21例椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療

阿塔伍拉·圖爾蓀卡合爾曼·德?tīng)柍蓵越嵩锥〗嵯奶岚辰と庾螐垥越苜I買提力·艾沙

·論 著·

21例椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療

阿塔伍拉·圖爾蓀*卡合爾曼·德?tīng)?成曉江*尼扎米丁江·熱夏提*艾沙江·肉孜*張曉杰*買買提力·艾沙*

目的 探討椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)血管結(jié)構(gòu)的血管內(nèi)治療方案及其有效性、安全性。方法 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2013年1月至2016年1月血管內(nèi)治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤21例，對(duì)其臨床資料回顧性總結(jié)。結(jié)果 21例患者中，7例（33.3%）行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)，8例（38.1%）行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，6例（28.6%）行單純支架置入術(shù)。本組2例（9.5%）死亡，1例（4.8%）重度殘障，2例（9.5%）輕度殘障，16例（76.2%）預(yù)后良好。所有患者進(jìn)行6月至1年的隨訪，動(dòng)脈瘤無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)血管結(jié)構(gòu)行血管內(nèi)治療是安全、有效、并發(fā)癥較少的治療方案，患者預(yù)后主要取決于患者術(shù)前狀況。

椎動(dòng)脈 夾層動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療

椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（vertebral artery dissecting aneurysm，VADA）臨床少見(jiàn)，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.001%～0.0015%[1]，表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤破裂和局部腦組織缺血癥狀。大約3%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤引起的[2]。破裂出血的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤再次破裂出血率可達(dá)71.4%，并且再次出血后死亡率可達(dá)46.7%[3]。因此，椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤早期治療對(duì)于患者的預(yù)后是很重要的。血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT）由于相對(duì)微創(chuàng)、診斷性血管造影后快速處理動(dòng)脈瘤等多種優(yōu)勢(shì)，作為治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的一線治療方案廣泛應(yīng)用[4]。雖然這些治療方案是有效和安全的，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，但他們?nèi)匀淮嬖谌毖燥L(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用的支架輔助栓塞或單純支架置入治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，因既能栓塞動(dòng)脈瘤，又能保留椎動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）血流，有較滿意的治療效果，但是對(duì)于那些PICA經(jīng)過(guò)型和優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤缺乏認(rèn)識(shí)[5]。本研究目的是對(duì)于椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，根據(jù)血管結(jié)構(gòu)建立血管內(nèi)治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2013年1月至2016年1月收治的21例血管內(nèi)治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①DSA診斷為椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；②同一醫(yī)生診斷及治療；③有完整的臨床隨訪治療；④單發(fā)動(dòng)脈瘤。其中男12例，女9例；年齡33～69歲，平均（50±11）歲。Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)4例，I級(jí)3例，II級(jí)5例，III級(jí)5例，IV級(jí)3例，V級(jí)1例。

1.2 影像學(xué)資料21例中，17例頭部CT平掃示蛛網(wǎng)膜下腔出血或出血破人腦室，4例未見(jiàn)出血跡象。5例動(dòng)脈瘤位于優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈，12例患者動(dòng)脈瘤PICA遠(yuǎn)端型，6例PICA近端型，3例經(jīng)過(guò)PICA型。CTA或腦血管造影示血管腔不規(guī)則擴(kuò)張、梭型擴(kuò)張及串珠征、雙腔征或內(nèi)膜血栓診斷為夾層動(dòng)脈瘤[5，6]。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者微量泵泵入尼莫地平（泵入量根據(jù)病人血壓調(diào)節(jié)），緩解血管痙攣；對(duì)于輔助支架栓塞或支架置入治療患者，術(shù)前3d開(kāi)始口服鹽酸氯吡格雷（75mg，1次/天），阿司匹林腸溶片（100mg，1次/天）；對(duì)于急診輔助支架栓塞或支架置入治療患者，術(shù)前2h口服負(fù)荷劑量抗血小板聚集藥（鹽酸氯吡格雷225mg，阿司匹林腸溶片300mg）?？刂蒲獕?、血糖，完善心肺評(píng)估等。

1.4 治療原則 VADA的血管內(nèi)治療包括近端閉塞椎動(dòng)脈、原位閉塞病變和椎動(dòng)脈以及保留或重建椎動(dòng)脈。本組病例首選支架技術(shù)和(或)輔助彈簧圈栓塞技術(shù)，最后選擇原位閉塞夾層動(dòng)脈瘤和椎動(dòng)脈[7]。若對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良，保留病變側(cè)椎動(dòng)脈，不管病變部位，使用支架重建技術(shù)；兩側(cè)VADA，保留兩側(cè)椎動(dòng)脈；若對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育正常，當(dāng)VADA累及基底動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)，選擇支架重建椎-基底動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈；當(dāng)VADA位于其他部位時(shí)，對(duì)側(cè)或其余穿支動(dòng)脈代償良好的前提下，可以選擇保留血管或犧牲血管；若病變累及范圍廣泛，累及V4段全程或部分基底動(dòng)脈時(shí)，保證對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈通暢的前提下，可以直接原位閉塞椎動(dòng)脈，并重建對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈[7]。

1.5 治療方法 全麻，股動(dòng)脈Selddinger技術(shù)穿刺并置入動(dòng)脈鞘（6F或8F），全身肝素化（靜注50～70U/kg，每小時(shí)追加首次劑量的1/2），導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)、微導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)灌注肝素化生理鹽水（4000U/L）。所有患者將導(dǎo)引導(dǎo)管置載瘤椎動(dòng)脈C2水平。7例行載瘤動(dòng)脈彈簧圈閉塞術(shù)，將微導(dǎo)管（Echelon-10，EV3公司，美國(guó)或SL-10，BOSTON公司，美國(guó)）在微導(dǎo)絲（SilverSpeed-14，EV3公司，美國(guó)）指引下置于動(dòng)脈瘤體的近1／3～1／2處，選定適當(dāng)規(guī)格的彈簧圈進(jìn)行填塞，將彈簧圈逐個(gè)送入動(dòng)脈瘤達(dá)到致密或基本致密栓塞，再用可脫彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤近心端的載瘤動(dòng)脈。8例行支架技術(shù)聯(lián)合彈簧圈栓塞，將Rebar-18微導(dǎo)管（EV3公司，美國(guó)）在微導(dǎo)絲指引下置于動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端，再將微導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲指引下置于動(dòng)脈瘤體的近1／3～1／2處，選擇適當(dāng)?shù)膕olitaireAB電解脫支架（EV3公司，美國(guó)），經(jīng)Rebar-18微導(dǎo)管導(dǎo)入，支架覆蓋動(dòng)脈瘤頸并遠(yuǎn)近端各超出動(dòng)脈瘤頸約4 mm，選擇適當(dāng)規(guī)格的機(jī)械解脫彈簧圈進(jìn)行填塞后解脫支架。6例行單純支架置入：將Rebar-27微導(dǎo)管（EV3公司，美國(guó)）在微導(dǎo)絲指引下置于動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端，選擇適當(dāng)規(guī)格的solitaireAB電解脫支架，完全覆蓋動(dòng)脈瘤（或血管病變部位），支架遠(yuǎn)近端各超出動(dòng)脈瘤頸或血管病變部位約4 mm，解脫支架。

1.6 術(shù)后處理根據(jù)術(shù)前及術(shù)后CT結(jié)果，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均給予3H治療，如蛛網(wǎng)膜下腔出血量大及腦室出血患者，術(shù)后考慮隔天腰椎穿刺或腰椎穿刺置管持續(xù)引流3～5d。對(duì)于支架置入或支架輔助栓塞患者，術(shù)后連續(xù)3d給予低分子肝素鈉或低分子肝素鈣（每12h 0.4mL）皮下注射；口服鹽酸氯吡格雷（75mg，1次/日），阿司匹林腸溶片（100mg，1次/日），持續(xù)服用3～6月后，長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片（100mg，1次/日）。

1.7 術(shù)后評(píng)價(jià)及隨訪方法出院時(shí)改良Rankin評(píng)分為6分記為死亡，4～5分記為重度殘障，2～3分記為輕度殘障，0～1分記為預(yù)后良好。出院6個(gè)月至1年造影復(fù)查有無(wú)復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤。

2 結(jié)果

12例PICA遠(yuǎn)端型動(dòng)脈瘤中，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血供良好的5例患者行載瘤動(dòng)脈閉塞治療，3例術(shù)后恢復(fù)良好，1例重度殘障，1例死亡（患者死于蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣、肺部感染）。支架輔助栓塞或單純支架植入治療7例，5例術(shù)后恢復(fù)良好，1例輕度殘障，1例死亡（患者由于出血量大，腦室出血，嚴(yán)重腦血管痙攣死亡）。6例PICA近端型椎動(dòng)脈瘤中2例行載瘤動(dòng)脈瘤閉塞(圖1)，3例行支架輔助下彈簧圈栓塞，1例行單純支架置入治療并保持椎動(dòng)脈瘤血流和PICA血流，5例術(shù)后恢復(fù)良好，1例輕度殘障。3例經(jīng)過(guò)PICA型動(dòng)脈瘤中2例行支架輔助下動(dòng)脈瘤栓塞治療，1例行單純支架植入治療均臨床預(yù)后良好，術(shù)后即刻造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞及保留PICA血流。所有患者6月至1年的復(fù)查或隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤。

3 討論

圖1 A：左側(cè)椎動(dòng)脈PICA近端型夾層動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤閉塞治療，A1患側(cè)（左側(cè)）椎動(dòng)脈3D造影圖像，A2對(duì)側(cè)（右側(cè)）椎動(dòng)脈正位造影圖像，A3患側(cè)椎動(dòng)脈造影側(cè)位圖像，A4栓塞術(shù)后對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈造影圖像，A5術(shù)后1年對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈復(fù)查造影正位片，A6術(shù)后1年患側(cè)椎動(dòng)脈復(fù)查造影側(cè)位片。B：?jiǎn)渭冎Ъ苤萌胫委熥髠?cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，B1患側(cè)（左側(cè)）椎動(dòng)脈3D造影圖像，B2造影側(cè)位圖像，B3左側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤支架置入治療后9月復(fù)患側(cè)椎動(dòng)脈造影側(cè)位片，B4左側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤支架置入治療后9月復(fù)患側(cè)椎動(dòng)脈造影正位片

不明確的動(dòng)脈瘤頸和薄弱的動(dòng)脈瘤腔壁，使椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤無(wú)論是在外科手術(shù)夾閉或血管內(nèi)治療都有很大風(fēng)險(xiǎn)[2]。為了達(dá)到完全栓塞、保持血流通暢的最佳治療效果，每一個(gè)患者應(yīng)實(shí)行精確的治療計(jì)劃。

我們?cè)O(shè)計(jì)的治療策略是保留PICA血流，因?yàn)镻ICA是供應(yīng)小腦半球，小腦蚓部的下部及延髓下部血流的大動(dòng)脈[5]。椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)PICA的關(guān)系分為PICA遠(yuǎn)端型、PICA近端型及經(jīng)過(guò)PICA型3類。本組PICA遠(yuǎn)端型動(dòng)脈瘤有12例，在解剖上看，椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)出許多穿支血管[7]，所以椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端較長(zhǎng)段的閉塞，更易于延髓供血穿支血管的致命性閉塞[2,8]。載瘤動(dòng)脈閉塞的5例PICA遠(yuǎn)端型椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中，未發(fā)現(xiàn)因穿支血管閉塞而引起的延髓的梗死。5例行支架輔助下彈簧圈栓塞，2例行單純支架置入術(shù)。支架輔助栓塞或單純支架植入有一些優(yōu)勢(shì)：①保持載瘤動(dòng)脈的通暢；②重塑動(dòng)脈瘤頸；③改變血液動(dòng)力學(xué)而促進(jìn)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成；④將血管夾層處貼于血管壁而達(dá)到消滅或減少血管夾層[9]。本組6例PICA近端型動(dòng)脈瘤，2例行載瘤動(dòng)脈閉塞，3例行支架輔助下彈簧圈栓塞，1例行單純支架置入治療并保持椎動(dòng)脈瘤血流和PICA血流。本組5例患者恢復(fù)良好，1例輕度殘障。

經(jīng)過(guò)PICA型椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療難度大且尚存在爭(zhēng)議。有些作者認(rèn)為，因?yàn)橛谐渥愕奈呛戏种а埽琍ICA的閉塞不引起嚴(yán)重殘障；無(wú)論如何，對(duì)于經(jīng)過(guò)PICA型椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤理想的治療是夾層動(dòng)脈瘤完全栓塞和保留PICA血流[8]。本研究有3例動(dòng)脈瘤是經(jīng)過(guò)PICA型，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，2例行支架輔助下動(dòng)脈瘤栓塞治療，1例行單純支架植入治療，均臨床預(yù)后良好，術(shù)后即刻造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞及保留PICA血流。

椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)情況是在治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤考慮的一個(gè)重要因素，當(dāng)動(dòng)脈瘤在優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈時(shí)，載瘤動(dòng)脈閉塞可引起致命性缺血事件，所以要施行保留椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈瘤血流的治療方案。我們5例位于優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤中，4例行支架輔助下彈簧圈栓塞，1例行單純支架置入，5例載瘤動(dòng)脈（優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈）均保留并動(dòng)脈瘤完全栓塞。

不完全栓塞是椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤在應(yīng)用單純支架置入治療或支架輔助彈簧圈栓塞存在的一大問(wèn)題，最近應(yīng)用的血流導(dǎo)向裝置可解決上述兩種治療方法的不足之處。對(duì)于經(jīng)過(guò)PICA型椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，選擇適當(dāng)規(guī)格的血流導(dǎo)向裝置并覆蓋PICA，可保留PICA血流并閉塞夾層動(dòng)脈瘤[10]。Mazur[11]等報(bào)道，應(yīng)用pipeline血流導(dǎo)向裝置治療4例經(jīng)過(guò)PICA型椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，經(jīng)過(guò)6個(gè)月隨訪3例動(dòng)脈瘤完全閉塞并保留PICA血流，1例動(dòng)脈瘤部分栓塞并保留PICA血流。可見(jiàn)，血流導(dǎo)向裝置對(duì)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療中有著潛在的價(jià)值。

本研究病例數(shù)少，本研究資料回顧性的分析，病人動(dòng)脈瘤的栓塞程度、有無(wú)復(fù)發(fā)及預(yù)后等結(jié)果的判定，在一定程度上受到操作者及評(píng)估者的認(rèn)識(shí)、判斷水平及操作水平，各病例隨訪時(shí)間不一都會(huì)一定程度上影響研究結(jié)果。這樣，為更明確的確定VADA血管內(nèi)治療的安全性、有效性，需要做進(jìn)一步大樣本并長(zhǎng)期隨訪的前瞻性研究。

[1]SANTOS-FRANCO JA,ZENTENO M,LEE A.Dissecting aneurysms of the vertebrobasilar system.A comprehensive review on natural history and treatment options[J].Neurosurg Rev,2008,31 (2)：131-40;discussion 140.

[2]ZHAO WY,KRINGS T,ALVAREZ H,et al.Management of spontaneous haemorrhagic intracranial vertebrobasilar dissection：review of 21 consecutive cases[J].Acta Neurochir(Wien), 2007，149(6)：585-596.

[3]MIZUTANI T,ARUGA T,KIRINO T,et al.Recurrent subarachnoid hemorrhage from untreated ruptured vertebrobasilar dissecting aneurysms[J].Neurosurgery,1995,36(5)：905-911;discussion 912-913.

[4]HAMASAKI O,IKAWA F,HIDAKA T,et al.Treatment of ruptured vertebral artery dissecting aneurysms.A short report[J].Interv Neuroradiol,2014,20(3)：304-311.

[5]SEUNG HOON LIM,HEE SUP SHIN.Endovascular Treatment of Vertebral Artery Dissecting Aneurysms That Cause Subarachnoid Hemorrhage：Consideration of Therapeutic Approaches Relevant to the Angioarchitecture[J].Korean Neurosurg Soc,2015, 58(3)：175-183.

[6]劉愛(ài)華，吳中學(xué)，李佑詳，等．椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的影像診斷與血管內(nèi)治療[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2005,21(12)：713～715。

[7]MAHMOOD A,DUJOVNY M,TORCHE M.Microvascular anatomy of foramen caecum medullae oblongatae[J].Neurosurg,1991, 75(2)：299-304.

[8]YAMAURA I,TANI E,YOKOTA M,et al.Endovascular treatment of ruptured dissecting aneurysms aimed at occlusion of the dissected site by using Guglielmi detachable coils[J].Neurosurg, 1999,90(5)：853-856.

[9]SU W,GOU S,NI S,et al.Management of ruptured and unruptured intracranial vertebral artery dissecting aneurysms[J].Clin eurosci,2011,18(12)：1639-1644.

[10]DUCRUET AF,CROWLEY RW,ALBUQUERQUE FC,et al. Reconstructive endovascular treatment of a ruptured vertebral artery dissecting aneurysm using the Pipeline embolization device[J].Neurointerv Surg,2013,5(4)：e20.

[11]LEI SHI,KAN XU,XIAOFENG SUN,et al.Therapeutic Progress in Treating Vertebral Dissecting Aneurysms Involving the Posterior Inferior Cerebellar Artery[J].2016,13(7)：540-555.

R651

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.12.009

*新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（烏魯木齊 830054）

（E-mail：mmtaili@aliyun.com）