高原紅細(xì)胞增多癥的藏醫(yī)診治特色概述＊

更藏加，尕藏措，王毓杰，德 洛，張 靜，鄺婷婷，張 藝＊

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)民族醫(yī)藥學(xué)院 成都 611137；2.青海省藏醫(yī)院 西寧 810007）

高原紅細(xì)胞增多癥的藏醫(yī)診治特色概述＊

更藏加1＊＊，尕藏措2，王毓杰1，德 洛1，張 靜1，鄺婷婷1，張 藝1＊＊＊

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)民族醫(yī)藥學(xué)院 成都 611137；2.青海省藏醫(yī)院 西寧 810007）

高原紅細(xì)胞增多癥（HAPC）是由高原低氧引起的紅細(xì)胞增多、血液粘稠的常見高原性疾病，屬于藏醫(yī)“血隆病”之“壞血增多”范疇。目前西醫(yī)尚缺乏理想治療方法和藥物，藏醫(yī)藥治療HAPC具有獨特的臨床優(yōu)勢，尤其對其診治早有詳盡的記載。本文從藏醫(yī)治療HAPC的病因病機、臨床癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、預(yù)防措施、常見并發(fā)癥及其對治法等方面，對藏醫(yī)診治特色進(jìn)行概述。針對目前藏醫(yī)藥治療HAPC臨床有效性規(guī)范化不足、發(fā)病機理、藏藥復(fù)方的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)與作用機制不清楚等問題，提出需在繼承藏醫(yī)藥理論基礎(chǔ)上，以臨床療效為根本，將藏醫(yī)藥原創(chuàng)思維與現(xiàn)代科技結(jié)合，加強藏醫(yī)藥治療HAPC古籍文獻(xiàn)整理與用藥經(jīng)驗數(shù)據(jù)挖掘，規(guī)范臨床治療標(biāo)準(zhǔn)和用藥方案，進(jìn)一步研究藏醫(yī)復(fù)方藥物和聯(lián)合用藥治療HAPC的科學(xué)內(nèi)涵。

藏醫(yī) 高原紅細(xì)胞增多癥 診治 特色

高原紅細(xì)胞增多癥（High Altitude Polycythemia，HAPC）簡稱“多血癥”，是高原低氧環(huán)境引起的紅細(xì)胞過度代償性增生的一種慢性高原病[1]。藏醫(yī)認(rèn)為該病屬于“血隆病”之“壞血增多”范疇[2]，由長期生活在高原，尤其在海拔3 000 m以上，低氧環(huán)境下引起的紅細(xì)胞過度增生所致。與同海拔高度的健康人相比，HAPC患者的紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞容積明顯增加，動脈血氧飽和度降低，血液粘稠度增高，血流阻力增加，進(jìn)而引起一系列并發(fā)癥。該病在高原移居人群中多發(fā)，高原世居人群發(fā)病較少；發(fā)病人群中，又以中老年患者居多，男性發(fā)病率明顯高于女性，兒童病例罕見。

藏醫(yī)藥作為世界公認(rèn)的傳統(tǒng)高原醫(yī)學(xué)，在防治慢性高原病上，尤其在HAPC早診斷、早治療方面具有顯著特色和優(yōu)勢。本文從病因病機，臨床癥狀和診斷標(biāo)準(zhǔn)，藏醫(yī)治療方案，預(yù)防措施，HAPC常見并發(fā)癥及其對治法方面進(jìn)行論述，將藏醫(yī)藥原創(chuàng)思維與現(xiàn)代科技結(jié)合，從而進(jìn)一步解釋藏醫(yī)復(fù)方藥物和聯(lián)合用藥治療HAPC的科學(xué)內(nèi)涵。

1 HAPC的病因病機

1.1 HAPC病因病機的研究現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為HAPC是在高原缺氧環(huán)境下，紅細(xì)胞代償性過度增殖，導(dǎo)致血液粘滯度、血流阻力增加，進(jìn)而引起一系列癥狀和體征的臨床綜合征。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為HAPC是在高原低氧環(huán)境引發(fā)氣虛的基礎(chǔ)上，氣虛無力行血，從而出現(xiàn)以氣虛血瘀為基本病變的病證。藏醫(yī)認(rèn)為該病屬于多血癥等，對HAPC的病因病機涵蓋了不同的論述和觀點，但對HAPC的病因及病理機制至今仍然尚未明確（詳見表1）。

表2 藏醫(yī)人體分型與HAPC證型分類的比較

表3 預(yù)防和治療HAPC的飲食研究現(xiàn)狀

1.2 結(jié)合藏醫(yī)理論對HAPC病因病機的認(rèn)識

藏醫(yī)藏藥歷史悠久、療效獨特，是藏族先民優(yōu)秀的文化遺產(chǎn)，具有完整的理論體系和豐富的臨床實踐經(jīng)驗。根據(jù)《四部醫(yī)典》相關(guān)理論依據(jù)，藏醫(yī)認(rèn)為HAPC是因氣候環(huán)境因素侵襲引起機體血液中消化、吸收和分解的“三火”代謝功能紊亂，導(dǎo)致精華不化、糟粕侵入。其病理過程為高原低氧引起單位紅細(xì)胞內(nèi)含氧量減少，為了滿足機體氧含量需求，“三火”只能用尚未完成代謝吸收的糟粕產(chǎn)物來彌補單位時間紅細(xì)胞數(shù)量以維持其代謝過程有序進(jìn)行，故導(dǎo)致血管中壞血增多。

1.3 藏醫(yī)學(xué)人體分型與HAPC證型的關(guān)系

藏醫(yī)根據(jù)三因?qū)W說和個體特征，把人體分為隆型、赤巴型、培根型、隆赤型、培隆型、培赤型、隆赤培根型等7種。發(fā)病時若人體屬型與疾病的本質(zhì)特點相吻合者則病情為重；接近者則病情為中；相反者則病情為輕。在藏醫(yī)臨床診治過程中，醫(yī)生應(yīng)做到患者的體型特征與疾病的證型特征進(jìn)行比較來確定病情的輕重緩急。詳見表2。

2 HAPC的臨床癥狀和診斷標(biāo)準(zhǔn)

HAPC多見于高原移居人群或者高原世居人群，男性發(fā)病率明顯高于女性。與同海拔高度的健康人相比，患者的紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積顯著增高，動脈血氧飽和度降低，并伴有頭痛、乏力等。藏醫(yī)病癥主要表現(xiàn)為[11]：脈搏：皆浮快而虛；尿癥：尿液色青或赤紅，清澈；體征：頭、眼眶、牙根、下頜角處痛，肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、兩側(cè)踝關(guān)節(jié)痛，怕冷，出汗，寒戰(zhàn)，嗜睡卻失眠，疲勞，貪熱，全身無力，不愉感等。在以上特殊的診斷指標(biāo)外，結(jié)合我國2010年頒布的我國高原病命名、分型及2004年青海國際高原醫(yī)學(xué)大會提出了新的HAPC國際診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：規(guī)定男性血紅蛋白濃度≥21 g·dL-1，女性血紅蛋白濃度≥19 g·dL-1可診斷為HAPC。

3 藏醫(yī)治療方案

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于HAPC的治療尚無有效方法和藥物，一般只能采用間斷吸氧改善缺氧狀態(tài)或采用高壓氧艙緩解，重癥患者需及時移居治療環(huán)境優(yōu)良處治療。而藏醫(yī)學(xué)對HAPC的治療具有獨特優(yōu)勢，即根據(jù)藏醫(yī)經(jīng)典《藏醫(yī)醫(yī)訣補遺》[11]所述，對于“壞血增多”引起的“血隆病”，藏醫(yī)通過飲食、起居、藥物、外治等4大療法漸進(jìn)的形式進(jìn)行對治治療；即早期癥狀較輕者通過飲食和起居進(jìn)行調(diào)節(jié)，中期治療一般采用飲食起居調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，服用二十五味余甘子等藏藥復(fù)方治療；癥狀較重者采用飲食、起居、藥物治療的同時采用放血療法等外治方法進(jìn)行治療。

3.1 飲食療法

飲食干預(yù)是HAPC防治中的一項基本措施。為防止饑餓，宜進(jìn)食性熱低脂，高纖維、易消化飲食，如：紅景天和沙棘飲料，以保持大便通暢。最新研究發(fā)現(xiàn)青稞、蕨麻、糌粑、蕁麻、牦牛酸奶、蔓菁等藏民族特色飲食對該病的防治有著獨特的治療效果，值得推廣（表3）。避免過硬和辛辣等刺激性食物，禁忌過度進(jìn)食肥肉脂肪、牛奶、蛋黃、動物肝臟、腦髓、烈酒、濃茶等營養(yǎng)過重的飲食，以及辛酸飲食、蔥蒜、陳舊變質(zhì)飲食、燒糊燎焦的食品，尤其是禁忌陳舊綿羊肉。

3.2 起居療法

起居方面注意適當(dāng)?shù)男菹ⅲ乐刮牖覊m，防止?jié)鉄熝瑔?，?yīng)在清靜或干凈之處吸新鮮空氣或吸氧靜養(yǎng)，但提倡適應(yīng)性運動，禁忌劇烈活動和過度勞累。因此應(yīng)叮囑患者要做到：在情緒上要保持樂觀，避免波動，戒煙；起居有常，適時增減衣物，適應(yīng)性體能鍛煉，如練冥想、瑜伽、散步、修心等適當(dāng)體能適應(yīng)性鍛煉和高原習(xí)服均能不同程度地防治。

3.3 藥物療法

對于急進(jìn)高原者采用吸氧結(jié)合口服二十五味余甘子丸等藏藥療效較顯著。藏藥材資源生長的高原地區(qū)，降雨量少，日照充足。高原植物的次生代謝過程與低海拔植物有一定的差異。因此，藏藥在提高機體整體耐缺氧能力、減輕缺氧導(dǎo)致的臟器損傷方面具有獨特的療效。藏藥的配伍體現(xiàn)了因地、因時的組方原則，對高原抗缺氧藥物研究前景十分廣闊。因此，在高原醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上，深入研究發(fā)掘余甘子、冬蟲夏草、紅景天、藏紅花、沙棘、翼首草、烈香杜鵑、蕁麻、忍冬（黑枸杞）等純藏藥單方；二十五味余甘子、五味余甘子湯、三果湯等藏藥復(fù)方抗缺氧藥物，對于有效防治HAPC、保障高原地區(qū)軍民的健康，進(jìn)一步促進(jìn)高原地區(qū)經(jīng)濟建設(shè)，鞏固邊防，都是大有必要的。目前藏區(qū)藏醫(yī)醫(yī)院在臨床用藥中，主藥為復(fù)方二十五味余甘子丸，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者的綜合病情及并發(fā)癥，用藥上按照君、臣、佐、使的配伍組方用藥規(guī)律進(jìn)行治療。目前，二十五味余甘子丸是以三果湯為基礎(chǔ)方，治療HAPC的首選藏藥復(fù)方[17-20]。童麗等[2]研究結(jié)果顯示，該藥物不但能有效治療HAPC，而且對肝腎功能無影響。三果湯來源于公元7世紀(jì)成書的藏醫(yī)經(jīng)典《月王藥診》，收載于《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)藏藥》[21]，是藏醫(yī)用于高原紅細(xì)胞增多癥放血治療前必需的內(nèi)服藥方，通過調(diào)和氣血而達(dá)到抗缺氧、抗氧化、防治高原紅細(xì)胞增多癥等方面的功效，相關(guān)單味藥和復(fù)方藥物研究現(xiàn)狀。相信隨著對HAPC發(fā)病機制的逐步闡明，對有效藏藥進(jìn)行針對性地篩選及開發(fā)，藏醫(yī)聯(lián)合用藥必將對高原病防治起到重要的推動作用。

3.4 外治療法

藏醫(yī)治療HAPC需要結(jié)合患者體型特征、年齡、所處地域、飲食起居習(xí)俗、病癥特點、病程等基本情況，在藥物治療的基礎(chǔ)上采用放血療法等外治法來達(dá)到治療效果。藏醫(yī)放血療法是藏醫(yī)18項傳統(tǒng)療法中對于心血管疾病應(yīng)用較廣泛、療效奇特、操作簡便的外治法，2012年被國家中醫(yī)藥管理局授予“國家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)”稱號。藏醫(yī)古籍《年桔偉文納合布》（音譯名）中指出[22]：“機體半病來源于血，故放血乃外治之首”和“疾病之根源于血，若無血則無生病，放血乃外治之首”等理論依據(jù)，尤其對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來說HAPC的藏醫(yī)治療具有獨特優(yōu)勢[23]。藏醫(yī)放血療法具體操作方法是放血前患者口服三果湯散7-15天作為藏醫(yī)放血療法治療HAPC之前必服的分離湯，這是放血療法4步中鼓脈法的主要內(nèi)容。藏醫(yī)古籍《放血療法教誨·澄清謬誤》（意譯名）中指出：“好血壞血如水奶相融，三果湯如天鵝辨水奶，不服三果湯而放血者，好血外出疾病不除根”[24]；其作用是通過三果湯散的藥理作用促使熱癥成型、病血成熟，使血流旺盛，用于使病血與正常血液分離。藏醫(yī)認(rèn)為放血療法具有退熱或瀉火的作用?；馃岬耐⒈厝粫?，放血可以減少血盛，除惡血、調(diào)血氣、改變血脈中氣血運行不暢的病理變化，也可以直接使火熱致邪隨血而瀉，降低紅細(xì)胞的濃度和黏度而達(dá)到治療效果。本文認(rèn)為藏醫(yī)放血療法對HAPC的治療效果優(yōu)于中醫(yī)放血和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物和靜脈血液置換療法。

4 預(yù)防措施

藏醫(yī)重視未病先防，既病防變。因此在預(yù)防措施上嚴(yán)格按照飲食、起居、藥物三者共同預(yù)防該病的發(fā)生，首先飲食方面食用易消化，維生素含量較高的食品，禁忌煙酒、不易消化食物，可食易消化的食物和紅景天和沙棘飲料；起居方面要加強適應(yīng)性運動，如體能訓(xùn)練、散步、打太極、練瑜伽、冥想等方法來適應(yīng)高原缺氧環(huán)境下的生存能力；藥物防治主要以治本為主，解表為輔。藥用余甘子、烈香杜鵑、肉桂、蓽茇、石榴等祛寒健胃，扶正培根之藥為主藥；輔為沉香、肉豆蔻等益氣和中，降隆養(yǎng)心之藥；復(fù)方藥物服用二十五味余甘子丸、三果湯、五味余甘子湯、四味藏木香湯、二十一味沉香丸等來預(yù)防該病發(fā)生。

5 HAPC常見并發(fā)癥及其對治法

HAPC易誘發(fā)多種高原病并發(fā)癥，對高原人群的身心健康危害極大。紅細(xì)胞增生是機體正常代償反應(yīng)，但過度增生的紅細(xì)胞將導(dǎo)致血液粘滯度顯著增加，血液呈高凝狀態(tài)，而高凝狀態(tài)的血液更易形成血栓，這進(jìn)一步加重HAPC患者組織缺氧，誘發(fā)肺動脈栓塞、冠心病以及腦梗塞，這是本病致死致殘的重要原因。另外，HAPC 患者體內(nèi)過度的氧化、應(yīng)激反應(yīng)被激活，而抗氧化物質(zhì)大量消耗是導(dǎo)致起器官損傷的另一重要原因。因此，可累及肺、心、腦、腎、肝、消化道等多個重要臟器發(fā)生病變，以下是查閱相關(guān)文獻(xiàn)得知常見并發(fā)癥及主要對治方法（表4）。

表4 HAPC常見并發(fā)癥及其藏醫(yī)對治法

6 討論

目前，醫(yī)學(xué)界對于HAPC的病因病機方面現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與藏醫(yī)學(xué)有不同的論述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的病因病機解釋則更詳細(xì)。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理研究已達(dá)到了基因水平，但HAPC的病因及病理機制至今仍然尚未完全明確。本文分析和歸納的基礎(chǔ)上結(jié)合藏醫(yī)學(xué)特色理論體系闡述對該病病因病機的認(rèn)識。對于HAPC等高原病的防治，藏醫(yī)特別注重辨證以求因，審因以論治。辨證施治，針對性強，而且藏醫(yī)藥更能體現(xiàn)藏族人民在與惡劣的自然環(huán)境英勇頑強地斗爭中，利用天賜的純天然綠色藥品配伍周密的特色。藏醫(yī)在治療方法上主藥二十五味余甘子丸等結(jié)合藏醫(yī)外治放血療法，有著確切的療效，值得繼承和發(fā)揚。但是，研究者有必要在藥物治療的療程和外治放血的時機的密切結(jié)合，及操作規(guī)范化方面需要進(jìn)一步深入的研究和探索。因此，在繼承藏醫(yī)藥理論基礎(chǔ)上，以臨床療效為根本，一方面將藏醫(yī)藥原創(chuàng)思維與現(xiàn)代科技結(jié)合，加強藏醫(yī)藥治療HAPC古籍文獻(xiàn)整理與用藥經(jīng)驗數(shù)據(jù)挖掘，分析和歸納對藏藥二十五味余甘子丸等HAPC的常用藥物方劑的配伍規(guī)律，進(jìn)一步對有效藏藥進(jìn)行針對性的篩選與開發(fā)，發(fā)展形成系列的方藥，并不斷擴大應(yīng)用和適用范圍的同時，加強聯(lián)合療效確切的藏醫(yī)特色外治放血等外治方法，使藏醫(yī)藏藥對高原病的防治發(fā)揮更加重要作用。綜上所述，藏藥二十五味余甘子丸結(jié)合藏醫(yī)放血療法對高原紅細(xì)胞增多癥療效獨特，值得推廣和探索。

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Summarizing Characteristics of Diagnosis and Treatments of Tibetan Medicine for High Altitude Polycythemia

Geng Zang Jia1, Ga Zang Cuo2, Wang Yujie1, De Luo1, Zhang Jing1, Kuang Tingting1, Zhang Yi1
(1. School of National Medicine, Chengdu University of TCM, Chengdu 611137, China;
2. Qinghai Province Tibetan Hospital, Xining 810007, China)

High altitude polycythemia (HAPC) is known about altitude sickness with increase in the number of red blood cells and blood viscosity caused by plateau low oxygen, belonging to “increased bad blood of Xue Longdisease” in Tibetan medicine (TM). Western medicine lacks ideal therapies and medicines, compared with which the TM treatment for HAPC presents unique clinical vantages for its documented diagnoses and treatments of HAPC. Therefore, it is worth exploring profoundly. In this review, the characteristics of TM treatment for HAPC were outlined from the aspects of pathogenesis, clinical symptoms, diagnostic criteria, treatments, prevention, and common complications of HAPC in Tibetan medicine. In regard to the lack of standardization of the TM treatment for HAPC which etiopathogenesis, mechanisms and pharmacological fundamental substances of TM compound remained undefined, we should inherit the theory of Tibetan medicine being faithful to its clinical effecacy, and promote the acient documents’ summarization of the TM treatment for HAPC and data mining of the medication experience with the convergence of original thoughts in Tibentan medicine and modern science and technology. China should standardize the treatment criteria and therapeutic regimen for uncovering the scientific evidence behind the treatments of HAPC by TM compound and drug combinations.

Tibetan medicine, HAPC, diagnosis and treatment, characteristics

10.11842/wst.2016.08.030

R29

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??因病機的研究現(xiàn)狀研究方法病因病機研究結(jié)果

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究病因：低氧，病機：攜氧能力下降，促進(jìn)紅細(xì)胞代償性增多3病因：高原低氧；病機：紅細(xì)胞攜氧能力降低4病因：高原低氧環(huán)境；病機：紅細(xì)胞生成素（EPO）的生物活性增加5病因：高原缺氧環(huán)境；病機：紅細(xì)胞代償性過度增生6病因：慢性缺氧環(huán)境；病機：缺氧誘導(dǎo)因子的2個亞型HIF-1和HIF-2上調(diào)7病因：清氣不足、感受寒邪、燥邪傷陰、飲食失節(jié)、不良嗜好；病機：氣血運行紊亂8病因：高原低氧環(huán)境；病機：氣虛無力行血，出現(xiàn)氣虛血瘀9藏醫(yī)學(xué)研究藏醫(yī)病因：三胃火的功能紊亂；藏醫(yī)病機：三因失調(diào)10中醫(yī)學(xué)研究

（責(zé)任編輯：朱黎婷，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2014-12-24

修回日期：2014-12-29

＊ 國家自然科學(xué)基金委面上項目（30973957）：HAPC藏醫(yī)多血癥的生物學(xué)基礎(chǔ)及藏藥三果湯散干預(yù)研究、負(fù)責(zé)人：張藝；四川省教育廳科研項目（12ZB030）：基于體內(nèi)代謝動態(tài)過程的藏藥三果湯配伍機理的研究、負(fù)責(zé)人：鄺婷婷；四川省教育廳省屬高?？蒲袆?chuàng)新團隊建設(shè)計劃（11TD004）：特色中藏藥資源的創(chuàng)新研究與開發(fā)團隊、負(fù)責(zé)人：張藝；國家自然科學(xué)基金委青年科學(xué)基金項目（81203000）：藏藥紅景天“預(yù)適應(yīng)”對缺氧腦損傷神經(jīng)保護及基于線粒體MPTP機制探討、負(fù)責(zé)人：張靜；國家社會科學(xué)基金委西部項目（12XMZ074）：“藏彝走廊”民族醫(yī)藥文化的保護與傳承模式研究、負(fù)責(zé)人：張丹。

＊＊ 更藏加為成都中醫(yī)藥大學(xué)民族醫(yī)藥學(xué)院2014級博士研究生,青海大學(xué)副教授。

＊＊＊ 通訊作者：張藝，本刊編委，研究員，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：民族藥藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究。