囊內(nèi)刮除術(shù)和囊外切除術(shù)對(duì)股骨巨細(xì)胞瘤的治療效果對(duì)比研究

李　艷　伊　航　李錦明　何智圣

430070 中國(guó)建筑第三工程局武漢中心醫(yī)院

?

囊內(nèi)刮除術(shù)和囊外切除術(shù)對(duì)股骨巨細(xì)胞瘤的治療效果對(duì)比研究

李艷伊航李錦明何智圣

430070 中國(guó)建筑第三工程局武漢中心醫(yī)院

【摘要】目的探討囊內(nèi)刮除術(shù)和囊外切除術(shù)對(duì)股骨巨細(xì)胞瘤治療效果的影響。方法納入確診為股骨近端骨巨細(xì)胞瘤的患者96例，其中60例行囊內(nèi)刮除術(shù)，36例行囊外切除術(shù)，比較兩組患者在隨訪48個(gè)月內(nèi)總體復(fù)發(fā)率。結(jié)果

96例患者在隨訪48個(gè)月內(nèi)無(wú)死亡病例，首次手術(shù)后24個(gè)月內(nèi)66.7%出現(xiàn)復(fù)發(fā)，60例行囊內(nèi)刮除術(shù)患者復(fù)發(fā)率為20.0%，36例囊外切除術(shù)患者復(fù)發(fā)率為0(P<0.05)；按照Mankin評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，囊內(nèi)切除術(shù)得分為(28.4±5.2)分，優(yōu)良率為80.0%，囊外切除術(shù)得分為(22.6±4.3)分，綜合評(píng)價(jià)優(yōu)良率為55.5%。結(jié)論對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤，內(nèi)囊刮除術(shù)能保持正常的解剖結(jié)構(gòu)，但具有一定的復(fù)發(fā)率，囊外切除術(shù)能做到廣泛切除，復(fù)發(fā)率低。

【關(guān)鍵詞】囊內(nèi)刮除術(shù)；囊外切除術(shù)；股骨巨細(xì)胞瘤；治療效果

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:,506～508)

骨巨細(xì)胞瘤是1種常見(jiàn)的良性腫瘤，在原發(fā)性骨腫瘤中占15%左右的比例，具有局部的侵襲性，青年人是易感人群，多發(fā)生于四肢的長(zhǎng)骨骨端，對(duì)于該病的治療主要采取手術(shù)的方法，根據(jù)腫瘤切除的邊界不同，分為囊內(nèi)切除術(shù)、寬邊界性切除術(shù)、邊界性切除術(shù)、根治性切除術(shù)4種主要的方法[1]。囊內(nèi)的切除術(shù)最大程度的保全了關(guān)節(jié)的功能，但是單純通過(guò)囊內(nèi)的刮除或者切除復(fù)發(fā)率常較高，隨著術(shù)后輔助治療的應(yīng)用，已大大降低了囊內(nèi)切除術(shù)術(shù)后的復(fù)發(fā)率[2]。邊界性切除術(shù)以腫瘤囊外的5 mm的健康組織作為界限進(jìn)行切除；寬邊界切除術(shù)是對(duì)腫瘤邊界外6 cm的健康骨組織和2 cm的健康軟組織進(jìn)行切除。這兩種方法對(duì)于腫瘤的清除較為徹底，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，根治性截肢破壞性較大，除非是惡性組織侵襲等破壞范圍較大的情況一般很少使用[3]。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，目前囊內(nèi)刮除術(shù)和囊外切除術(shù)是主要的治療方法，手術(shù)也日益完善，本文分析了我院采用該兩種方法治療的病例，比較兩種手術(shù)方法對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)及肢體功能的影響情況，以評(píng)價(jià)其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入我院2012年1月至2013年1月收治并確診為股骨近端骨巨細(xì)胞瘤的患者96例，其中男性48例，女性52例，平均年齡(32.25±10.23)歲，其中60例行囊內(nèi)刮除術(shù)，36例行囊外切除術(shù)，股骨頸60例，股骨頸粗隆部位24例，同時(shí)累及股骨頸粗隆和股骨頸12例，通過(guò)Campanacci分級(jí)法分級(jí)：1級(jí)20例，2級(jí)40例，3級(jí)36例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨科腫瘤學(xué)》[4]對(duì)股骨巨細(xì)胞瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～60歲；③依從性強(qiáng)，愿意接受本臨床研究。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<20歲或>60歲的患者，妊娠期、哺乳期的患者；②有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤的患者；③不愿意接受本臨床研究，依從性差的患者。

1.5研究方法

1.5.1囊內(nèi)刮除術(shù)60例患者行囊內(nèi)刮除術(shù)，患者的病變局限于股骨頸，通過(guò)病灶的刮除植骨進(jìn)行治療，其中1級(jí)患者20例，2級(jí)患者28例，3級(jí)患者12例，其中48例患者由于瘤內(nèi)腔徑過(guò)大采用帶血運(yùn)的肌肉骨瓣進(jìn)行移植，12例由于病灶較小采用自體的髂骨進(jìn)行游離植骨，另外16例合并有病理性骨折瘤腔也較大，采用內(nèi)固定和肌肉骨瓣的方法進(jìn)行移植，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行穿刺活檢，術(shù)后冰凍切片檢查確診后采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路的方法進(jìn)行骨巨細(xì)胞瘤的刮除術(shù)，采用高濃度酒精進(jìn)行滅活，再行電刀燒灼后完成手術(shù)。

1.5.2囊外切除術(shù)36例患者行囊外切除術(shù)，其中2級(jí)患者12例，3級(jí)患者24例，術(shù)前均行影像學(xué)檢查，髖骨關(guān)節(jié)CT掌握股骨頸結(jié)構(gòu)的具體病變位置，結(jié)合將要切除的長(zhǎng)度的假體，做到個(gè)體化瘤體切除范圍定制，盡量做到徹底清除腫瘤。切開(kāi)皮膚顯露出大粗隆外側(cè)，向前進(jìn)行剝離，切斷髂腰肌打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，向后游離出粗隆的外側(cè)群，游離出股骨上段，調(diào)節(jié)好假體的角度，將髓腔固定，縫合肌肉，復(fù)位并切口關(guān)閉。術(shù)后進(jìn)行肢體的固定，并進(jìn)行引流，12天左右拆線，積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，3周左右進(jìn)行下床鍛煉，3個(gè)月內(nèi)可達(dá)到正常生理功能的恢復(fù)。

1.6觀察指標(biāo)

術(shù)后1年內(nèi)每2個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)查，第2年每半年復(fù)查一次，包括影像學(xué)檢查，并記錄患者的運(yùn)動(dòng)功能的情況，其他時(shí)間點(diǎn)采用電話隨訪的形式進(jìn)行。

1.7復(fù)查判斷標(biāo)準(zhǔn)和功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1股骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的診斷患者癥狀不明顯，只有少數(shù)患者有局部的疼痛，通過(guò)X線影像學(xué)檢查顯示原來(lái)的植骨區(qū)域出現(xiàn)了溶骨的改變，腫瘤的邊緣出現(xiàn)了篩孔樣改變，有局限性骨膜反應(yīng)，軟組織內(nèi)有囊性腫塊與骨連接，懷疑為腫瘤復(fù)發(fā)；CT檢測(cè)提示植骨區(qū)域出現(xiàn)了溶骨性的破壞可以考慮復(fù)發(fā)；MRI檢查發(fā)現(xiàn)原來(lái)病變區(qū)域有異常的信號(hào)出現(xiàn)，T1加權(quán)出現(xiàn)低信號(hào)，T2加權(quán)出現(xiàn)高信號(hào)，同時(shí)侵犯到了軟骨的周?chē)M織可以考慮復(fù)發(fā)。

1.7.2肢體評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]術(shù)后的肢體評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用Mankin方法進(jìn)行，其中優(yōu)為腫瘤切除無(wú)復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生，肢體功能基本正?；謴?fù)；良為術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，沒(méi)有明顯的疼痛癥狀和并發(fā)癥發(fā)生，活動(dòng)稍微受限，但不影響日?；顒?dòng)；中為術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，但是功能受限；差為腫瘤復(fù)發(fā)需要再次進(jìn)行手術(shù)及其他治療。綜合評(píng)價(jià)優(yōu)良率。肢體功能采用MSTS評(píng)分，總計(jì)30分，包括功能、心理、步態(tài)、支持物、癥狀、行走共6個(gè)方面。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1首次術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況

96例患者術(shù)后隨訪2年內(nèi)無(wú)死亡病例，首次術(shù)后2年內(nèi)66.7%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為17.5個(gè)月。

2.2囊內(nèi)刮除術(shù)療效

60例行囊內(nèi)刮除術(shù)患者行刮除術(shù)后植骨治療，其中1級(jí)患者20例，2級(jí)患者28例，3級(jí)患者12例，術(shù)后3個(gè)月患者可以雙拐下地行走，平均植骨融合時(shí)間為6個(gè)月，植骨融合后髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)良好，12例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20%，均為Campanacci 3級(jí)患者，見(jiàn)表1。

表1　囊內(nèi)刮除術(shù)療效分析/例

2.3囊外切除術(shù)療效

36例囊外切除術(shù)，其中2級(jí)患者12例，3級(jí)患者24例，所有患者于手術(shù)2周行髖關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)可下床扶拐輔助行走，髖關(guān)節(jié)功能有不同程度喪失，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，12例未出現(xiàn)疼痛，但需要拐杖輔助，4例患者在2年內(nèi)出現(xiàn)假肢的斷裂，3例出現(xiàn)了假體松動(dòng)，再次入院進(jìn)行治療8例患者出現(xiàn)健側(cè)與患側(cè)的長(zhǎng)短不一，見(jiàn)表2。

表2　囊外切除術(shù)的療效分析/例

2.4兩種方法效果評(píng)價(jià)

參照Mankin的手術(shù)評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)采用骨與軟骨組織的評(píng)分系統(tǒng)MSTS進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示，囊內(nèi)切除術(shù)的綜合優(yōu)良率為80.0%，復(fù)發(fā)率為20.0%；囊外切除術(shù)優(yōu)良率為55.5%，低于囊內(nèi)刮除術(shù)，但是其復(fù)發(fā)率為0，見(jiàn)表3。

表3　兩種方法的手術(shù)效果評(píng)價(jià)

注：4個(gè)項(xiàng)目?jī)煞N術(shù)式相比，P<0.05。

3討論

近年來(lái)隨著對(duì)骨巨細(xì)胞瘤治療的不斷進(jìn)展，我們發(fā)現(xiàn)治療中不僅僅要明確腫瘤的侵襲部位和分級(jí)之外還要結(jié)合患者的年齡和身體狀況，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能和壽命的預(yù)期判斷后采取相應(yīng)的措施進(jìn)行治療，目前認(rèn)為理想的治療辦法就是對(duì)腫瘤的清除，以保證正常骨關(guān)節(jié)的功能和結(jié)構(gòu)。主要的手術(shù)方法是采用囊內(nèi)的刮除術(shù)和囊外的切除術(shù)[5]。其治療的關(guān)鍵是對(duì)于腫瘤的徹底清除，以防止復(fù)發(fā)，最大限度的保證肢體的功能，隨著生物工程醫(yī)學(xué)的發(fā)展，假體置換和骨巨細(xì)胞瘤的術(shù)后重建成為治療的重要環(huán)節(jié)[6]。本文分析了我院采用該兩種方法治療的病例，比較兩種手術(shù)方法對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)及肢體功能的影響情況，以評(píng)價(jià)其治療效果。

研究結(jié)果顯示通過(guò)60例囊內(nèi)切除術(shù)的療效分析，可見(jiàn)植骨融合之后患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，植骨的平均融合時(shí)間為6個(gè)月，患者在術(shù)后的3個(gè)月即可在雙拐的幫助下進(jìn)行下地行走，在研究中我們發(fā)現(xiàn)通過(guò)術(shù)前的影像學(xué)檢查表現(xiàn)為局限性的腫瘤細(xì)胞侵襲，實(shí)施刮除治療后內(nèi)壁細(xì)胞還存在未清除干凈的可能，可以通過(guò)輔助的細(xì)胞滅活的方法進(jìn)行[7]。例如研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)普通的刮除治療術(shù)后使用石碳酸對(duì)瘤腔進(jìn)行處理，可降低復(fù)發(fā)率。本研究中骨巨細(xì)胞瘤通過(guò)囊內(nèi)刮除術(shù)之后復(fù)發(fā)率為20.0%[8]。其中4例在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，4例在16個(gè)月后復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)的原因分析主要是由骨巨細(xì)胞的較強(qiáng)侵襲性，外科治療是否徹底清理，及術(shù)前影像學(xué)分級(jí)較高有關(guān)[9]。

36例的囊外切除術(shù)顯示，術(shù)前需要進(jìn)行影像學(xué)的檢查和三維重建，掌握股骨的病理學(xué)情況及影像學(xué)長(zhǎng)度，以便于定制假體，根據(jù)個(gè)體化的情況制定腫瘤需要切除的范圍，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療之后4周內(nèi)都能夠在拐杖的幫助下行走，并未見(jiàn)1例患者在術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，說(shuō)明囊外切除術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)控制的有效性，但是對(duì)于肢體功能的恢復(fù)影響較大，研究發(fā)現(xiàn)僅有12例患者未出現(xiàn)疼痛，其明顯比囊內(nèi)刮除術(shù)綜合評(píng)價(jià)低，可見(jiàn)囊外的切除術(shù)雖然降低了復(fù)發(fā)率，但是對(duì)肢體功能恢復(fù)下降，并發(fā)癥高，因此在進(jìn)行治療方法選擇的時(shí)候應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥[5,10]。

綜上所述，目前對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤的治療方法和重建方式的選擇存在著較大的爭(zhēng)議，因此應(yīng)當(dāng)于術(shù)前進(jìn)行分級(jí)判定，對(duì)瘤體進(jìn)行病理學(xué)的檢查，綜合評(píng)估選擇的治療方法，因?yàn)槟覂?nèi)刮除術(shù)和囊外切除術(shù)各有其利弊，除了要了解腫瘤的侵襲部位和分期以外還需要結(jié)合患者的年齡和身體狀況及手術(shù)預(yù)期的要求采取相應(yīng)的治療方法，不能一味的追求刮除滅活植骨，更不能只是單純的追求降低復(fù)發(fā)率，因此術(shù)前的綜合評(píng)估，制定個(gè)體化的治療方案才能夠取得優(yōu)良的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1]劉躍輝,屠重棋,張開(kāi)偉,等.同種異體骨關(guān)節(jié)移植并鋼板置入內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤9例〔J〕.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2009,13(43):8573-8577.

[2]Ruggieri P,Mavrogenis AF,USSia G,et al.Recurrence after and complications associated with adjuvant treatmentsfor sacral giant cell tumor〔J〕.Clin Orthop Relat Res,2010,468(11):2954-2961.

[3]高博,蔡鄭東,鄭龍坡,等.長(zhǎng)骨巨細(xì)胞瘤的外科治療策略:113例分析〔J〕.中國(guó)骨腫瘤骨病,2010,9(1):53-54.

[4]徐萬(wàn)鵬,馮傳漢.骨科腫瘤學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社,2008：269.

[5]Arpomchayanon O,Leerapun T.Effectiveness of intravenous bisphos phonate in treatment of giant cell tumor:a case report and review of the literature〔J〕.J Med Assoc Thai,2008,91(10):1609-1612.

[6]柳萌,楊迪生,陶惠民,等.骨巨細(xì)胞瘤病灶內(nèi)手術(shù)治療的臨床分析〔J〕.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2007,19(7):536-537.

[7]Abdelrahman M,Bassiony AA,Shalaby H,et al.Cryosurgery andimpaction subchondral bone graft tor the treatment of giant cell tumoraround the knee〔J〕.HSS J,2009,5(2):123-128.

[8]Errani c,Ruggieri P,Asenzio MA,et al.Giant cell tumor of the extremity:A review of 349 cases from a single institution〔J〕.Cancer Treat Rev,2010,36(1):1-7.

[9]郭世炳,馮衛(wèi),貿(mào)燕飛.特制假體置換在鄰火節(jié)骨巨細(xì)胞瘤治療中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2008,22(1):120-122.

[10]Tse LF,Wong KC,Kumta SM,et al.Bisphosphonates reduce local recurrenee in extremity glum1 cell tumor of bone:a ease-control study〔J〕.Bone,2008,42(1):68-73.

(編輯：吳小紅)

Comparative Study of Intracapsular Curettage and Extracapsular Resection for Giant Cell Tumor of Femoral

LIYan,YIHang,LIJinming,etal.

ChinaConstructionThirdEngineeringBureauWuhanCentralHospital,Wuhan，430070

【Abstract】ObjectiveTo investigate the therapeutic efficacy of intracapsular curettage and extracapsular resection for giant cell tumor of femoral.Methods96 cases of±giant cell tumor of the proximal femur were selected, 60 cases received routine intracapsular curettage,36 cases received luggage outside resection,overall recurrence rates between the 2 groups were compared in the 48 months follow-up.ResultsThere had no deaths in 96 patients±during follow-up within 48 months,there had 66.7% recurrence within 24 months after the first surgery,relapse rate of 60 cases treated with routine intracapsular curettage was 20.0%, relapse rate of 36 cases treated with extracapsular resection was 0 (P<0.05);effects of surgery was evaluated by Mankin score,intracapsular resection score was (28.4±5.2) points,excellent rate was 80.0%,extracapsular resection score was (22.6±4.3) points,comprehensive evaluation excellent rate was 55.5%.ConclusionFor giant cell tumor of bone,internal capsule curettage can maintain normal anatomic structure,but it has certain recurrence rate,extracapsular surgery can achieve extensive resection with low recurrence rate.

【Key words】Entracapsular curettage;Extracapsular resection;Femoral giant cell tumor;Treatment effect

(收稿日期2015-06-09修回日期 2015-01-27)

中圖分類號(hào)：R738.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2016)03-0506-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.03.048

通訊作者：何智圣