超聲引導(dǎo)微波消融治療老年晚期腎癌的臨床療效

夏建克　朱建龍

(溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院　溫州市人民醫(yī)院超聲科，浙江　溫州　325000)

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超聲引導(dǎo)微波消融治療老年晚期腎癌的臨床療效

夏建克朱建龍1

(溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院溫州市人民醫(yī)院超聲科，浙江溫州325000)

〔摘要〕目的探討超聲引導(dǎo)微波消融治療老年晚期腎癌的臨床療效。方法選擇老年晚期腎癌患者9例9個病灶，年齡72～84〔平均(79.67±4.03)〕歲，腫塊最大徑6.7～11.0 cm，平均(8.50±1.53)cm，所有患者術(shù)前均行腫塊穿刺活檢，病理結(jié)果均為腎透明細胞癌。對9例晚期腎癌患者在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺微波消融術(shù)，術(shù)中術(shù)后超聲造影評估腫瘤消融區(qū)范圍，并對比術(shù)前與術(shù)后6個月患者KPS評分、VAS評分、體重等指標(biāo)。結(jié)果與術(shù)前比較，消融術(shù)后6個月9個病灶腫瘤體積顯著縮小，KPS評分顯著升高，VAS評分顯著降低，體重增加(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下微波消融治療老年晚期腎癌的短期療效顯著，對提高患者生活質(zhì)量有幫助，具有一定的臨床價值。

〔關(guān)鍵詞〕超聲引導(dǎo)；微波消融；晚期腎癌

腎癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，在泌尿系惡性腫瘤中僅次于膀胱腫瘤。晚期腎癌患者已失去根治性手術(shù)的機會，常以內(nèi)科綜合治療為主，可耐受手術(shù)的患者姑息性手術(shù)目的常為切除患腎去瘤減負荷，但患者術(shù)后恢復(fù)較慢，生活質(zhì)量較差。隨著近年來微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下消融治療實體腫瘤技術(shù)被廣泛認(rèn)可〔1〕。超聲引導(dǎo)能實時監(jiān)測，無輻射，使用便捷，結(jié)合超聲造影能快速評估消融區(qū)范圍。一般患者能耐受消融治療〔2,3〕。本研究主要探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融技術(shù)對老年晚期腎癌患者的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2012年4月就診于溫州市人民醫(yī)院的9例老年晚期腎癌患者為觀察對象，共9個病灶，年齡72～84〔平均(79.67±4.03)〕歲，男7例，女2例。腫塊最大徑6.7～11.0〔平均(8.50±1.53)〕cm，均伴有腎靜脈或下腔靜脈癌栓，2例伴肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例患者伴有穿刺活檢針道種植，所有患者均有血尿、腰部疼痛，其中6例患者腫瘤突出致皮膚隆起。所有患者術(shù)前均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腫塊穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果均為腎透明細胞癌。不能耐受開放性或腹腔鏡外科手術(shù)。排除嚴(yán)重凝血功能障礙、重要器官衰竭等。術(shù)前簽署知情同意書。

1.2儀器與方法微波儀：南京康友微波能應(yīng)用研究所 KY-2000，頻率2 450 MHz，15G水冷微波消融針，前沖11 mm。超聲儀器：美國GE E9彩超儀，探頭C1-5，頻率2.8～5.0 MHz；丹麥BK彩超儀PRO Focus 2202 Ultra View，探頭REF Type8823，頻率2～6 MHz。做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括常規(guī)超聲檢查、超聲造影(SonoVue)、留置導(dǎo)尿管，設(shè)計布針路線，排除禁忌證。連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，先由泌尿外科醫(yī)師從尿道置入輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂內(nèi)，目的為在消融術(shù)過程中向患側(cè)腎盂注水降低腎盂溫度保護腎盂。改變體位，再次消毒鋪巾，必要時于患腎腫塊周圍腎周先予穿刺置管，以在消融術(shù)過程中注水降低周圍組織溫度保護鄰近組織。超聲定位后，在穿刺點體表用尖刀切開皮膚2 mm，彎鉗擴張皮下筋膜，實時彩色多普勒超聲或超聲造影模式下，使用15 G微波消融針經(jīng)皮穿刺直入腫塊內(nèi)，首先以靠近腎盂處腫瘤組織為消融目標(biāo)，但需盡量保護腎盂，設(shè)定消融功率與時間(功率45～60 W)，啟動微波，多點穿刺多點消融，術(shù)后即刻予超聲造影，快速評估消融區(qū)范圍及殘留的腫瘤組織，消融后超聲造影顯示造影劑充盈缺損區(qū)即腫塊無增強區(qū)為消融區(qū)范圍，以盡量避免并發(fā)癥、安全為首要前提下盡大范圍消融腫瘤組織。腫瘤明顯突向腎包膜外者或腫瘤貼近腸道、皮膚，消融過程中可能損傷鄰近組織時，在術(shù)前先行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎包膜外置管注水降溫保護鄰近組織。術(shù)后術(shù)區(qū)體表常規(guī)給予冰敷4 h。術(shù)后積極補液，觀察尿液顏色變化，密切監(jiān)測腎功能變化，積極保護腎功能。避免消融區(qū)范圍過大，壞死物堵塞腎小管致急性腎衰竭。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者術(shù)中術(shù)后的狀況，對比術(shù)前及術(shù)后6個月所有患者腫瘤體積、KPS評分、VAS評分及體重等指標(biāo)的變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件行t及χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1術(shù)中及術(shù)后情況觀察對象9例患者均能耐受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融術(shù)。7例患者各行1次消融術(shù)，術(shù)后肉眼血尿明顯緩解，腰部疼痛逐漸減輕甚至消失。2例患者第1次消融術(shù)后肉眼血尿未見明顯改善，1 w后再次行消融術(shù)，目標(biāo)以近腎盂旁腫瘤組織為主，第2次消融術(shù)后血尿逐漸緩解，腰部疼痛逐漸減輕。1例患者腫瘤侵犯周圍組織并貼近皮膚，消融術(shù)中已不斷予75%酒精擦拭皮膚降溫，但術(shù)后仍有直徑1～2 cm的小范圍皮膚輕度燙傷，術(shù)后燙傷處皮膚疼痛、不愈，予燙傷藥膏外敷后10余天后痊愈。1例患者術(shù)后恢復(fù)快，肉眼血尿消失，腰部疼痛明顯減輕，食欲增加，生活已能自理，療效滿意，但術(shù)后5個月余因“發(fā)燒、腰部疼痛”再次來院就診，超聲檢查提示腎周膿腫，予超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)+敏感抗生素注射治療后痊愈。所有患者均未發(fā)生急性腎衰竭，無鄰近腸道損傷。

2.2術(shù)前與術(shù)后6 h生命體征比較9例晚期腎癌患者術(shù)前與術(shù)后6 h的生命體征均無顯著性差異，見表1。

2.3老年晚期腎癌患者微波消融術(shù)前與術(shù)后6個月腫瘤體積、生活質(zhì)量改善情況比較隨著時間推移，消融壞死區(qū)范圍逐漸縮小，腫瘤體積同時縮小(見圖1)。與術(shù)前對比，術(shù)后6個月9例晚期腎癌患者的腫瘤體積顯著縮小，KPS評分顯著升高，VAS疼痛評分顯著降低，體重顯著增加(P<0.05)，見表2。

表1　老年晚期腎癌患者微波消融術(shù)前與

表2　晚期腎癌患者微波消融術(shù)前與術(shù)后6個月

術(shù)后1 w

3討論

腎癌在臨床上的發(fā)生率較高，一項調(diào)查顯示，僅2009年一年美國新確診為腎癌的患者接近6萬例，大約1.5萬人直接或間接死于腎癌〔4〕。過去十幾年認(rèn)為腎癌的經(jīng)典癥狀應(yīng)包括：①尿中帶血或血尿，②腎臟區(qū)域疼痛，③腹部可觸及包塊〔5〕。但隨著近些年人們健康意識的提高，一些腎癌在體檢時即被檢查出來，故臨床上腎癌發(fā)展到后期完整表現(xiàn)出此三聯(lián)征的情況較為少見，早期腎癌治療的比例越來越大〔6〕。目前認(rèn)為治療腎癌的最有效的手段是進行手術(shù)切除，但對于處于T1期的患者而言，可采取保留腎單位的術(shù)式〔7〕，且臨床資料顯示這種治療方式的中長期存活率與行根治性手術(shù)切除者相當(dāng)〔8〕。臨床上應(yīng)用較多的保留腎單位的術(shù)式包括射頻消融、微波消融、冷凍消融等〔9〕。

上世紀(jì)90年代開始射頻消融被應(yīng)用于腫瘤的治療領(lǐng)域，起初僅被用于肝臟腫瘤的治療，此后逐漸開始應(yīng)用于肺腫瘤、腎腫瘤和骨腫瘤等〔10〕。但射頻消融不適用于腫瘤體積較大的治療。隨著微波消融術(shù)的發(fā)展，已突破了射頻消融的限制，微波消融的作用機制是微波交變電場可引起組織中的帶電離子振動摩擦產(chǎn)熱，同時使水分子、蛋白質(zhì)分子等極性分子轉(zhuǎn)動摩擦產(chǎn)熱，高溫使腫瘤組織蛋白變性，原位凝固性壞死，微波產(chǎn)熱效率高，工作時間較短，患者易耐受〔11〕。有報道顯示對于直徑超過5 cm的腫瘤采用微波消融術(shù)亦能獲得完全消融的效果。Niemeyer等〔12〕報道，對61例腎癌患者采取影像學(xué)引導(dǎo)下進行的微波消融術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

CT、MRI以及超聲均是可用于引導(dǎo)微波消融術(shù)的影像學(xué)技術(shù)，以往認(rèn)為超聲的優(yōu)勢在于具有無創(chuàng)、實時、簡便、可重復(fù)以及費用低廉等，但CT和MRI較超聲具有更好的圖像分辨率，當(dāng)腫瘤體積較小時超聲難以與正常組織進行鑒別，在了解腫瘤的位置、邊界以及與周圍組織的關(guān)系方面具有較大的難度〔13〕。隨著超聲造影對比劑SonoVue在臨床上的應(yīng)用極大地擴寬了超聲的應(yīng)用范圍。SonoVue微氣泡無法跨過血管內(nèi)皮進入間質(zhì)，故能較好地顯示小血管甚至微小血管，腫瘤灶的情況包括位置、形態(tài)、邊界、血供等均能被清晰地顯示出來〔14〕。術(shù)中可監(jiān)控消融針的穿刺過程，術(shù)后可即刻快速評估消融區(qū)范圍及殘留的腫瘤組織，以確保治療區(qū)域的準(zhǔn)確性和安全性〔15〕。筆者認(rèn)為對該類患者采用微波消融術(shù)需注意以下幾點：①治療應(yīng)以安全為前提，術(shù)前應(yīng)對患腎超聲影像全面評估，設(shè)定最佳穿刺路徑，避開重要的血管與臟器，特別注意避開比鄰腸管，避免嚴(yán)重并發(fā)癥；②穿刺進針應(yīng)實時超聲引導(dǎo)，精準(zhǔn)進針，不可隨意進針，避免穿刺過深，損傷鄰近組織；③避免一次消融范圍過大、時間過長致壞死組織堵塞腎小管致急性腎功能不全；④根據(jù)腫瘤位置，必要時置入輸尿管導(dǎo)管或腎周置管注水降溫保護腎盂或鄰近組織，術(shù)后注意消融區(qū)降溫；⑤拔針時消融針道，防止出血及針道種植；⑥術(shù)者之間多溝通，默契配合。

本研究結(jié)果表明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療晚期腎癌能夠顯著改善患者生活質(zhì)量及身體狀況，短期療效顯著，值得臨床綜合應(yīng)用。

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〔2014-12-31修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R737

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1372-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.041

通訊作者：朱建龍(1970-)，男，主任醫(yī)師，主要從事泌尿腫瘤與結(jié)石的治療研究。

1溫州市人民醫(yī)院泌尿外科

第一作者：夏建克(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事介入超聲與超聲造影研究。