分層分級管理在腹膜透析容量超負荷病人護理中的應(yīng)用

徐　睿，尹　樂，崔文英

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分層分級管理在腹膜透析容量超負荷病人護理中的應(yīng)用

徐睿，尹樂，崔文英

[目的]應(yīng)用分層、分級管理方法，改善腹膜透析病人容量超負荷狀態(tài)。[方法]以Kaiser Triangle慢性疾病管理模型和分級護理方式為理論框架，將在我院腹膜透析中心規(guī)律隨診的126例病人分為嚴(yán)重、輕中度及潛在容量超負荷3個層級進行管理，并給予與層級相對應(yīng)的護理措施。[結(jié)果]通過12個月的分層分級管理，一級護理和二級護理病人的構(gòu)成比有所下降，三級護理構(gòu)成比升高，總體呈金字塔結(jié)構(gòu)，管理前后構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.783，P<0.05)。[結(jié)論]分層分級管理可以改善腹膜透析病人容量超負荷狀態(tài)。

腹膜透析；容量超負荷；分層分級管理

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病病人的一種居家替代療法，治療效果并不比血液透析差[1]，加之費用相對較低，時間相對自由，越來越多的終末期腎病病人選擇該方式治療。由于居家自我護理模式的特殊性，腹膜透析病人往往不能得到隨時隨地的專業(yè)指導(dǎo)，常發(fā)生容量超負荷，即攝入量大于排出量。文獻報道顯示：腹膜透析病人容量超負荷的發(fā)生率為25%～65%[2-3]，是長期治療退出率高的重要原因[4]。分層分級管理方法(hierarchical anagement approach，HMA)是在Kaiser Triangle慢性疾病分層管理模型和病房病人分級護理制度的基礎(chǔ)上，整合而成的一種適用于門診隨診腹膜透析病人的管理方法[5]。我院腹膜透析中心嘗試應(yīng)用分層分級管理的方法改善病人容量超負荷情況，取得了較好的效果。現(xiàn)匯報如下。

1　對象與方法

1.1研究對象2015年腹膜透析中心140余例病人中排除以下情況：①非腎臟疾病導(dǎo)致的容量超負荷；②腹膜超濾下降或衰竭導(dǎo)致的容量超負荷；③機械性因素導(dǎo)致的容量超負荷；④低蛋白血癥導(dǎo)致容量超負荷。共有126例病人參與此項研究。

1.2方法

1.2.1分析腹膜透析病人居家護理存在的問題腹膜透析病人每日在家中進行透析，常規(guī)每月1次門診隨訪，要求病人有一定的自我護理能力。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，腹膜透析病人的平均透析齡逐漸延長，本中心透析齡最長的病人為17年，腹膜透析已成為病人的長期生活模式，護理人員有責(zé)任幫助病人建立一種健康的生活方式，培養(yǎng)病人的自護能力，提高病人的透析質(zhì)量及生活質(zhì)量。部分病人由于缺乏疾病相關(guān)知識或認(rèn)識不足導(dǎo)致依從性差，進而出現(xiàn)一系列腹膜透析并發(fā)癥，容量超負荷便是其中之一。長期容量超負荷可導(dǎo)致左室肥厚、高血壓、心力衰竭等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥[6]。有研究指出：容量超負荷是腹膜透析病人發(fā)生高血壓的主要原因[7]。由于容量超負荷存在的普遍性，往往不能引起病人的重視。在門診隨訪中，病人不能正確地向護理人員描述自己在家中出現(xiàn)的癥狀及體征，而家庭訪視又會消耗大量的人力，腹膜透析中心護士不能及時地對全部有需要的病人進行家庭訪視，導(dǎo)致輕中度容量超負荷不能被及時發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重者又不能在短時間內(nèi)糾正。因此，腹膜透析中心嘗試應(yīng)用分層分級的方法對病人進行管理，大大地節(jié)省了護理人員在病情相對平穩(wěn)病人身上花費的精力，可以更好地對出現(xiàn)容量超負荷的病人進行針對性護理。

1.2.2腹膜透析病人分層分級管理方法腹膜透析中心配備專職醫(yī)生1名、專職護士2名，經(jīng)過醫(yī)護人員多年的摸索，已形成一定的管理模式，在病人管理方面，有新病人培訓(xùn)、門診隨訪、電話隨訪、回院隨訪、家庭訪視以及腎友會等多種形式。病人的培訓(xùn)方式包括集體講課、個案輔導(dǎo)、發(fā)放宣教材料、經(jīng)驗介紹等。隨著腹膜透析中心病人規(guī)模的不斷擴大，怎樣在保證病人管理質(zhì)量的同時提高管理效率，最大限度地節(jié)省護理人力資源是亟待解決的問題。因此，腹膜透析中心嘗試應(yīng)用分層分級方法對病人進行管理。分層分級管理是以Kaiser Triangle慢性疾病管理模型和分級護理方式為理論框架，對病人進行分層，對不同層級的病人實施針對性的護理措施。分層分級護理包含兩層含義，即對病人實行分層管理和分級護理?！胺謱庸芾怼钡睦碚摶A(chǔ)是國際上廣泛應(yīng)用的Kaiser Triangle慢性疾病管理模型[8]，該模型是由加利福尼亞的一個大型管理照護組織Kaiser Permanente提出的。在加利福尼亞，該系統(tǒng)被證明可以提高病人的生活質(zhì)量，減少住院率及住院天數(shù)，基于其真正綜合了衛(wèi)生保健的組成元素，從而更加經(jīng)濟、有效地治療病人[9]。 “分級護理” 的理論基礎(chǔ)是病房病人的分級護理制度，即根據(jù)病人的病情及自理能力將病人分級，并根據(jù)不同級別病人每天的護理時數(shù)量化護理活動。我國的分級護理始于1954年，由兩位護理前輩張開秀和黎秀芳提出，并成為國內(nèi)護理的一項基本工作制度，一直沿用至今。2010年衛(wèi)計委在全國范圍內(nèi)推行優(yōu)質(zhì)護理模式后，分級護理制度在臨床工作中得到進一步的應(yīng)用和加強。

1.2.3容量超負荷病人分層分級標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析中心經(jīng)過相關(guān)專家及團隊成員的反復(fù)討論，根據(jù)病人水腫情況、心功能水平、體重、血壓控制情況、心肺查體及影像學(xué)檢查結(jié)果，制定了腹膜透析病人容量狀態(tài)分層標(biāo)準(zhǔn)及分級護理標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

表1　病人容量狀態(tài)分層標(biāo)準(zhǔn)及分級護理標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4效果評價12個月后進行效果評價，比較分層分級管理前后病人分級護理構(gòu)成情況。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果(見表2)

表2　HMA管理前后病人分級護理構(gòu)成情況比較　例(%)

3　討論

3.1分層分級管理有助于高危病人的識別和管理腹膜透析中心以往管理模式以病人門診隨診為主要形式，護士利用隨診時間對病人進行健康指導(dǎo)。部分病人由于依從性差或家庭支持不足等原因不能按時隨診，表現(xiàn)為隨診間期不固定或家屬代為隨診。還有部分病人，雖能做到按時隨診，但回到家后，不能按照護士指導(dǎo)的方法進行居家自我護理，導(dǎo)致下次復(fù)診時各項指標(biāo)仍未見改善甚至更差。腹膜透析中心每周1次全天復(fù)診時間，每次約有40例病人前來復(fù)診，目前只配備1名專職醫(yī)生和2名專職護士，要想在如此高負荷的門診隨診時間進行系統(tǒng)的健康指導(dǎo)是不現(xiàn)實的。因此，腹膜透析中心嘗試將分層分級管理方法應(yīng)用于改善病人容量超負荷狀態(tài)，即護士在門診隨診時對病人的容量狀態(tài)進行評估及分層，在隨診間期按照分級護理標(biāo)準(zhǔn)實施護理。即使隨診時未出現(xiàn)癥狀的潛在容量超負荷病人，如果在隨診間期容量狀態(tài)發(fā)生變化，護士也可及時發(fā)現(xiàn)，調(diào)整病人的層級，給予相應(yīng)的護理措施，這樣有助于第一時間發(fā)現(xiàn)高危病人，做到高危病人時時提醒，定期評估。

3.2分層分級管理有助于改善病人容量超負荷狀態(tài)在腹膜透析的各種并發(fā)癥中，容量超負荷尤為多見，其中由非腎性因素或腹膜功能下降導(dǎo)致的只占很小比例，而自我效能則為其重要影響因素[10]，自我效能是指個體在特定情境中對自己某種行為能力的自信程度，即是否相信自己或在多大程度上相信自己有足夠的能力去完成某項活動任務(wù)[11]。研究表明：自我效能與透析病人的健康行為呈正相關(guān)[12-13]。當(dāng)病人感知到采取某種健康行為面臨障礙時，需要有克服障礙的信心和意志，才能完成這一健康行為。腹膜透析病人在容量控制方面面臨著種種障礙，其自我效能越強，則克服這些障礙的主觀能動性越強，越容易采納健康行為。因此，幫助病人提高自我效能，增強其居家自我護理的能力，是腹膜透析中心護士的首要任務(wù)。在以往的病人管理模式中，護士對病人的病情了解僅限于門診隨診的短短幾分鐘時間，而在此后至少1個月的時間內(nèi)，護士并不能了解到病人在家中控制水鈉攝入的情況，以及容量超負荷是否得到改善或加重。應(yīng)用分層分級管理的方法可以根據(jù)病人容量超負荷的輕重程度按需施教。對于危重病人，適當(dāng)增加電話隨訪的頻率，必要時進行家訪，每周1次與醫(yī)生溝通，及時修正病人的治療方案，以免在隨診間期由于得不到及時有效的健康指導(dǎo)或方案調(diào)整而延誤病情。同時這種一對一的指導(dǎo)更有利于護士充分了解病人的顧慮和困難所在，對于認(rèn)識有偏差的病人，及時糾正誤區(qū)，避免在以后的透析過程中造成更嚴(yán)重的影響。目前我中心的研究已得到一定證實，分層分級管理可以改善病人容量超負荷狀態(tài)。

3.3分層分級管理有助于節(jié)省護理人力資源在以往的門診病人管理模式中，護理人員由于沒有系統(tǒng)的管理模式，往往不能第一時間識別高危病人，浪費大量的護理人力資源在未出現(xiàn)明顯容量超負荷的病人身上，對于真正需要關(guān)注的病人反而未得到及時有效的健康指導(dǎo)，從而延誤治療。腹膜透析中心應(yīng)用分層分級管理的方法對容量超負荷的病人進行分層，按照分級護理標(biāo)準(zhǔn)，危重病人增加訪視的頻次，目的是及時了解到病人在家中的水鈉控制情況，同時通過體重、水腫、喘憋、血壓等這些病人可以在護士的指導(dǎo)下自測的指標(biāo)，來及時評估病人容量超負荷的情況，如果容量狀態(tài)加重，立即給予進一步指導(dǎo)或安排病人住院治療。而對于目前未出現(xiàn)容量超負荷的病人，護士可以適當(dāng)減少訪視的頻次，可以把更多的精力用在危重病人身上。同時，護士可以鼓勵病情平穩(wěn)的病人現(xiàn)身說法，把自己好的經(jīng)驗與病友分享，通過病人的切身感受來幫助其他病人提高其自我效能，達到事半功倍的效果。

4　小結(jié)

自腹膜透析中心開展分層分級管理研究以來，隨著新病人的不斷加入，醫(yī)護人員的配備保持原狀，但護士的工作量并未明顯增多，同時病人整體的容量狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，可見分層分級管理有助于節(jié)省護理人力資源。

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(本文編輯張建華)

Application of hierarchical management in nursing care of patients with peritoneal dialysis volume overload

Xu Rui，Yin Le，Cui Wenying

(Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050 China)

徐睿，護師，本科，單位：100050，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院；尹樂、崔文英單位：100050，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院。

R472

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.042

1009-6493(2016)10B-3710-03

2015-10-31；

2016-09-07)

引用信息徐睿，尹樂，崔文英.分層分級管理在腹膜透析容量超負荷病人護理中的應(yīng)用[J].護理研究，2016,30(10B):3710-3712.