中醫(yī)非藥物技術(shù)改善腫瘤患者焦慮、抑郁情緒的臨床隨機對照研究＊

廖 娟，趙元辰，李 景，吳 煜，趙 楠

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 北京 100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京 100053；3.北京老年醫(yī)院 北京 100095）

中醫(yī)非藥物技術(shù)改善腫瘤患者焦慮、抑郁情緒的臨床隨機對照研究＊

廖 娟1＊＊，趙元辰2，李 景3，吳 煜1，趙 楠1

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 北京 100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京 100053；3.北京老年醫(yī)院 北京 100095）

目的：本研究客觀評價了中醫(yī)非藥物技術(shù)對腫瘤患者的焦慮、抑郁狀態(tài)的影響，為腫瘤患者提供行之有效的綜合干預(yù)方法。方法：選取2014年11月-2015年12月北京市三甲醫(yī)院和昌平縣3家試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診的76例腫瘤患者，隨機分配到干預(yù)組及對照組，連續(xù)治療8周。干預(yù)組給予漸進性肌肉放松操（PMRT）聯(lián)合中醫(yī)五行音樂，對照組給予PMRT治療。采用綜合醫(yī)院焦慮/抑郁情緒測定表（HADS）和益處發(fā)現(xiàn)評定量表（BFS）、慢性病功能評價量表精神信仰分量表（FACIT-Sp）以及干預(yù)期望值調(diào)查表（IEQU）評估患者抑郁情緒。結(jié)果：入組前，兩組患者HADS、BFS、FACIT-Sp、IEQU的基線值無明顯差異。治療8周后，干預(yù)組在HADS、BFS和FACIT-Sp總分差值的改變均優(yōu)于對照組。在HADS情緒單項測定中，干預(yù)組在煩惱、坐立不安、感到愉快、憧憬未來這4項指標上的改善優(yōu)于對照組。結(jié)論：漸進性肌肉放松訓(xùn)練聯(lián)合中醫(yī)五行音樂干預(yù)能夠改善門診及社區(qū)腫瘤患者抑郁狀態(tài)，更好地實現(xiàn)自我管理。

漸進性肌肉放松訓(xùn)練 中醫(yī)五行音樂 焦慮 抑郁 臨床隨機對照試驗

目前，全球腫瘤研究的注意力已經(jīng)逐步從集中力量攻克腫瘤轉(zhuǎn)移到關(guān)注腫瘤患者本身。盡管全球惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率呈不斷上升趨勢，但隨著近年來早診斷、早治療的原則和多種治療手段的推廣，惡性腫瘤患者的生存率明顯提升，其生存時間逐漸延長[1,2]。

惡性腫瘤患者又是抑郁狀態(tài)人群中的特殊群體，抑郁狀態(tài)極大影響了患者的生活質(zhì)量和生存期。因此，出院后的自我管理對于腫瘤患者越發(fā)重要。既往中醫(yī)五行音樂或漸進性肌肉放松操（Progressive Muscle Relaxation Training，PMRT）對患者情緒的調(diào)節(jié)均得到滿意的效果[3-5]，但至今尚無PMRT聯(lián)合中醫(yī)五行音樂干預(yù)方案應(yīng)用于腫瘤患者焦慮、抑郁情緒的臨床研究報道。

本文在既往中醫(yī)五行音樂治療卓有成效的基礎(chǔ)上進行改良，制定中醫(yī)五行音樂配合漸進性肌肉放松操方案，將中醫(yī)特色PMRT模式引入對門診及社區(qū)腫瘤患者尤其是對焦慮、抑郁狀態(tài)腫瘤人群的治療，為腫瘤患者焦慮、抑郁情緒尋找有效的干預(yù)途徑。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

診斷參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》；分期標準根據(jù)第6版AJCC腫瘤分期手冊。

1.2 納入標準

納入標準包括：①經(jīng)病理學(xué)診斷為晚期腫瘤，不分腫瘤類型；②綜合醫(yī)院焦慮/抑郁情緒測定表（HAD量表）大于7分且小于15分；③年齡≥18歲；④小學(xué)以上文化程度；⑤卡氏功能狀態(tài)量表（KPS量表）60分以上；⑥已知病情并對本項研究知情同意；⑦預(yù)計生存期3個月以上。

1.3 排除標準

排除標準包括：①HAD量表總分≤7分且≥15分；②有自殺動機及自殺傾向的患者；③晚期病情危重者或預(yù)計生存期少于3個月者；④合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病，神志不清或有精神病者；⑤不能配合治療者、孕婦；⑥聽力障礙者。

1.4 剔除標準

依從性差，未能按本方案要求服用抗焦慮、抑郁藥物患者。

1.5 一般資料

選取2014年11月-2016年1月北京市三甲醫(yī)院門診和昌平縣3家試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心晚期腫瘤患者120例，入組患者均為結(jié)束常規(guī)放化療、手術(shù)等抗腫瘤治療。入選前患者都存在不同程度的焦慮/抑郁癥狀，均接受過抗腫瘤中藥治療。選取HAD量表評分大于7分且小于15分的腫瘤患者80例作為研究對象，其中3例患者分別在干預(yù)第3次和第4次病情惡化，去世失訪；1例自愿退出，實際入組76例。兩組患者在性別、年齡、病程、平均受教育程度及治療前HADS、BFS、FACIT-Sp評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.6 分組與治療

由SAS統(tǒng)計軟件產(chǎn)生隨機數(shù)，按照1：1的比例，按照患者入組先后順序分配隨機數(shù)列，隨機分配到干預(yù)組與對照組。干預(yù)組給予中醫(yī)五行音樂配合PMRT，持續(xù)8周。對照組僅給予PMRT治療，持續(xù)8周。

PMRT治療：PMRT是一種有效干預(yù)焦慮/抑郁癥狀的心理治療方法，廣泛應(yīng)用于臨床，簡便易學(xué)、經(jīng)濟有效?；颊卟扇∑脚P體位，一邊聆聽中醫(yī)五行音樂，一邊進行PMRT治療，每日一次，練習(xí)時間為上午10點或下午3點，每次20 min，持續(xù)8周。

中醫(yī)五行音樂治療：PMRT治療結(jié)束后，患者繼續(xù)靜臥，閉目聆聽、仔細感受音樂10 min，持續(xù)8周。

1.7 評價指標

1.7.1 HADS量表

HADS量表是一種廣泛應(yīng)用于綜合意義臨床診療的自評量表，用以評估綜合醫(yī)院或基層醫(yī)院患者的焦慮抑郁狀態(tài)的可靠工具之一，測評采用問卷式[6]。HADS量表包括14個測評項目：焦慮（Anxiety，A）和抑郁（Depression，D）各7項，每項計0-3分，A與D的滿分均為21分，0-7分為正常，8-10分為輕度焦慮/抑郁，11-14分為中度焦慮/抑郁，15-21分為嚴重焦慮/抑郁。得分越高焦慮、抑郁狀況越嚴重，每份病例共觀察3次（第0、4、8周）。

1.7.2 BFS量表

BFS包括19個條目，每項分別計1-4分，總分為19-76分，分值越高，益處發(fā)現(xiàn)越好。每份病例共觀察3次（第0、4、8周）[7,8]。

1.7.3 FACIT-Sp量表

FACIT-Sp用來測量意義、寧靜、內(nèi)在力量等與信仰相關(guān)的工具。整體Cronbach’s α為0.87，兩個子維度的Cronbach’s α為0.81和0.88，包括12個條目，每項分別計0-4分，0為一點也不，4為非常，總分為0-48分，分值越高，精神信仰狀況越好。每份病例共觀察3次（第0、4、8周）[9]。

1.7.4 干預(yù)期望值調(diào)查表（IEQU）

期望值是人們對所實現(xiàn)的目標主觀上的一種估計，共4個條目，每項分別計0-4分，0為完全不同意，4為安全同意，分值越高，干預(yù)期望值越高。每份病例共觀察5次（第0、2、4、6、8周）[1]。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用軟件錄入，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0和Excel軟件。年齡、BFS等正態(tài)分布指標采用兩獨立樣本t檢驗，性別、FACIT-Sp量表等非正態(tài)分布指標采用wilcoxon非參數(shù)檢驗，定量指標的統(tǒng)計描述用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，定性指標的統(tǒng)計描述用頻數(shù)和百分比表示，P＜0.05認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者入組情況

依據(jù)臨床研究方案中制定的納入標準，最終納入可評價例數(shù)76例，干預(yù)組39例、對照組37例。男性38名，女性41名；平均年齡為61平均年歲，詳見表1和表2。

表1 最終納入可評價的76例患者來源情況/例

表2 人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)

表3 干預(yù)組與對照組HADS、BFS量表基線值比較/分（±s）

表3 干預(yù)組與對照組HADS、BFS量表基線值比較/分（±s）

組別焦慮總分抑郁總分精神信仰總分益處發(fā)現(xiàn)總分干預(yù)組10.33±2.66 9.00±4.52 23.50±11.22 35.00±10.04對照組10.75±3.76 8.75±4.86 21.50±5.92 36.75±4.72 P值1.00 1.00 1.00 0.45

2.2 各指標總分基線值比較

治療前，進行HADS、BFS量表評定患者精神和情緒狀況，干預(yù)組與對照組患者在焦慮總分、抑郁總分、精神信仰總分和益處發(fā)現(xiàn)總分4個項目的分值未見明顯差異（P＞0.05），詳見表3。采用干預(yù)期望值調(diào)查表評估患者治療前抑郁情緒，兩組患者總分值均無差異（P＞0.05），詳見表4。采用FACIT-Sp量表評價患者精神信仰具體狀況，兩組間12個單項基線的平均值未見明顯差異（P＞0.05），詳見表5。

2.3 PMRT聯(lián)合五行音樂療法對患者精神、情緒的影響

治療8周后，干預(yù)組在抑郁情緒評分、精神信仰評分和益處發(fā)現(xiàn)評分這3項指標得分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組焦慮總分未見明顯差異（P＞0.05），詳見表6。

2.4 PMRT聯(lián)合五行音樂療法對腫瘤患者干預(yù)期望值的影響

治療8周后，采用干預(yù)期望值量表評估患者精神狀態(tài)，干預(yù)組有54.7%的患者完全同意PMRT聯(lián)合五行音樂療法能夠幫助其改善抑郁、更好地面對抑郁，有助于癥狀消失、精力也比以前旺盛。對照組干預(yù)期望值僅為38.4%。兩組干預(yù)期望值各項情況詳見表7。

2.5 PMRT聯(lián)合五行音樂療法對腫瘤患者精神信仰情況的影響

兩組在FACIT-Sp量表12個單項顯示，與對照組相比，干預(yù)組患者在Sp1、Sp2、Sp3、Sp5、Sp6、Sp7、Sp12單項得分上均明顯改善（P＜0.05），詳見表8。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對心身關(guān)系越來越重視。既往研究[3]發(fā)現(xiàn)，60%-70%抑郁患者有自殺的想法，10%-15%患者有自殺行為。任巧玲[10]報道，任何對抑郁癥的處理都應(yīng)將防止自殺放在首位，通過HADS量表進行情緒測量，可及時發(fā)現(xiàn)重度焦慮或抑郁患者，以彌補臨床護理觀察的不足。腫瘤患者伴有焦慮、抑郁等負面情緒，不僅不利于腫瘤患者疾病的康復(fù)，患者社會交往、生活質(zhì)量和認知能力也受到嚴重影響，甚至因出現(xiàn)自殺念頭和行為直接導(dǎo)致其生命的終結(jié)[7,10-12]。因此，腫瘤焦慮和抑郁情緒當(dāng)引起學(xué)者們和醫(yī)護人員的高度重視。

腫瘤幸存者的疲乏、抑郁和焦慮等癥狀也對其生存質(zhì)量造成影響。合理評估腫瘤幸存人群的生存狀態(tài)，制定合適的治療方案可以有效改善患者預(yù)后[11,13]。目前國內(nèi)腫瘤幸存人群深受家庭觀念的影響，心理壓力較大、心理自我調(diào)節(jié)困難，抑郁和焦慮等癥狀明顯，部分患者并不善于表達自己的心理狀態(tài)[14]。經(jīng)過臨床治療的腫瘤患者對健康、心理、社會等諸多方面專業(yè)指導(dǎo)及干預(yù)有著強烈需求，心理干預(yù)對晚期腫瘤患者在穩(wěn)定情緒、疾病認知、治療配合方面均起到了積極促進作用,可以明顯改善其生活質(zhì)量和心理狀態(tài)[15]。2013年美國醫(yī)學(xué)研究院（Institute of Medicine，IOM）委員會發(fā)表政策聲明，將提高腫瘤患者的生命質(zhì)量列為醫(yī)療保健的目標之一[8,13]；2014年，美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncolgoy，ASCO）針對癌癥幸存者癥狀-神經(jīng)病變、疲勞、抑郁和焦慮的預(yù)防和管理發(fā)布了生存護理指南，并強調(diào)腫瘤幸存者需要身體和心理的雙重照料[14,17]。

表4 干預(yù)組與對照組干預(yù)期望值調(diào)查表基線值比較/例（百分比/%）

表5 FACIT-Sp量表單項基線值比較（±s）

表5 FACIT-Sp量表單項基線值比較（±s）

項目對照組干預(yù)組非參數(shù)值P值1.我感到平靜2.75±0.99 2.74±1.05 0.09 0.93 2.我有生活下去的理由3.19±1.04 3.41±1.10 0.69 0.49 3.我的生活很充實2.86±1.05 3.21±0.91 1.36 0.17 4.我很難感到內(nèi)心平靜2.50±0.74 2.53±0.90 0.16 0.88 5.我的生活有目標2.94±0.98 2.85±0.93 -0.57 0.57 6.我能夠深入內(nèi)心感到安慰2.91±0.94 2.82±0.90 -0.68 0.50 7.我的內(nèi)心感到和諧2.89±0.82 2.91±0.87 0.03 0.98 8.我的生活缺乏意義和目的2.06±0.80 2.30±1.03 0.90 0.37 9.我在信仰中找到安慰2.56±0.99 2.53±1.13 -0.09 0.93 10.我在信仰中找到力量2.39±1.08 2.52±1.16 0.47 0.64 11.我的疾病堅定了我的信仰2.39±1.15 2.41±1.26 -0.09 0.93 12.我的病情如何變化，一切都會沒事2.61±1.10 2.88±1.25 0.91 0.36

表6 治療第8周后PMR訓(xùn)練聯(lián)合五行音樂療法對腫瘤患者精神、情緒的影響（±s）

表6 治療第8周后PMR訓(xùn)練聯(lián)合五行音樂療法對腫瘤患者精神、情緒的影響（±s）

組別焦慮總分抑郁總分精神信仰總分益處發(fā)現(xiàn)總分對照組5.12±2.325.33±3.45 10.17±3.87 16.50±8.26干預(yù)組2.75±1.50 1.25±0.89 3.50±1.64 4.00±2.51 P值0.065 0.048 0.023 0.025

干預(yù)組患者治療8周后抑郁情緒評分、精神信仰評分和益處發(fā)現(xiàn)評分3項指標總分差的改變均優(yōu)于對照組，其可能的原因是干預(yù)組除了采用PMRT，聯(lián)合中醫(yī)五行音樂療法措施。其他研究顯示，中醫(yī)五行音樂能夠較好地管理腫瘤患者的抑郁情緒，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量[10,12,15,17]。干預(yù)組與對照組在HADS評分中的焦慮情緒總分差無統(tǒng)計學(xué)差異，其原因主要為兩組治療都采用了PMRT。許多研究表明PMRT是一種放松療法，基于交互抑制理論進行肌肉放松可以對抗焦慮情緒[4]。既往研究表明PMRT對焦慮情緒的管理起效快，但對抑郁情緒的治療特點還需要進一步研究證實，通過延長治療時間來驗證PMRT對其的長效影響[4]。本次研究采用PMRT聯(lián)合五行音樂療法在一定程度上彌補了單一PMR訓(xùn)練對抑郁情緒治療起效慢的不足。

癌癥患者的輕、中度抑郁情緒特征為：①程度較輕，持續(xù)時間短暫，患者常常保持完整無缺的自尊心，沒有重度抑郁患者強烈的自暴自棄感；②盡管患者反復(fù)出現(xiàn)死亡的想法，但他們并不具備抑郁癥的典型癥狀以及強烈的病態(tài)欲望；③認知功能受損。焦慮或抑郁狀態(tài)的癌癥患者往往伴有不合理的信念，如：因果報應(yīng)、成為家庭的累贅，常感到非常自責(zé)，甚至想采取自殺行為。這些信息也可作為臨床優(yōu)選護理對策的前提。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護理模式開始轉(zhuǎn)向以患者為中心的整體護理模式。因此，了解患者住院期間的心理狀況和心理需求，做好住院患者的心理導(dǎo)向，變被動護理為主動護理，有的放矢地調(diào)整護理服務(wù)內(nèi)容。

表7 PMRT聯(lián)合五行音樂療法對腫瘤患者干預(yù)期望值的影響/例（百分比/%）

表8 PMR訓(xùn)練聯(lián)合五行音樂療法對腫瘤患者精神信仰情況的影響

目前，本文采用了HADS測量，與國內(nèi)許多學(xué)者采用的心理測量表，如：艾森克個性問卷、焦慮自評量表、抑郁自評量表、SCL-90臨床癥狀自評量表等相比，可以更科學(xué)地反映患者本身的人格特征、性格特點、情緒狀態(tài)、對自身疾病的認識看法；促進醫(yī)護人員對患者心理狀態(tài)的全面了解。HADS可了解患者在疾病不同階段的情緒變化?；颊呤且粋€生物、心理、社會的統(tǒng)一體，其心理活動可能在疾病各階段出現(xiàn)波動。HADS量表內(nèi)容簡單，在5-10 min內(nèi)即可完成，在調(diào)查過程中大多數(shù)的患者表示條目易于理解，愿意配合調(diào)查，具有較強的實際操作性，可在任何階段反映患者心理狀況。該量表作為臨床研究工具，可給予患者正面心理刺激以調(diào)動其積極心態(tài)。

本研究最終納入患者為76例，干預(yù)周期為2月；患者干預(yù)結(jié)束后的再評價尚未實施，該部分內(nèi)容有望在今后進行持續(xù)的觀察和隨訪，以便獲得PMRT聯(lián)合五行音樂對腫瘤患者焦慮/抑郁情緒的長期療效。

綜上所述，醫(yī)護人員應(yīng)警惕腫瘤患者的焦慮抑郁情緒對臨床治療帶來的不良影響，注重綜合心理干預(yù)對該人群的臨床療效，在臨床工作中運用恰當(dāng)?shù)男睦碇委煼绞脚c患者有效溝通，使他們維持良好的心理狀態(tài)，從而降低腫瘤焦慮、抑郁不良情緒的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。此外，建立住院患者心理護理機制也十分必要。隨著整體護理的進一步深入，心理疾病的普遍性及危害性也引起人們越來越多的關(guān)注，因此建立完整的科學(xué)而又行之有效的住院患者心理護理機制顯得愈發(fā)重要。在心理護理的過程中首先需建立心理狀況的評估機制，并在細致評估的基礎(chǔ)上建立起干預(yù)機制，才能針對性地選擇恰當(dāng)?shù)拇胧?，起到事半功倍的效果，有利于解決患者的心理問題，提高其生活質(zhì)量。這也是腫瘤臨床護理實踐中需深入探討研究的課題。

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Effects of Non-Parmacol Chinese Medicine on Both Anxiety and Depression of Cancer Patients: A Randomized Controlled Trial

Liao Juan1, Zhao Yuanchen2, Li Jing3, Wu Yu1, Zhao Nan1
(1. Xiyuan Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100091, China;
2. Guang'anmen, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China;
3. Beijing Geriatric Hospital, Beijing 100095, China)

This study aimed to evaluate the effects of progressive muscle relaxation training (PMRT) with five elements musicotherapy of traditional Chinese medicine (TCM) for improving anxiety and depression of cancer patients. From November in 2014 to October in 2015, 76 cancer patients in aggregation were eligible into thestudy, selecting outpatients from AAA-hospitals and three community health service centers in Beijing. The patients were divided into the control group and the treatment group, receicving a course of treatments lasting eight straight weeks. 39 cases in the treatment group were treated with PMRT and five elements musicotherapy, while 37 cases in the control group singly accepted PMRT. Four questionnaires, hospital anxiety and depression scale (HADS), benefit finding scales (BFS), functional assessment of chronic illness therapy-spiritual (FACIT-Sp) and intervention expectations questionnaire (IEQU) were adopted to finish the depression assessments of the two groups before and after the treatment. As a result, prior to the treatments, the baselines of the four questionnaires in the two groups did not show any difference. After the 8-week treatment, the treatment group presented better levels of HADS, BFS and FACIT-Sp scores compared with the control group. Among the separated items of HADS, four items presented the mitigation of vexation, feeling fidgeted, pleasure and prospecting the future in the treatment group compared with the control group. In conclusion, PMRT complicated with five elements musicotherapy mitigated anxiety and depression of cancer patients from AAA-hospitals and three community health service centers in Beijing, to offer an effective approach to better self-management.

Progressive muscle relaxation training, five elements music of Chinese medicine, anxiety, depression, randomized controlled trials

10.11842/wst.2016.08.024

R247.9

A

（責(zé)任編輯：朱黎婷，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2016-06-30

修回日期：2016-08-05

＊ 中國中醫(yī)研究院自主選題項目（ZZ0808027）：中醫(yī)五行音樂配合漸進性肌肉放松操方案改善門診及社區(qū)腫瘤患者抑郁狀態(tài)的隨機對照臨床研究，負責(zé)人：廖娟。

＊＊ 通訊作者：廖娟，副主任護師，醫(yī)學(xué)碩士，主要研究方向：腫瘤的心理干預(yù)及中醫(yī)非藥物療法研究。