伴小細(xì)胞肺癌的抗γ氨基丁酸B受體腦炎1例報告及文獻復(fù)習(xí)

盧節(jié)平湯其強汪莉丁小靈

·病例報告·

伴小細(xì)胞肺癌的抗γ氨基丁酸B受體腦炎1例報告及文獻復(fù)習(xí)

盧節(jié)平*湯其強*汪莉*丁小靈*

抗γ氨基丁酸B受體腦炎小細(xì)胞肺癌癲癇

自身免疫性突觸腦炎（autoimmune synaptic encephalitis，ASE）是近年來發(fā)現(xiàn)的由抗神經(jīng)元表面或突觸蛋白抗體所致的一組特殊腦炎，典型表現(xiàn)為精神行為異常、記憶障礙以及癲癇發(fā)作[1-2]?？笹ABAB受體腦炎（anti-γ-aminobutyric acid B receptor encephalitis）約占ASE的5%[2]，相對罕見，臨床表現(xiàn)與病毒性腦炎類似，易被誤診?，F(xiàn)報道我科近期收治的一例抗GABAB受體腦炎，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以期提高臨床醫(yī)生對其認(rèn)識。

1 病例

1.1 發(fā)病情況 患者，男性，47歲，菜販，系“突發(fā)四肢抽搐1周，胡言亂語4 d”于2016年4月24日入院?；颊呷朐?周前夜間睡眠時突發(fā)四肢抽搐，面部青紫，口吐白沫，人事不知，小便失禁，約持續(xù)10 min神志恢復(fù)，2 h后再次類似發(fā)作一次，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱CT未見明顯異常。入院4 d前出現(xiàn)胡言亂語，答非所問，無目的走動，夜間不眠，入院2 d前上述精神行為異常癥狀加重，門診擬“病毒性腦炎”收住院。病程中患者無明顯發(fā)熱，追問病史家屬代訴患者入院10 d前出現(xiàn)少許咳嗽咳痰，自以為感冒，口服藥物（具體不詳）。患者有長期大量吸煙史（每天約3包，20余年），否認(rèn)既往特殊病史及家族病史。

1.2 體格檢查 嗜睡，呼之能睜眼，查體不配合，言語尚清晰，答非所問，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm,光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，四肢均可自主活動，肌力檢查不配合，腱反射對稱存在，病理征未引出，腦膜刺激征檢查不配合。

1.3 輔助檢查 肝功能輕度異常，白細(xì)胞總數(shù)、甲狀腺功能、甲狀腺相關(guān)抗體、葉酸、維生素B12，免疫組合、抗核抗體全套、床邊胸片未見異常。血清抗GABAB受體抗體IgG滴度1：100，腦脊液中其滴度1：10。頭顱磁共振顯示內(nèi)側(cè)顳葉等T1長T2信號，F(xiàn)lair高信號（圖1）。肺部CT發(fā)現(xiàn)左肺

下葉占位性病灶,纖維支氣管鏡檢查可見左肺下葉開口新生物，局部活檢經(jīng)病理組織形態(tài)學(xué)及免疫組化CD56，CgA，CK,Syn,TTF-1,CK7蛋白標(biāo)記證實為低分化小細(xì)胞癌（圖2）。住院期間3次行腰穿檢查，結(jié)果動態(tài)變化（表1）。

1.4 診斷及治療 4月25日早晨患者出現(xiàn)全面強直陣攣發(fā)作一次，中午出現(xiàn)鼾聲呼吸，血氧飽和度進行性下降，轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科，再次出現(xiàn)全面強直陣攣發(fā)作一次，予以脫水降顱壓，抗癲癇，機械通氣，鎮(zhèn)靜等治療。期間患者血及腦脊液抗GABAB受體抗體陽性，結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為抗GABAB受體腦炎，予丙種球蛋白25 g沖擊5 d，甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5 g沖擊4 d，改為地塞米松每天10 mg靜滴。5月1日患者神志轉(zhuǎn)清，脫機拔管，5月4日轉(zhuǎn)回我科，胡言亂語癥狀明顯，再次行丙種球蛋白25 g沖擊5 d，同時予氟哌啶醇控制精神癥狀，激素逐漸減量，丙種球蛋白沖擊結(jié)束時患者胡言亂語癥狀完全緩解，能正確對答，僅反應(yīng)稍遲鈍，MMSE量表評分15分（初中文化），主要為時間地點定向障礙及記憶力下降。患者纖維支氣管鏡左下肺新生物活檢病理證實為低分化小細(xì)胞肺癌，要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 討論

2010年LANCASTER等[3]首次在邊緣性腦炎患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了抗GABAB受體抗體，之后國內(nèi)外陸續(xù)報道[1,4]。包括GABAB受體在內(nèi)的突觸蛋白在神經(jīng)傳遞和突觸可塑性方面扮演重要角色。GABAB受體是抑制性的G蛋白偶聯(lián)突觸蛋白，由兩個亞單位組成：GABAB1和GABAB2,主要作用是抑制神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)高度活躍狀態(tài)、阻止神經(jīng)元同步電位、允許新的刺激中斷同步電位活動，其廣泛分布于腦和脊髓，尤以海馬、丘腦以及小腦中最豐富[5-7]。PROSSER等[8]發(fā)現(xiàn)GABAB受體敲除的動物存在癲癇發(fā)作，記憶和學(xué)習(xí)障礙以及行為異常。有學(xué)者將抗GABAB受體腦炎患者入院時的臨床表現(xiàn)分為四類：邊緣性腦炎和癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)、共濟失調(diào)、眼陣攣-肌陣攣綜合征[9]。LANCASTER等[2]報告66%的抗GABAB受體腦炎患者的頭顱磁共振Flair序列可見內(nèi)側(cè)顳葉高信號，90%的患者腦脊液可見淋巴細(xì)胞增多及可伴隨蛋白中度增高。本例患者臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、精神行為異常以及認(rèn)知功能障礙，頭顱磁共振提示內(nèi)側(cè)顳葉長T2及Flair高信號，腰穿檢查提示腦脊液壓力高，有核細(xì)胞數(shù)輕度增多，與文獻報道基本一致[1，4，9-10]。

圖2 免疫組化檢測CD56，CgA，CK,Syn,TTF-1,CK7在低分化肺小細(xì)胞癌組織中的表達（200×） A：CD56在低分化肺小細(xì)胞癌中陽性表達,B：CgA在低分化肺小細(xì)胞癌中陰性表達，C：CK在低分化肺小細(xì)胞癌中陽性表達，D：Syn在低分化肺小細(xì)胞癌中陽性表達，E：TTF-1在低分化肺小細(xì)胞癌中陽性表達，F(xiàn)：CK7在低分化肺小細(xì)胞癌中陽性表達

表1 腰穿結(jié)果（1 mmH2O=0.0098 kPa）

目前抗GABAB受體腦炎發(fā)病機制尚不明確，部分患者可同時合并其他主要針對細(xì)胞內(nèi)抗原的抗體陽性[9]。50%患者檢出肺癌，其中小細(xì)胞肺癌居多，且研究發(fā)現(xiàn)伴發(fā)小細(xì)胞肺癌的患者免疫治療效果差，預(yù)后不佳[3-4,9]。本例患者臥位胸片未見異常，但肺部CT發(fā)現(xiàn)占位病灶，且經(jīng)病理證實為小細(xì)胞肺癌，故對臨床懷疑或確診的抗GABAB受體腦炎患者需常規(guī)完善肺部CT排除肺癌，以免漏診?？笹ABAB受體腦炎目前一線治療為激素、丙種球蛋白及血漿置換，二線治療為利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、麥考酚酯以及硫唑嘌呤等，3.8%的患者復(fù)發(fā)，隨訪0～72個月25.3%的患者完全恢復(fù)，33.8%死亡[11]。Kim等[1]研究發(fā)現(xiàn)部分患者恢復(fù)不佳可能與免疫治療不足有關(guān)，且應(yīng)用二線治療者有著更低的復(fù)發(fā)率及死亡率。抗GABAB受體腦炎患者死亡的主要原因為腫瘤進展及化療相關(guān)并發(fā)癥[3]。2015年GUAN等[4]報道18例中國漢族人群的病例研究中有4例入住重癥監(jiān)護室，其中3例需要機械通氣。本例患者入院后癲癇頻繁發(fā)作，很快出現(xiàn)呼吸衰竭，提示此類重癥患者需密切監(jiān)測呼吸狀況，必要時予以機械通氣，其雖合并小細(xì)胞肺癌，但經(jīng)過兩個療程丙種球蛋白及一個療程甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療后臨床癥狀明顯改善，僅遺留部分認(rèn)知功能障礙，但尚需隨訪觀察有無復(fù)發(fā)。

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R742.1 (

2016-09-19）

A （責(zé)任編輯：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.12.011

*安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（合肥 230001）

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