心電圖原理簡化易懂教學(xué)方法介紹

趙修春

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心電圖原理簡化易懂教學(xué)方法介紹

趙修春

心電圖原理是學(xué)習(xí)心電圖的難點(diǎn)和基礎(chǔ)，在心電圖教學(xué)中抓住除極電流主方向和心臟解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系及心電圖就是在各導(dǎo)聯(lián)軸方向測量心臟表面除極電流大小，最終從整體了解心臟解剖結(jié)構(gòu)和解剖位置的間接測量心臟的方法，簡化了心電圖原理的教學(xué)。

心電圖；原理；教學(xué)；除極電流；方向；心臟解剖結(jié)構(gòu)

心電圖難學(xué)是醫(yī)護(hù)生共同的心聲，心電圖原理是教師授課的難點(diǎn)[1]。其實(shí)如果弄懂了心電圖的原理，再記住一些正常值，讀懂心電圖并不難，但是如果不能理解心電圖的基本原理，背了的東西很快就會忘記，并且做不到舉一反三[2]。心電圖原理按照書本知識講解太復(fù)雜，學(xué)生理解起來很困難。而且心電圖課，尤其是護(hù)理專業(yè)的《健康評估》課程內(nèi)的心電圖課課時(shí)比較少，用2學(xué)時(shí)左右讓教師把心電原理從動(dòng)作電位、心肌細(xì)胞除極講到綜合向量,然后再把綜合向量與各導(dǎo)聯(lián)與心電圖的關(guān)系聯(lián)系起來，對于物理基礎(chǔ)和空間想象力比較好的學(xué)生理解起來不是很困難，但對于很多理科基礎(chǔ)知識不好的學(xué)生來說太難了，并且授課時(shí)間也顯得不夠用。心電圖是應(yīng)用學(xué)科,筆者以為應(yīng)用的人不一定要非常清楚每一個(gè)原理的細(xì)節(jié)，抓住主要問題，把復(fù)雜的原理深入淺出地講清楚，使之變得更通俗易懂，才有利于學(xué)生的學(xué)習(xí)和理解。筆者從事高職高專護(hù)理專業(yè)學(xué)生的心電圖教學(xué)多年，逐漸總結(jié)出講解心電圖原理的簡化方法，即重點(diǎn)關(guān)注除極的主電流方向與心臟解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系；心電圖各導(dǎo)聯(lián)軸與心臟解剖和除極電流之間的關(guān)系，拋開綜合心電向量環(huán)、電偶等復(fù)雜的心肌細(xì)胞電生理知識，簡化心電圖基本原理的解釋方法，提高學(xué)生對心電圖原理的理解，取得了較好的教學(xué)效果。

1　課前準(zhǔn)備

在上理論課之前，先上心電圖實(shí)踐課，教會學(xué)生使用心電圖機(jī)做一份正常心電圖。這樣在理論課講解心電圖各導(dǎo)聯(lián)的連接方法、各導(dǎo)聯(lián)軸的方向時(shí)學(xué)生相對更容易理解；講解正常心電圖的圖形時(shí)學(xué)生可以對照著自己手里的心電圖，使教學(xué)更加直觀，利于學(xué)生理解。

2　心臟除極電流與心臟結(jié)構(gòu)之間關(guān)系的講授方法

心臟興奮起搏點(diǎn)在竇房結(jié)，每次竇房結(jié)興奮所有的心肌細(xì)胞都要興奮一次，稱去極化，去極化后要再恢復(fù)到極化狀態(tài)，為下一次興奮做好準(zhǔn)備。去極化和復(fù)極化的過程中都會產(chǎn)生電流。由竇房結(jié)發(fā)出一次沖動(dòng)后，每個(gè)心肌細(xì)胞都要興奮一次，每個(gè)細(xì)胞都會產(chǎn)生電流。同時(shí)產(chǎn)生的相同方向的電流可以累加，相反方向的電流會互相抵消。從心肌細(xì)胞(心臟)表面測量，除極的心肌細(xì)胞產(chǎn)生電流的方向與心肌細(xì)胞除極的方向一致，而且竇房結(jié)興奮只傳給心肌細(xì)胞，而不會興奮心臟周圍組織，因此，可以認(rèn)為心臟除極向某個(gè)方向產(chǎn)生的電流的大小與該部位心肌細(xì)胞數(shù)量多少有關(guān)。由于心臟是個(gè)立體的結(jié)構(gòu)，因此不同位置的心肌細(xì)胞很可能由于除極方向不同，除極產(chǎn)生電流的方向也不同。但總體來說，如果一個(gè)部位心肌細(xì)胞比較多、除極方向相同，則除極產(chǎn)生的電流累加起來就會比較大。竇房結(jié)興奮心臟，興奮是沿著傳導(dǎo)通路擴(kuò)散。傳導(dǎo)通路是興奮傳導(dǎo)的高速公路，是電流快速傳導(dǎo)的通路，興奮沿著高速公路傳導(dǎo)的同時(shí)也向周圍擴(kuò)散。心臟傳導(dǎo)通路的總體方向也是沿著心臟的長軸“鋪設(shè)”，心臟在人體的長軸方向是左前下，而心肌表面除極電流的方向與除極方向是一致的，因此也可以理解為心臟除極電流的主方向也是往左前下，然后再向左右、后面延伸，使立體心臟的所有心肌細(xì)胞都興奮一次。心臟的興奮從竇房結(jié)開始，興奮通過房間束傳導(dǎo)到左、右心房，同時(shí)也經(jīng)過結(jié)間束傳導(dǎo)到房室結(jié)。房室結(jié)有房室傳導(dǎo)延擱的作用，使得竇房結(jié)傳來的興奮不能馬上下傳。待興奮傳導(dǎo)到左、右心房，導(dǎo)致心房收縮，心房的血液射入心室，心室完全充盈后，這時(shí)候興奮才從房室結(jié)傳導(dǎo)到心室，引起心室收縮射血，把血液射向動(dòng)脈。房室結(jié)的房室傳導(dǎo)延擱作用是如此巧妙。竇房結(jié)長在右心房的右上緣，左、右心房除極的電流主體是先往左前下，終末向左下后[3]。心房除極電流在心電圖上表現(xiàn)為P波。心室興奮起始點(diǎn)從房室結(jié)開始，沿著傳導(dǎo)通路房室束、希氏束，到左、右束支，然后到普肯野纖維?？偟膩碚f，左、右心室除極形成的電流方向主要是沿著傳導(dǎo)通路指向左前下，然后向左、右，最后向后和向上[3]。心室險(xiǎn)極電流在心電圖上主要通過QRS波表現(xiàn)出來(該部分也為講解心臟異位起搏點(diǎn)導(dǎo)致心臟興奮，興奮不沿正常傳導(dǎo)路徑傳導(dǎo)，導(dǎo)致的波形異常埋下伏筆)。心房、心室除極后還要復(fù)極，為下一次的興奮做好準(zhǔn)備。心房比心室先興奮，所以先復(fù)極。心室復(fù)極產(chǎn)生的電流從心電圖上記錄是T波，但卻沒有從心電圖上看到心房的復(fù)極波，因?yàn)樾姆繌?fù)極的時(shí)候正是心室開始收縮的時(shí)候，其實(shí)QRS波是心房復(fù)極電流與心室除極電流的綜合，但是由于心房與心室比較起來小而壁薄，其產(chǎn)生的復(fù)極電流相對于心室的除極電流來說非常小，可以認(rèn)為心房復(fù)極波被淹沒在QRS波群中了。心肌復(fù)極電流與除極產(chǎn)生電流的方向基本一致，所以在各導(dǎo)聯(lián)上可以看到QRS波主波方向與T波方向一致。綜上所述，正常情況下，由于心臟的長軸(從心底到心尖)是向左前下，除極電流的主方向與心臟長軸一致，因此，心臟除極產(chǎn)生電流的主要方向是向左前下(包括心房和心室，同時(shí)心臟復(fù)極電流主方向在心臟表面與除極方向一致，因此P波、QRS波和T波主波方向基本是一致的)。但是，心臟的立體結(jié)構(gòu)和電流的傳導(dǎo)通路決定了也有部分心肌細(xì)胞除極方向是向右、向后甚至向上。各方向除極電流的大小取決于該方向參與除極部位的心肌細(xì)胞的數(shù)目。

3　各導(dǎo)聯(lián)軸意義的講授方法

由于心臟是立體的結(jié)構(gòu)，要了解心臟的立體結(jié)構(gòu)就要從不同方位和角度測量心臟大小。心電圖就是利用心電圖機(jī)測量心臟表面不同導(dǎo)聯(lián)軸方向上心肌細(xì)胞除極產(chǎn)生電流的大小，從而間接判斷不同方向心臟大小，以達(dá)到間接了解心臟的目的。由于心臟除極和復(fù)極產(chǎn)生的電流不僅有大小，還有方向，所以稱之為心電向量。同時(shí)產(chǎn)生的相反方向的心電向量可以互相抵消，相同方向的可以累加。在用心電圖進(jìn)行測量的時(shí)候，與測量方向一致的電流才能測出，為正值，與測量方向相反的電流為負(fù)值，與測量方向垂直的電流測不出，為零。由于各導(dǎo)聯(lián)只能測量兩點(diǎn)之間的某個(gè)方向心臟電流大小，為了更精確地評估心臟的情況，在額面和水平面兩個(gè)面上的多個(gè)方向測量心臟的除極電流的大小，以評估心臟在這兩個(gè)平面上不同方向的大小。額面的導(dǎo)聯(lián)是在垂直面的上、下、左、右不同方向上測量心電向量的大小，用的測量尺是6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)。胸導(dǎo)聯(lián)是在水平面上的前、后、左、右不同方向測量心電向量的大小，用的測量尺主要是6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)，還可以根據(jù)需要再加，如V7～V9。此時(shí)可以引出心電向量在額面及水平面投影圖，告訴學(xué)生該圖是心電向量在額面和水平面不同方向除極電流所形成的心電向量環(huán)，包括P環(huán)、QRS環(huán)和T環(huán)。而各個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸是在不同方向測量心電向量的大小。結(jié)合前面講過的除極電流的方向就比較好理解為什么QRS的額面向量環(huán)主要方向是向左下，水平面上心電向量環(huán)主要方向是向左偏后。

4　各導(dǎo)聯(lián)上心電圖波形不同的講授方法

由于各測量軸(導(dǎo)聯(lián))方向不同，不同測量軸測出該方向的除極電流大小也不同，甚至有時(shí)候除極電流主方向與測量軸相反。因此，反映在心電圖上不同導(dǎo)聯(lián)測出的心電圖的縱向波的大小不同，甚至有些導(dǎo)聯(lián)的波形方向相反。這時(shí)候可以直接舉例，比如Ⅱ?qū)?lián)和aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波，V1導(dǎo)聯(lián)和V5導(dǎo)聯(lián)的QRS波進(jìn)行對比。結(jié)合心電向量在額面和水平面投影圖講解，再加上學(xué)生手里已經(jīng)有事先做好的一份正常心電圖，對其理解上面一段話有直觀的支持。

5　QRS平均電軸不同各導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形變化的講授方法

心電圖的測量軸(各導(dǎo)聯(lián))方向是固定不變的，如果心臟的位置發(fā)生變化，心臟在各導(dǎo)聯(lián)軸方向上的除極電流大小會有改變，心電圖的圖形也會相應(yīng)發(fā)生變化。在此以平均QRS電軸為例講解，有不少相關(guān)文獻(xiàn)講解[4]，同時(shí)很多教材也有較詳細(xì)解說，不再贅述；相似的道理也可以解釋為什么右室除極電流常用V1導(dǎo)聯(lián)正向波和V5導(dǎo)聯(lián)的負(fù)向波代表，而左心室除極電流用V1導(dǎo)聯(lián)的負(fù)向波和V5導(dǎo)聯(lián)的正向波代表；相似的機(jī)制再去解釋心臟順鐘向和逆鐘向轉(zhuǎn)位對胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖圖形的影響就變得非常容易了。理解了以上內(nèi)容，學(xué)生再依照此原理去學(xué)習(xí)和理解正常和異常心電圖就變得很容易了。

綜上所述，講解心電圖基礎(chǔ)知識時(shí)應(yīng)重點(diǎn)抓住心臟除極電流產(chǎn)生方向和大小的產(chǎn)生機(jī)制，避免綜合心電向量環(huán)這個(gè)抽象難懂的知識點(diǎn)，減少了多次空間思維的抽象轉(zhuǎn)換，有利于學(xué)生的理解。在整個(gè)講解過程中使用的最重要的教學(xué)道具是心臟立體模型、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)圖片、心電向量在額面與水平面投影圖及其與肢體各導(dǎo)聯(lián)軸關(guān)系的圖片。該方法講完心電圖原理最多需要2個(gè)學(xué)時(shí)，這里面把很多難懂的專業(yè)術(shù)語通俗化，使學(xué)生更容易理解，取得了較滿意的教學(xué)效果。心電圖的原理尤其是心電向量向心電圖的轉(zhuǎn)換原理是教學(xué)的難點(diǎn)，因此也有不少教師在教學(xué)中對心電圖基本原理的講解上做出了有益的研究和探索。比如有教師嘗試使用心電向量圖實(shí)驗(yàn)操作板[4]，有些教師不進(jìn)行過多的機(jī)制與向量分析，直接進(jìn)入正常心電圖的講解[5]。但是心電圖形成的基本原理是心電圖授課中繞不過去的重要內(nèi)容，否則會嚴(yán)重影響學(xué)生對心電圖的興趣和理解，目前也有教師在嘗試簡化心電圖基本原理的講解方法[6]。隨著教學(xué)研究的不斷開展，相信心電圖教學(xué)水平一定會不斷提高，使心電圖變得更加易懂、好學(xué)。

[1]程月仙.心電圖基礎(chǔ)理論在高職護(hù)理教學(xué)中的問題及對策[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014,24(6):71-73.

[2]楊曉偉，程何祥，陶凌.重視并提高心電向量理論在心電圖教學(xué)中的地位[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015，12(21):72-74.

[3]胡建強(qiáng),徐曉璐,趙楓.心電圖教學(xué)中基本原理理解的重要性[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2007,20(9):1108-1109.

[4]付新艷,黃蕾,蔣文婷.心電圖與心電向量圖實(shí)驗(yàn)操作板在教學(xué)中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)教育,2015,14(5)：10-14.

[5]翟向麗.利用心電向量與導(dǎo)聯(lián)軸分析心電圖[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2010,28(7):143 -144.

[6]任春霖，高學(xué)霞.心電向量在心電圖教學(xué)中的作用及應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2012，29(4):3586-3588.

(本文編輯張建華)

Introduction of simplified and understandable teaching method of electrocardiogram principle

Zhao Xiuchun

(Guangzhou Health Science College，Guangdong 510450 China )

趙修春，副教授，博士，單位：510450，廣州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院。

G642.4

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.037

1009-6493(2016)10B-3697-02

2015-12-08；

2016-09-10)

引用信息趙修春.心電圖原理簡化易懂教學(xué)方法介紹[J].護(hù)理研究,2016,30(10B):3697-3698.