乳腺腺樣囊性癌臨床病理分析并文獻復習

孫麗霞　李榮崗　廖悅華　黃秀芳

【摘要】 目的：探討乳腺腺樣囊性癌的臨床表現(xiàn)、病理特征及鑒別診斷要點。方法：對本院2009-2014年診治的3例乳腺腺樣囊性癌進行回顧性分析，觀察其組織學特點并行免疫組化檢測，結合相關文獻復習。結果：3例乳腺腺樣囊性癌患者臨床表現(xiàn)為伴或不伴有疼痛的乳腺單發(fā)腫塊。該腫瘤在組織結構上可以分為小梁-小管狀、篩狀及實體狀三種類型，并需與一系列乳腺良惡性病變相鑒別，如膠原小體病、浸潤性篩狀癌、小管癌等。結論：乳腺腺樣囊性癌是一種少見的特殊類型的乳腺癌，具有其獨特的組織病理學特點，預后較好。

【關鍵詞】 乳腺腫瘤； 腺樣囊性癌； 病理學； 免疫組織化學； 臨床

Clinical Pathological Analysis and Review of Literature of Adenoid Cystic Carcinoma of the Breast/SUN Li-xia，LI Rong-gang，LIAO Yue-hua，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：033-036

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical manifestations，pathological features and differential diagnosis of the adenoid cystic carcinoma of the breast.Method：Three cases of the breast adenoid cystic carcinoma treated in our hospital during 2009 to 2014 were retrospectively analyzed，the histological characteristic was observed and immunohistochemical representations was detected and combined with the review of related literatures.Result：The main clinical presentation of all three cases was single mass which presenting occasionally painful.Three basic patterns were trabecular-cribriform，tubular and solid.The tumor should be distinguished from a series of benign and malignant breast diseases，such as collagenous spherulosis，invasive cribriform carcinoma，tubular carcinoma and so on.Conclusion：Adenoid cystic carcinoma of the breast is a rare neoplasm with distinctive histology and excellent prognosis.

【Key words】 Breast neoplasms； Adenoid cystic carcinoma； Pathology； Immunohistochemistry； Clinical

First-authors address：The Central Hospital of Jiangmen City，Jiangmen 529030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.009

乳腺腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）是一種具有低度侵襲潛能的惡性腫瘤，不足乳腺癌總數(shù)的0.1%[1-2]，其組織學特征與唾液腺的同類腫瘤相似。乳腺腺樣囊性癌極少發(fā)生淋巴道轉移，預后極佳。據(jù)美國Connecticut腫瘤登記機構報告，大約有50%的病例為誤診?，F(xiàn)收集本院2009-2014年收治的3例腺樣囊性癌患者的資料，并結合文獻復習，總結該病的臨床及病理特點，以提高對該腫瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者3例，均為女性，年齡55～61歲，中位年齡57歲。自然病程1.3～120個月。2例患者為左乳腫塊，1例為右乳腫塊，臨床均表現(xiàn)為乳腺單發(fā)腫塊，質硬，活動度欠佳，其中1例伴陣發(fā)性針刺樣疼痛并皮膚輕度紅腫皸裂。2例患者行乳腺癌改良根治術，腋窩淋巴結均無轉移，另1例患者行單純乳腺腫物區(qū)段切除。

1.2 方法 所有手術切除標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、透明、浸蠟、石蠟包埋，連續(xù)4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察；采用En Vision二步法進行下列單克隆抗體的免疫組織化學染色：雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、HER2/neu蛋白、CD117、CK7、CK8、P63、S-100、SMA、CK14、CK5/6、Ki67、層連蛋白（Laminin）及Ⅳ型膠原。所有試劑均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。操作嚴格按照說明書進行，每批試驗均設陽性和陰性對照。

2 結果

2.1 大體標本觀察 乳腺腫塊，切面灰白灰黃色，濕潤，質稍硬，邊界尚清，腫塊直徑平均為2.9 cm（0.8～4.0 cm）。

2.2 顯微鏡下觀察 3例鏡下形態(tài)相似，均破壞乳腺小葉結構，呈浸潤性生長方式。組織學結構與涎腺的腺樣囊性癌相似，腫瘤細胞圍繞小孔狀腔隙形成特征性的篩狀結構（圖1A），大部分小孔為假性腺腔，呈圓形或卵圓形，內含黏液樣嗜堿性物質（圖1B），少部分小孔腔隙略小，為真性腺腔，腔內含嗜酸性顆粒狀的中性黏稠物質（圖1C），有時篩孔內可見透明變性的膠原。除篩狀結構外，還可見到部分小管及實性片狀區(qū)域（圖1D）。腫瘤細胞主要有兩種形態(tài)，一種似基底樣細胞，胞漿少，核圓形或卵圓形，可見小核仁，另一種細胞胞漿豐富嗜酸性，核圓形稍大，似導管腺上皮細胞。與發(fā)生在腮腺的腺樣囊性癌不同的是，3例均未見到明確神經(jīng)侵犯。

2.3 免疫表型 組成腺樣囊性癌的兩種細胞（腺上皮細胞與基底樣細胞）分別表達不同的標志物。腺上皮細胞表現(xiàn)為CD117、CK7、CK8陽性（圖2A），基底樣細胞P63、S-100、SMA、CK14、CK5/6陽性（圖2B），Laminin及Ⅳ型膠原示間質基底膜樣物質陽性（圖2C）。其中2例患者ER、PR、HER2均陰性，另外1例患者ER、PR均陽性且HER2（2+），腫瘤增殖指數(shù)Ki67約15%左右。

3 討論

腺樣囊性癌最常發(fā)生于涎腺，其次是氣管、支氣管、鼻腔、上頜竇等處，而發(fā)生于乳腺者相當罕見[3]，國內文獻報道較少。本院2009-2014年共收治乳腺癌患者3957例，其中腺樣囊性癌3例，占同期患者的0.076%，與文獻[3]中報道的不足0.1%相符。

3.1 臨床特點 患者多為成年女性，發(fā)病年齡38～80多歲，單側發(fā)病為主，罕見雙側受累。約50%的病例發(fā)生于乳暈下方或乳暈周圍區(qū)域[4]，本組3例均為絕經(jīng)后女性，發(fā)生部位分別為右乳暈后下方、左乳腺外上象限及左乳腺內上象限。臨床主要表現(xiàn)為可觸及的乳腺單發(fā)腫塊，伴或不伴有疼痛。X線及B型超聲檢查均缺乏特異性，既可表現(xiàn)為邊界尚清的圓形團塊影，也可表現(xiàn)為邊緣模糊的不規(guī)則低回聲團。

3.2 病理學特點 腫瘤大小從0.7～12 cm不等，大多數(shù)報道平均為3 cm[5]。腫物邊界尚清，切面灰白、灰黃色，可見小微囊形成。光鏡觀察：腫瘤主要由兩種細胞成分構成，一種為導管上皮樣細胞，通常胞漿豐富嗜酸性，細胞核圓形淡染；一種為基底樣細胞，胞漿少，核圓形或卵圓形，可見一至兩個小核仁，占病變的主要部分。另有學者發(fā)現(xiàn)了第三種細胞，見于14%的病例，含脂質成分，偶爾量多[6]。組織結構主要有三種基本排列方式：小梁-小管狀、篩狀及實體狀，其中篩狀結構最具有特征性。篩孔有假性腺腔與真性腺腔之分，假腺腔形狀各異，變化較大，由腫瘤基質內陷所致，大多數(shù)呈圓形，內含AB染色陽性的黏液樣嗜堿性物質，有時腔隙內充滿透明變性的膠原，超微結構觀察證實為基底膜[7]，免疫組化Laminin及Ⅳ型膠原陽性表達。真性腺腔數(shù)量較少，具有分泌功能，內含嗜伊紅的中性黏稠物質，且淀粉酶消化后PAS染色陽性。Ro等[8]學者根據(jù)實性成分所占的比例將腫瘤分為3級。Ⅰ級：無實體性區(qū)域，腫瘤完全為腺樣結構；Ⅱ級：實性成分<30%；Ⅲ級：實性成分>30%，Ⅱ、Ⅲ級較Ⅰ級更具復發(fā)性[9]。本組病例中1例為Ⅰ級，另2例鏡下均見實性成分，但比例未達到30%，仍屬于Ⅱ級范圍，3例均未見神經(jīng)侵犯。

3.3 免疫表型 腺上皮細胞CD117、CK7、CK8陽性，基底樣細胞P63、S-100、CK14、CK5/6陽性，基底樣細胞在超微結構上還表現(xiàn)為肌上皮細胞的特點，在免疫表型上SMA、層連蛋白等基膜相關蛋白陽性[10]。CD117是乳腺腺樣囊性癌較為特殊的標志物，其過表達可能為腺樣囊性癌的治療提供新的思路。關于激素受體狀態(tài)，文獻[11-12]報道ER、PR及HER2/neu蛋白多為陰性表達，Leeming等[13]報道的140例患者中，只有1例腫瘤細胞ER陽性，但Arpino等[14]研究發(fā)現(xiàn)28例患者中46%ER陽性、35%PR陽性，Vranic等[15]研究指出乳腺腺樣囊性癌選擇性地表達ER-α66的片段ER-α36，定位于細胞膜和細胞漿，并且在細胞膜啟動的雌激素信號通路中發(fā)揮作用。本研究中ER陽性率33.3%（1/3）、PR陽性率33.3%（1/3），HER2原位熒光雜交（FISH）檢測為陰性，但由于樣本量較小，不足以進行統(tǒng)計學分析，還需要大宗病例進一步證實。

3.4 前驅病變 近年研究發(fā)現(xiàn)，腺樣囊性癌常與微腺性腺病、腺肌上皮瘤、低度惡性汗腺癌相伴存在，說明這些上皮-肌上皮來源的腫瘤相互之間有聯(lián)系[10]。對于存在導管上皮非典型增生的微腺性腺病患者，應注意加強隨訪。

3.5 鑒別診斷 腺樣囊性癌應與以下良惡性疾病相鑒別。（1）膠原小體?。阂环N累及乳腺終末導管小葉單元的顯微鏡下病變，特點是在腔內形成一團嗜酸性富于膠原的球體，位于上皮細胞及肌上皮細胞之間的腔隙內。雖然腺樣囊性癌與膠原小體病均具有黏液樣物質及嗜酸性小球，但膠原小體病不呈浸潤性生長，且腺上皮CD117陰性。（2）浸潤性篩狀癌：僅有一種類型腫瘤細胞增殖，缺乏肌上皮及嗜酸性基膜物質，瘤細胞胞漿豐富淡染，核較大，核仁明顯，核分裂象常見，浸潤性篩狀癌的篩孔內經(jīng)常含有壞死物，較少出現(xiàn)玻璃樣變性物質，免疫表型ER和PR呈高表達狀態(tài)，而腺樣囊性癌多呈陰性。（3）小管癌：小管卵圓形或圓形，部分呈角狀，襯覆單層上皮，缺乏肌上皮，常有胞漿頂突，小管周圍可見富含細胞的結締組織增生性間質，而腺樣囊性癌則由腺上皮及肌上皮兩種細胞成分組成，借助免疫組化可鑒別。

3.6 治療與預后 由于乳腺腺樣囊性癌發(fā)病率較低，目前關于ACC的治療，尚無明確統(tǒng)一的標準，一般認為外科手術行單純乳腺切除或腫塊區(qū)段切除并輔以放射治療，局部復發(fā)多與切除不徹底有關?；颊咻^少發(fā)生淋巴結轉移，尤其是乳腺腫物小于1.4 cm時，幾乎不會出現(xiàn)腋窩淋巴結轉移，預后相對較好，5、10、15年生存率分別為98.1%、94.9%和91.4%[16-17]。其遠處轉移非常罕見，常見轉移部位是肺，其次是肝臟、骨和腎，近年來亦有腦轉移病例報道。本組患者中2例行乳腺癌改良根治術，腋窩淋巴結均未見轉移（0/24、0/15），術后未作特殊治療，另1例患者腫物區(qū)段切除術后行EC（表柔比星+環(huán)磷酰胺）方案化療4周期+PTX（紫杉醇）240 mg化療2周期。隨訪至今，該組患者均未出現(xiàn)復發(fā)及轉移跡象。

綜上所述，乳腺腺樣囊性癌是一種特殊類型的低度惡性的乳腺浸潤性癌，具有相對良好的生物學特性，較少發(fā)生淋巴結轉移及遠處轉移，預后較好。ACC的激素受體多為三陰狀態(tài)，術后是否需要行輔助放化療有待進一步研究。

參考文獻

[1] McClenathan J H，de la Roza G.Adenoid cystic breast cancer[J].Am J Surg，2002，183（6）：646-649.

[2] Glazebrook K N，Reynolds C，Smith R L，et al.Adenoid cystic carcinoma of the breast[J].AJR Am J Roentgenol，2010，194（5）：1391-1396.

[3] Rosen P P.Adenoid cystic carcinoma[M].2nd ed.Philadelphia：Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams&Wilkins Press，2001：535-549.

[4] Fattaneh A，Tavassoli.Tumors of the Breast[R].118th SEMI-ANNUAL CANCER SEMINAR，Yale University School of Medicine New Haven，2005：50.

[5]付麗，傅西林.乳腺腫瘤病理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：92-94.

[6] Van Dorpe J，De Pauw A，Moerman P.Adenoid cystic carcinoma arising in an adenomyoepithelioma of the breast[J].Virchows Arch，1998，432（2）：119-122.

[7] Cheng J，Saku T，Okabe H，et al.Basement membranes in adenoid cystic carcinoma. an immunohistochemical study[J].Cancer，1992，69（11）：2631-2640.

[8] Ro J Y，Silva E G，Gallager H S，et al.Adenoid cystic carcinoma of the breast[J].Hum Pathol，1987，18（12）：1276-1281.

[9] Kleer C G，Oberman H A.Adenoid cystic carcinoma of the breast：value of histologic grading and proliferative activity[J].Am J Surg Pathol，1998，22（5）：569-575.

[10]楊文濤，張廷，沈銘昌，等.乳腺腺樣囊性癌臨床病理特點及文獻復習[J].臨床與實驗病理學雜志，2005，21（1）：10-13.

[11] Wetterskog D，Lopez-Garcia M A，Lambros M B，et al.

Adenoidcystic carcinomas constitute a genomically distinct subgroup of triple-negative and basal-like breast cancers[J].

J Pathol，2012，226（1）：84-96.

[12] Marchiò C，Weigelt B，Reis-Filho J S.Adenoid cystic carcinomas of the breast and salivary glands （or The strange case of Dr Jekyll and Mr Hyde of exocrine gland carcinomas）[J].J Clin Pathol，2010，63（3）：220-228.

[13] Leeming R，Jenkins M，Mendelson G.Adenoid cystic carcinoma of the breast[J].Arch Surg，1992，127（2）：233-235.

[14] Arpino G，Clark G M，Mohsin S，et al.Adenoid cystic carcinoma of the breast：molecular markers，treatment，and clinical outcome[J].Cancer，2002，94（8）：2119-2127.

[15] Vranic S，Gatalica Z，Deng H，et al.ER-α36，a novel isoformof ER-α66，is commonly over-expressed in apocrine andadenoid cystic carcinomas of the breast[J].J Clin Pathol，2011，64（1）：54-57.

[16] Thompson K，Grabowski J，Sahzstein S L，et al.Adenoid cystic breast carcinoma：is axillary staging necessary in all cases？Results from the California Cancer Registry[J].Breast J，2011，17（5）：485-489.

[17] Ghabach B，Anderson W F，Curtis R E，et al.Adenoid cysticcarcinoma of the breast in the United States （1977 to 2006）：a population-based cohort study[J].Breast Cancer Res，2010，12（4）：R54.

（收稿日期：2015-10-09） （本文編輯：歐麗）