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    不同亞型注意缺陷多動(dòng)障礙男童自我意識(shí)和行為問(wèn)題特征研究☆

    2016-04-17 08:31:36趙方喬沈惠娟易陽(yáng)吳婷霍舒寧
    關(guān)鍵詞:強(qiáng)迫性亞型總分

    趙方喬沈惠娟易陽(yáng)吳婷霍舒寧

    ·論 著·

    不同亞型注意缺陷多動(dòng)障礙男童自我意識(shí)和行為問(wèn)題特征研究☆

    趙方喬*沈惠娟*易陽(yáng)**吳婷***霍舒寧*

    目的 探討注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)男性患兒中注意缺陷型(predominantly inattentive type,PI)、多動(dòng)/沖動(dòng)型(predominantly hyperactive/impulsive type,HI)和混合型(combined type,CT)自我意識(shí)和行為問(wèn)題的特征,以及兩者關(guān)系。方法 對(duì)68例8~11歲ADHD兒童(PI 31例,HI 12例,CT 25例)和70名正常兒童采用Piers-Harris兒童自我意識(shí)量表(the Piers-Harris children’s self-concept scale,PHCSS)、Achenbach兒童行為量表(Achenbach child behavior checklist,CBCL)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 PHCSS中,三亞型組總分和因子分均低于對(duì)照組(P<0.01),PI組ADHD患兒自我意識(shí)總分高于HI組和CT組(P<0.05),PI組軀體與外貌屬性因子分和幸福與滿足因子分高于HI組和CT組(P<0.05),智力與學(xué)校情況因子分HI組低于PI組和CT組(P<0.05)。CBCL中,三亞型ADHD患兒與對(duì)照組的總分及抑郁性、多動(dòng)、攻擊性、違紀(jì)因子分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),交往不良因子分HI組高于PI組(P<0.01),社交退縮因子分HI組高于PI組(P<0.01)。ADHD患兒自我意識(shí)總分與CBCL總分(r=-0.64)、抑郁(r=-0.47)、交往不良(r=-0.50)、社交退縮(r=-0.12)、多動(dòng)(r=-0.66)、攻擊性(r=-0.41)均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 不同亞型ADHD患兒行為問(wèn)題均較正常兒童多,與其自我意識(shí)水平偏低關(guān)系密切。多動(dòng)沖動(dòng)型和混合型較注意缺陷型自我意識(shí)水平低,行為問(wèn)題更突出。

    注意缺陷多動(dòng)障礙 亞型 自我意識(shí) 行為問(wèn)題

    注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)可依據(jù)癥狀維度分為注意缺陷型(predominantly inattentive type,PI)、多動(dòng)/沖動(dòng)型(predominantly hyperactive/impulsive type,HI)和混合型(combined type,CT)三個(gè)亞型[1]。國(guó)內(nèi)學(xué)者尚煜等[2]研究發(fā)現(xiàn)不同亞型ADHD兒童具有不同臨床表現(xiàn)及行為問(wèn)題特征。目前關(guān)于ADHD行為問(wèn)題促發(fā)及維持因素的研究主要集中在家庭環(huán)境、教養(yǎng)方式等外在因素等方面,而不同臨床亞型自我意識(shí)、人格特質(zhì)等內(nèi)因的相關(guān)性研究有待深入。DERMITZAKI等[3]和GNIWOSZ等[4]研究一致認(rèn)為自我意識(shí)對(duì)兒童青少年的行為和學(xué)習(xí)成就有導(dǎo)向作用。BARKLA等[5]認(rèn)為ADHD兒童在許多情境存在過(guò)低的自我評(píng)價(jià)及行為自我覺(jué)察能力低下,反映其自我意識(shí)水平低下[5]。因男童ADHD患病率明顯高于女童[6-7],本研究以男性患兒為研究對(duì)象,比較不同亞型ADHD患兒行為問(wèn)題和自我意識(shí)特點(diǎn),探討自我意識(shí)對(duì)于其行為問(wèn)題的影響,為不同亞型ADHD患兒采取不同的教育策略和臨床干預(yù)提供參考。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 ADHD組來(lái)自2015年3月至2015年11月常州市兒童醫(yī)院多動(dòng)癥門(mén)診就診的兒童。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5)中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn);②男性,年齡8~13歲;③未接受ADHD藥物治療及非藥物治療;④中國(guó)修訂版韋氏智力量表(Chinese-Wechsler intelligence scale for children,C-WISC)[8]總智商≥70。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往或現(xiàn)患有兒童精神分裂癥、情感障礙、孤獨(dú)癥、精神發(fā)育遲滯、癲癇;②既往或現(xiàn)患有嚴(yán)重軀體疾病,如神經(jīng)系統(tǒng)異常、意識(shí)障礙等;③有物質(zhì)濫用或依賴史。入組患兒按DSM-5分為3組,符合A1(注意障礙)6項(xiàng)及以上條目者為PI組,符合A2(多動(dòng)/沖動(dòng))6項(xiàng)及以上條目者為HI組,同時(shí)符合A1和A2診斷標(biāo)準(zhǔn)者為CT組。

    對(duì)照組為2015年9月至11月期間在常州市兒童醫(yī)院體檢的健康小學(xué)生,均為自愿參與。納入標(biāo)準(zhǔn):①男性,年齡8~13歲;②ADHD癥狀評(píng)定量表中注意障礙和多動(dòng)/沖動(dòng)條目中陽(yáng)性的條目≤4項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn):同ADHD組。

    所有入組被試的家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 研究方法

    1.2.1 一般情況調(diào)查表 由家長(zhǎng)填寫(xiě),內(nèi)容包括患兒年齡、居住地、家庭類型、家庭收入及父母文化程度等社會(huì)人口學(xué)資料。

    1.2.2 Piers-Harris兒童自我意識(shí)量表(the Piers-Harris Chilren’s Self-Concept Scale,PHCSS) Piers E和Harris D于1969年編制的兒童自評(píng)量表,蘇林雁等[9]1994年修訂,適用于8~16歲兒童青少年自我意識(shí)的評(píng)價(jià)。該量表共80項(xiàng)是否選擇的條目,包括行為、智力與學(xué)校情況、軀體外貌屬性、焦慮、合群、幸福與滿足6個(gè)因子,得分越低說(shuō)明在該方面對(duì)自己的評(píng)價(jià)越差。量表重測(cè)信度r為0.74[9]。

    1.2.3 Achenbach兒童行為量表(Achenbach child behavior checklist,CBCL) 該量表由Achenbach TM于1976編制,蘇林雁等[10]1996年修訂,是評(píng)定兒童廣譜的行為和情緒問(wèn)題及社會(huì)能力的他評(píng)量表,由家長(zhǎng)填寫(xiě)。CBCL分為行為問(wèn)題和社會(huì)能力兩部分,本研究只選用行為問(wèn)題分量表。行為問(wèn)題分量表共120項(xiàng)條目,包括分裂性、抑郁、交往不良、強(qiáng)迫性、體訴、社交退縮、多動(dòng)、攻擊性、違紀(jì)9個(gè)維度。各條目按0~2三級(jí)評(píng)分,計(jì)算總分和各維度因子分,分值越高,行為問(wèn)題越嚴(yán)重。該分量表重測(cè)信度r為0.77[10]。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立EXCEL數(shù)據(jù)庫(kù),應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各亞型組ADHD患兒與對(duì)照組兒童自我意識(shí)和行為問(wèn)題的量表評(píng)分比較采用單因素方差分析,兩兩比較方差齊選擇LSD法,方差不齊選擇Tamhane’s法。ADHD組自我意識(shí)與行為問(wèn)題相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05,雙側(cè)檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況 ADHD組共納入ADHD男性患兒68例,平均年齡(9.38±1.17)歲,PI型31例、HI型12例、CT型25例。對(duì)照組共納入健康男童70名,平均年齡(9.44±1.23)歲。各組年齡(F=0.16,P= 0.87)、家庭類型(χ2=0.36,P=0.62)、居住地(χ2= 0.41,P=0.35)、家庭收入(χ2=0.53,P=0.12)及父母文化程度(χ2=0.39,P=0.15)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.1 不同亞型ADHD男性患兒及對(duì)照兒童自我意識(shí) 4組間比較,各亞型ADHD患兒與對(duì)照組PHCSS總分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=62.89,P<0.01),行為(F=34.02,P<0.01)、智力與學(xué)校情況(F=47.34,P<0.01)、軀體與外貌(F=30.43,P<0.01)、焦慮(F=12.65,P<0.01)、合群(F=25.90,P<0.01)及幸福與滿足(F=25.28,P<0.01)因子分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    兩兩比較,各亞型組PHCSS總分及各因子分均低于對(duì)照組(P<0.01)。各亞型間比較,PI組總分高于HI組(P=0.01)和CT組(P=0.02),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;行為因子各亞型組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);智力與學(xué)校情況因子,PI組(P= 0.04)和CT(P=0.03)組高于HI組;軀體外貌屬性因子,PI組高于HI組(P<0.01)和CT組(P<0.01);焦慮因子,各亞型組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);合群因子,PI組高于HI組(P=0.03);幸福與滿足因子,PI組高于HI組(P<0.01)和CT組(P<0.01);其他差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 不同亞型ADHD男性患兒與對(duì)照組PHCSS及其各因子評(píng)分(x±s)

    2.2 不同亞型ADHD男性患兒及對(duì)照兒童行為問(wèn)題 4組間比較,不同亞型ADHD患兒與對(duì)照組兒童CBCL行為問(wèn)題分量表總分與分裂性、抑郁、交往不良、強(qiáng)迫性、社交退縮、多動(dòng)、攻擊性及違紀(jì)因子分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),體訴因子差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.27,P=0.07)。

    兩兩比較,各亞型組CBCL行為問(wèn)題分量表總分及除外體訴的其他因子分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。不同亞型之間,總分PI組低于HI組(P<0.01)和CT組(P<0.01);分裂性因子,三亞型組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);交往不良因子,HI組高于PI組(P<0.01)和CT組(P<0.01),CT組高于PI組(P<0.01);抑郁、強(qiáng)迫性、社交退縮、多動(dòng)、攻擊性和違紀(jì)因子,PI組低于HI組和CT組(均P<0.01);其他差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

    2.3 ADHD男性患兒自我意識(shí)與行為問(wèn)題相關(guān)性ADHD患兒PHCSS總分與CBCL中除分裂性、體訴之外其他因子均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05);PHCSS中行為與CBCL中攻擊性(r=-0.47,P=0.04)和違紀(jì)(r=-0.25,P=0.04)呈負(fù)相關(guān);PHCSS中智力與學(xué)校情況因子與CBCL中抑郁(r=-0.25,P=0.03)、交往不良(r=-0.40,P=0.04)、社交退縮(r=-0.50,P= 0.04)呈負(fù)相關(guān);PHCSS中軀體外貌屬性因子與CBCL中抑郁(r=-0.16,P=0.02)交往不良(r=-0.32,P=0.01)、強(qiáng)迫性(r=-0.45,P=0.04)、社交退縮(r=-0.12,P=0.03)及違紀(jì)(r=-0.12,P=0.03)呈負(fù)相關(guān);PHCSS中合群與CBCL中抑郁(r=-0.31,P= 0.02)、交往不良(r=-0.26,P=0.04)、社交退縮(r=-0.29,P=0.04)、攻擊性(r=-0.34,P<0.01)及違紀(jì)(r=-0.40,P<0.01)呈負(fù)相關(guān)。PHCSS中幸福與滿足因子與CBCL中抑郁(r=-0.30,P=0.02)、強(qiáng)迫性(r=-0.69,P=0.02)呈負(fù)相關(guān)。其他相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

    表2 不同亞型ADHD男性患兒與對(duì)照組CBCL行為問(wèn)題分量表及其各因子評(píng)分(±s)

    表2 不同亞型ADHD男性患兒與對(duì)照組CBCL行為問(wèn)題分量表及其各因子評(píng)分(±s)

    1)與對(duì)照組比較,經(jīng)LSD-t檢驗(yàn),P<0.05;2)與HI組比較,經(jīng)LSD-t檢驗(yàn),P<0.05;3)與CT組比較,經(jīng)LSD-t檢驗(yàn),P<0.05

    組別PI組HI組CT組對(duì)照組n 31 12 25 70總分34.94±9.741)2)3)56.58±8.731)56.68±14.501)12.54±7.70分裂性6.23±4.501)4.50±2.391)4.48±2.651)1.38±1.47抑郁5.20±2.641)2)3)8.58±4.851)7.84±3.471)1.30±1.54交往不良2.25±1.671)2)3)6.00±3.881)3)4.28±2.771)1.15±1.25強(qiáng)迫性2.87±1.911)2)3)7.08±3.941)6.20±3.191)1.18±1.54組別PI組HI組CT組對(duì)照組體訴4.23±3.17 3.08±2.5 2.60±2.83 0.74±1.24社交退縮1.65±1.901)2)3)4.25±2.561)3.48±2.841)0.67±0.94多動(dòng)4.26±4.581)2)3)8.25±2.801)8.64±4.511)2.40±2.33攻擊性8.42±4.961)2)3)13.67±5.381)16.08±7.161)3.38±2.52違紀(jì)1.81±1.991)2)3)5.50±3.031)5.08±2.941)0.73±1.02

    表3 ADHD男性患兒自我意識(shí)與行為問(wèn)題的相關(guān)性(r)

    3 討論

    兒童中后期(8~13歲)是整合自我價(jià)值感及形成客觀積極自我評(píng)價(jià)等自我意識(shí)發(fā)展的重要轉(zhuǎn)折時(shí)期,其對(duì)于行為控制、指向及反省的發(fā)展具有里程碑意義[11]。自我意識(shí)偏高會(huì)產(chǎn)生不合實(shí)際的“理想自我”,在與現(xiàn)實(shí)自我形成較大沖突時(shí)產(chǎn)生挫折感,從而導(dǎo)致社交退縮、交往不良等社會(huì)功能受損,以及內(nèi)向性的情緒問(wèn)題,如焦慮抑郁強(qiáng)迫等;而自我意識(shí)水平偏低則不能正確樹(shù)立合理的自我價(jià)值感,在某些特定領(lǐng)域內(nèi)勝任感缺失,導(dǎo)致動(dòng)機(jī)缺乏。因此,自我意識(shí)水平偏失將會(huì)對(duì)兒童行為表現(xiàn)及心理健康造成不利影響。

    本研究發(fā)現(xiàn)三種亞型ADHD男性患兒無(wú)論在整體自我意識(shí),還是行為、智力與學(xué)校情況、軀體外貌屬性、焦慮、合群及幸福與滿足方面得分都比同齡對(duì)照男性兒童偏低,與國(guó)內(nèi)此類研究結(jié)果一致[12]。王夢(mèng)龍等[13]研究發(fā)現(xiàn)ADHD兒童低自我意識(shí)水平人數(shù)明顯高于正常兒童。說(shuō)明ADHD兒童在整體自我價(jià)值感以及具體領(lǐng)域的勝任感較差。SALEHYAN等[14]認(rèn)為兒童好的自我形象、自我效能感能促進(jìn)社交中的樂(lè)觀態(tài)度,形成更好的社會(huì)適應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于自我意識(shí),HI型和CT型ADHD患兒在軀體外貌屬性和幸福感方面均低于PI型,而在智力與學(xué)校、合群方面HI型ADHD患兒自我意識(shí)水平相較其他兩型低。說(shuō)明具有明顯多動(dòng)沖動(dòng)行為的ADHD患兒可能在在整體自我評(píng)價(jià)、自我形象、情感體驗(yàn)上的態(tài)度,比起PI型患兒更為消極,在人際交往方面的自我效能感差。本研究發(fā)現(xiàn)各亞型ADHD患兒在行為和焦慮方面自我意識(shí)未表現(xiàn)出明顯差異,而丁軍等[15]的研究認(rèn)為CT型焦慮問(wèn)題比其他兩亞型多。結(jié)果的差異可能是因?yàn)锳DHD患兒,無(wú)論是PI型、HI型,還是CT型,都缺乏對(duì)行為的自我反省,對(duì)行為后果的他評(píng)內(nèi)化和自我評(píng)價(jià)不良,因此在自我意識(shí)的行為因子上差異不顯著。此外,還考慮本研究存在ADHD兒童來(lái)源較單一及樣本量較少等不足,有待進(jìn)一步深入研究。

    本研究結(jié)果表明在行為問(wèn)題方面,HI型和CT型患兒在抑郁、社交退縮、強(qiáng)迫性、多動(dòng)、違紀(jì)方面相對(duì)于PI型更為嚴(yán)重,而兩者間無(wú)明顯差別。鄭惠等[16]研究表明PI型的焦慮及心身問(wèn)題突出,認(rèn)為PI型ADHD患兒以學(xué)業(yè)成就不良等導(dǎo)致的焦慮、抑郁等內(nèi)指性問(wèn)題突出[17]。而多動(dòng)沖動(dòng)行為對(duì)于ADHD患兒的內(nèi)向性和外向性行為問(wèn)題均有促發(fā)或誘發(fā)的作用,更容易產(chǎn)生抑郁情緒、強(qiáng)迫性思維和行為,以及社會(huì)交往問(wèn)題,因此,HI與CT型在上述方面的行為問(wèn)題更多。COELHO等[18]認(rèn)為ADHD兒童沖動(dòng)、多動(dòng)性質(zhì)社交背景下的失調(diào)行為會(huì)給其人際關(guān)系帶來(lái)消極后果,引起的反饋往往與患兒愿望表達(dá)相反。由此可見(jiàn),HI型比CT型表現(xiàn)出更多的社會(huì)交往不良和社交退縮等人際交往方面問(wèn)題。

    ADHD兒童自我意識(shí)和行為問(wèn)題的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),自我意識(shí)與抑郁、交往不良、強(qiáng)迫性、社交退縮、攻擊性、違紀(jì)行為問(wèn)題呈負(fù)相關(guān),而與分裂性、體訴和多動(dòng)相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自我意識(shí)中行為因子與攻擊性和違紀(jì)行為問(wèn)題呈負(fù)相關(guān),合群因子與抑郁、社交退縮及違紀(jì)行為問(wèn)題呈負(fù)相關(guān)。該結(jié)果可能由于ADHD患兒對(duì)于行為的自我覺(jué)察和反省不足,以及對(duì)他人評(píng)價(jià)和反饋的認(rèn)識(shí)缺乏客觀性,導(dǎo)致心理社會(huì)地位的自我評(píng)價(jià)消極,從而促使社會(huì)適應(yīng)不良行為的發(fā)生發(fā)展,進(jìn)一步影響人際關(guān)系,繼而產(chǎn)生一系列內(nèi)指性行為問(wèn)題,如焦慮、抑郁等。而ADHD患兒自我意識(shí)中智力與學(xué)校情況因子及軀體外貌與屬性因子與自我表征的人際化程度有關(guān),外在的不良評(píng)價(jià)往往會(huì)讓患兒自己貼上病理化標(biāo)簽,從而表現(xiàn)出交往不良、社交退縮及違紀(jì)[19]。此外,自我意識(shí)中幸福與滿足因子與抑郁、強(qiáng)迫性行為問(wèn)題呈負(fù)相關(guān)。據(jù)此結(jié)果推測(cè)可能由于ADHD兒童在與正常兒童社會(huì)化比較中,對(duì)自己的特質(zhì)認(rèn)識(shí)不良,生活滿意度低下,更易產(chǎn)生憂郁、焦慮及害怕等負(fù)面情感體驗(yàn)[20],以及對(duì)這些體驗(yàn)缺乏有效的自我調(diào)適和應(yīng)對(duì)方式。

    綜上所述,ADHD患兒行為問(wèn)題較正常兒童突出,與其自我意識(shí)水平偏低關(guān)系密切。不同亞型患兒的自我意識(shí)特點(diǎn)和行為問(wèn)題表現(xiàn)不同,HI型和CT型在自我形象、不良情緒的自我體驗(yàn)、幸福感相較PI型更為消極,行為問(wèn)題表現(xiàn)為社會(huì)適應(yīng)差、社會(huì)交往不良及違紀(jì)等更為突出。因此改善ADHD患兒自我意識(shí)水平對(duì)于行為問(wèn)題的干預(yù)是不可或缺的,可以通過(guò)代幣式行為管理、自我指導(dǎo)語(yǔ)運(yùn)用及社交技能訓(xùn)練等方法[21],減少ADHD兒童在社會(huì)、學(xué)校、生活和家庭中的多動(dòng)沖動(dòng)等行為,提高自我價(jià)值感、自我表達(dá)和自我效能感等自我意識(shí)水平,從而減少內(nèi)指性和外化性行為問(wèn)題的發(fā)生,促進(jìn)康復(fù),改善預(yù)后。

    本研究不足之處主要在于納入的ADHD患兒未能排除共患疾病,而常見(jiàn)的如抽動(dòng)障礙、品行障礙等對(duì)患兒的自我意識(shí)和行為有影響。此外,各亞型樣本量較小。因此,今后要更加純化樣本,擴(kuò)大樣本量,并結(jié)合電生理等研究成果對(duì)認(rèn)知機(jī)制進(jìn)一步討論。

    [1]美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì).精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第五版)[M].張道龍等譯.北京:北京大學(xué)出版社,2014:25-29.

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    A

    2016-07-01)

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    * 常州市兒童醫(yī)院健康研究中心(常州 213000)

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    ***常州市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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