí)應(yīng)盡可能保留精索內(nèi)動(dòng)脈，避免損失患者動(dòng)脈；對于未生育者，在進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)時(shí)盡可能保留一側(cè)動(dòng)脈，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[16]。

綜上所述，精索靜脈曲張患者在腹腔鏡下行精索連同動(dòng)脈集束結(jié)扎治療效果理想，手術(shù)對患者損傷小、療效顯著、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]宋濤，王春楊，張磊，等.顯微外科與腹腔鏡兩種手術(shù)治療精索靜脈曲張的療效及并發(fā)癥的對比觀察[J].中華男科學(xué)雜志，2012，18（4）：335-338.

[2]李東風(fēng)，陳燕忠，宋健達(dá).腹腔鏡和開放手術(shù)治療精索靜脈曲張的效果分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（17）：190.

[3]汪波，程帆，張孝斌，等.腹腔鏡治療精索靜脈曲張兩種術(shù)式的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志，2011，25（9）：698-700.

[4]陳向峰，周立新，劉毅東，等.3種精索靜脈曲張手術(shù)方式的療效分析（附88例報(bào)告）[J].中華男科學(xué)雜志，2009，15（5）：413-416.

[5]陳國強(qiáng)，蔣冬非，陳晨，等.精索內(nèi)動(dòng)靜脈同時(shí)結(jié)扎治療精索靜脈曲張的臨床研究[J].中華男科學(xué)雜志，2010，16（2）：154-157.

[6]饒利強(qiáng)，廖錦先，麥惠洪，等.手術(shù)聯(lián)合藥物治療精索靜脈曲張引起的不育癥臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（11）：1877-1878.

[7]黃恒海，陳志健，黃志紅.腹腔鏡治療精索靜脈曲張118例臨床研究[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（5）：335-336.

[8] Sivanathan C，Abernethy L J.Retrograde embolisation of varicocele in the paediatric age groups：a review of 10 years practice[J].Ann R Coll Surg Engl，2013，85（1）：50-51.

[9] Méndez-Gallart R，Bautista-Casasnovas A，Estevez-Martínez E，et al.Laparoscopic Palomo varicocele surgery；lessons learned after 10 years follow up of 156 consecutive pediatric patients[J].

J Pediatr Urol，2009，5（2）：126-131.

[10] Student V，Zátura F，Scheinar J，el al.Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography[J].Eur Urol，1998，33（1）：91-93.

[11]徐文峰，張海濱，陳勇，等.兩孔法腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13（24）：42-44.

[12] Belloli G，DAgostino S，Zen F，et al.Fertility rates after successful correction of varicocele in adolescence and adulthood[J].Eur J Pediatr Surg，1995，5（4）：216-218.

[13] Thomas J C，Elder J S.Testicular growth arrest and adolescent varicocele： does varicocele size make a difference[J].J Urol，2002，168（4 Pt 2）：1689-1691.

[14]那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2011版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：478-489.

[15]柳其中，田凱，張躍曦，等.腹腔鏡和開放手術(shù)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的療效分析[J].中華男科學(xué)雜志，2009，15（7）：625-627.

[16]王璽坤，羅力，李文雄，等.精索靜脈曲張113例兩種術(shù)式療效的對比研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（4）：336-338.

（收稿日期：2015-07-09） （本文編輯：歐麗）