新生兒先天性乳糜胸合并乳糜腹1例的監(jiān)護(hù)

葉　娟，陳　紅，黃春瑜，吳俐亞

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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新生兒先天性乳糜胸合并乳糜腹1例的監(jiān)護(hù)

葉娟，陳紅，黃春瑜，吳俐亞

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

新生兒；乳糜胸；乳糜腹；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.032

新生兒先天性乳糜胸/腹系淋巴系統(tǒng)先天性結(jié)構(gòu)發(fā)育異常,乳糜液從淋巴管漏入胸腔/腹腔所致[1]。乳糜胸患病率約為出生嬰兒中的1/10 000，占新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收容的1/2 000,其病死率可高達(dá)20%～50%,死亡原因主要是由于病情遷延引起的嚴(yán)重呼吸、營(yíng)養(yǎng)和免疫功能障礙[2]。乳糜腹發(fā)病率約占住院患兒的1/(5～10)萬(wàn)，嚴(yán)重的乳糜腹常會(huì)引起呼吸困難、營(yíng)養(yǎng)不良，乳糜增長(zhǎng)太快甚至可威脅生命[1,3]。先天性乳糜胸合并乳糜腹的病例鮮有報(bào)道，2014年11月，本院新生兒科收治1例先天性乳糜胸合并乳糜腹的患兒，經(jīng)綜合治療和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，44 d后治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1　病例簡(jiǎn)介

患兒，男，孕2產(chǎn)2孕36+2周，出生體質(zhì)量3 460 g。孕期外院B超提示胎兒大量胸腹腔積液，因“胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良”于 2014年11月24日在本院產(chǎn)科急診行剖宮產(chǎn)娩出，患兒出生后反應(yīng)差，全身高度水腫，腹部膨隆，無(wú)呼吸，脈搏氧飽和度(SpO2)測(cè)不出,Apgar評(píng)分1 min 1分，立即心肺復(fù)蘇、氣管插管皮囊加壓呼吸，5 min后Apgar評(píng)分7分，皮囊加壓給氧下轉(zhuǎn)入新生兒科。入科后即予人工呼吸機(jī)治療，雙側(cè)胸腔穿刺抽液，兩側(cè)各抽出40 ml淡黃色液體，SpO2穩(wěn)定后行B超引導(dǎo)下雙側(cè)胸腔和腹腔穿刺引流術(shù)，當(dāng)日胸腔引流量左側(cè)180 ml、右側(cè)200 ml，腹腔引流液55 ml，胸腹水標(biāo)本乳糜定性試驗(yàn)陽(yáng)性，胸腹水常規(guī)檢驗(yàn)提示可見(jiàn)大量紅細(xì)胞及白細(xì)胞，淋巴>90%，確診為先天性乳糜胸和乳糜腹。確診后采用保守治療：禁食，禁食期間給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)；間斷輸入20%人血白蛋白糾正低蛋白血癥，靜脈推注呋塞米利尿脫水；持續(xù)胸腹腔引流；醋酸奧曲肽注射液1 μg/(kg·h)靜脈泵注。入科后次日予經(jīng)右下肢大隱靜脈PICC置管。經(jīng)綜合治療3 d后，腹腔引流液消失，夾管24 h并復(fù)查B超后拔除腹腔引流管；1周后雙側(cè)胸腔引流量均減少至2～5 ml/d，夾閉胸腔引流管，夾管2 d后患兒出現(xiàn)氣促、呼吸困難，急診床邊B超提示出現(xiàn)雙側(cè)胸腔片狀液性暗區(qū)，開(kāi)放引流管繼續(xù)引流，并予雙側(cè)胸腔引流管內(nèi)紅霉素反復(fù)注入治療各3次，之后引流液逐漸減少，遵醫(yī)囑停用醋酸奧曲肽，禁食2周后予中鏈甘油三酯配方奶粉喂養(yǎng)，并逐步添加替代TPN，二次開(kāi)放引流及治療28 d后引流液消失，夾閉引流管，夾管72 h復(fù)查B超后拔除胸腔引流管，4 d后出院，隨訪3個(gè)月，各項(xiàng)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)正常。

2　護(hù)　　理

2.1呼吸抑制的急救處理

2.1.1產(chǎn)前準(zhǔn)備和產(chǎn)后復(fù)蘇胎兒胸腔積液的發(fā)生率約1/10 000～1/15 000，大部分見(jiàn)于淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常導(dǎo)致的先天性乳糜胸，患兒出生后需立即干預(yù)，行氣管插管、機(jī)械通氣或面罩吸氧，盡早行胸腔穿刺[4-5]。該患兒產(chǎn)前孕期胎兒B超即提示大量胸腔積液及腹腔積液，故高度懷疑乳糜胸和乳糜腹，在接到產(chǎn)科急診剖宮產(chǎn)手術(shù)通知后，新生兒室立即開(kāi)啟遠(yuǎn)紅外輻射床預(yù)熱，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)至備用狀態(tài)，備齊氣管插管、吸痰用物、胸腔穿刺引流物品和搶救藥品，聯(lián)系床邊B超，預(yù)熱轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱手術(shù)室外備用?；純撼錾鷷r(shí)無(wú)呼吸，Apgar評(píng)分1分,立即予清理呼吸道,心肺復(fù)蘇,氣管插管皮囊加壓呼吸,5 min后Apgar評(píng)分上升至7分,開(kāi)辟綠色通道,皮囊加壓呼吸護(hù)送患兒至新生兒科，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患兒呼吸、心率、SpO2情況。

2.1.2胸腔穿刺抽液的配合大量乳糜胸使肺受壓，肺活量減低，縱膈移位，產(chǎn)生一系列呼吸、循環(huán)和代謝功能紊亂[6]。安置患兒于開(kāi)放式遠(yuǎn)紅外輻射床上，抬高床頭30°，使膈肌下降，緩解心肺受壓，提供各臟器功能監(jiān)護(hù)。氣管插管接人工呼吸機(jī)，上調(diào)呼氣末正壓(PEEP)至7 cmH2O，維持肺泡擴(kuò)張狀態(tài)，但機(jī)械通氣下患兒仍呼吸費(fèi)力，紫紺明顯，SpO2不穩(wěn)定。協(xié)助醫(yī)生無(wú)菌操作下用7號(hào)頭皮針在腋前線第五肋間隙行胸腔穿刺抽液減壓,抽液速度不宜過(guò)快，以免縱膈突然擺動(dòng)，抽液過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情, 重點(diǎn)觀察呼吸、心率、SpO2和血壓。該患兒雙側(cè)胸腔各抽出40 ml清亮淡黃色液體后，呼吸費(fèi)力緩解，SpO2穩(wěn)定至95%，送檢胸水標(biāo)本，胸腹水常規(guī)提示可見(jiàn)大量紅細(xì)胞及白細(xì)胞，淋巴>90%，確診先天性乳糜胸和乳糜腹。

2.2胸腔和腹腔穿刺引流的護(hù)理胸腔穿刺和腹腔穿刺是乳糜胸和乳糜腹主要的治療手段,但反復(fù)穿刺易損傷組織及血管，導(dǎo)致氣胸、血胸以及出現(xiàn)乳糜液包裹、感染等[7]。該患兒雙側(cè)胸腔穿刺抽液后B超檢查提示仍有大片液性暗區(qū)，配合醫(yī)生在B超引導(dǎo)下行腋前線第五肋間雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)和臍與左髂前上棘連線中下三分之一交界處腹腔穿刺引流術(shù)。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止感染。妥善固定引流管，每8 h記錄引流管的內(nèi)置長(zhǎng)度，避免牽拉、脫出和打折。乳糜液凝固性較高，每2 h擠壓引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流液的顏色、性狀和量。胸腔引流管夾管后密切觀察患兒呼吸的頻率、節(jié)律變化，警惕乳糜胸復(fù)發(fā)，該患兒胸腔引流1周后引流液消失，予夾管，夾管2 d后患兒再次出現(xiàn)呼吸急促，輕度三凹征，床邊B超檢查示胸腔積液再次產(chǎn)生，予開(kāi)放引流管繼續(xù)引流。腹腔引流管放置后首次抽液速度宜慢，量不超過(guò)30 ml/kg，避免腹腔壓力突然降低引起休克[8]。每班測(cè)量記錄腹圍，引流管放置期間密切觀察患兒有無(wú)腹肌緊張，惡心嘔吐等細(xì)菌性腹膜炎癥狀，引流液突然消失時(shí)注意是否堵管或被大網(wǎng)膜包裹，該患兒在腹腔引流第2天引流液突然減少，予改變體位，溫等滲鹽水5 ml無(wú)菌操作下沖洗管道后恢復(fù)引流通暢，引流3 d后引流液消失，腹脹緩解，夾管24 h復(fù)查B超后順利拔管。

2.3營(yíng)養(yǎng)管理

2.3.1禁食禁食可直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來(lái)源，間接減少腸道對(duì)乳糜顆粒的吸收，從而達(dá)到減少乳糜液生成量，促進(jìn)破裂口愈合的目的，是乳糜胸和乳糜腹的首選治療手段。該患兒禁食2周，禁食期間給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，使其保持安靜。

2.3.2TPN的護(hù)理該患兒在禁食期間采用TPN治療，靜脈高營(yíng)養(yǎng)、間斷輸入20%人血白蛋白、全血等；TPN時(shí)采用微量泵勻速輸入，維持穩(wěn)定的進(jìn)糖速度，禁食期間每8 h監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)作血生化檢查，警惕腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥的發(fā)生；每日晨測(cè)量空腹體質(zhì)量。TPN時(shí)首選外周靜脈，以防止PICC后繼發(fā)上腔靜脈血栓形成，并發(fā)乳糜胸[9]。但TPN液體為高滲液，外周靜脈TPN滲漏可導(dǎo)致局部皮膚壞死，且TPN時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)的靜脈穿刺給患兒帶來(lái)極大的痛苦，而下肢靜脈PICC置管尚未有并發(fā)乳糜胸的報(bào)道。該患兒予經(jīng)右下肢大隱靜脈PICC置管，規(guī)范護(hù)理，PICC導(dǎo)管共留置42 d，未發(fā)生任何并發(fā)癥。

2.3.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中鏈脂肪酸是乳糜漏患兒理想的能量來(lái)源，該患兒在引流液逐漸減少、禁食2周后給予中鏈甘油三酯配方奶粉喂養(yǎng)，引流液消失1周后換成普通奶粉，初始喂養(yǎng)和更換奶粉期間密切觀察患兒的呼吸、SpO2及胸腔引流量的變化情況。

2.4用藥護(hù)理

2.4.1胸腔內(nèi)注紅霉素治療的護(hù)理紅霉素注入胸腔內(nèi)可促使胸膜間皮細(xì)胞發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使肺、胸膜腔黏連。該患兒雙側(cè)胸腔引流管內(nèi)紅霉素反復(fù)注入治療各3次，注射前先抽凈胸腔積液，接心電監(jiān)護(hù)和SpO2監(jiān)測(cè)，予杜冷丁1 mg/kg肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛，然后將50%葡萄糖10 ml+紅霉素125 mg+利多卡因5 mg混合后緩慢注入胸腔。注射過(guò)程中轉(zhuǎn)動(dòng)患兒，使其變換不同體位，讓藥液均勻分布在胸膜腔，注射完成后夾閉胸腔引流管，24 h后開(kāi)放繼續(xù)引流。注射時(shí)密切觀察患兒呼吸、心率、血壓和精神狀況，注射結(jié)束后每2 h用疼痛行為量表進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)分>4分及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，該患兒在首次注射過(guò)程中出現(xiàn)SpO2下降至70%，予鼻導(dǎo)管給氧、安撫后恢復(fù)正常；首次注射4 h出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安，疼痛評(píng)分達(dá)9分，再次予杜冷丁肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛，30 min后復(fù)評(píng)降至3分，后兩次注射治療順利，第3次治療結(jié)束后引流液消失，拔除胸腔引流管。

2.4.2奧曲肽治療的護(hù)理奧曲肽為生長(zhǎng)抑素的長(zhǎng)效同類(lèi)藥，通過(guò)對(duì)消化、吸收過(guò)程的抑制，使乳糜液吸收減少，從而使流經(jīng)胸導(dǎo)管的乳糜液減少。其主要不良反應(yīng)包括注射局部刺激、胃腸道反應(yīng)和短時(shí)甲狀腺功能減低，使用時(shí)需建立單獨(dú)的靜脈給藥通路，保持用藥的連續(xù)性，停用藥物時(shí)間不超過(guò)3 min。該患兒予奧曲肽1 μg/(kg·h)PICC管泵注維持，總療程20 d，用藥期間定期復(fù)查甲狀腺功能，在用藥第12天出現(xiàn)大便次數(shù)增多，予雙歧桿菌口服后好轉(zhuǎn)。

2.5基礎(chǔ)護(hù)理患兒疾病初期高度水腫，予加強(qiáng)皮膚護(hù)理，勤翻身，血壓測(cè)量后及時(shí)松解袖帶，盡量避免肌內(nèi)注射，使用尿不濕時(shí)將粘合面先反折再粘貼。接觸患兒前后洗手，衣服、床單及布類(lèi)物品每日更換，送高壓蒸汽滅菌。準(zhǔn)確記錄進(jìn)出量，維持液體正負(fù)平衡，出量大于每千克體質(zhì)量4 ml時(shí)及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，避免水電質(zhì)紊亂。該患兒在出生5 d內(nèi)每日出量高達(dá)4.2～8.5 ml/kg，血電解質(zhì)示低鈉、低鉀，予對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。

3　小　　結(jié)

新生兒先天性乳糜胸合并乳糜腹的病例十分罕見(jiàn)，大量胸腹腔積液抑制呼吸，出生后若不及時(shí)處理將威脅生命，疾病治療時(shí)間長(zhǎng)，一般采用引流、禁食、紅霉素胸腔內(nèi)注入和注射奧曲肽等進(jìn)行保守治療。依據(jù)產(chǎn)前檢查全面做好急救準(zhǔn)備工作，迅速產(chǎn)后復(fù)蘇和及時(shí)胸腔穿刺抽液是緩解患兒出生后呼吸抑制的關(guān)鍵，在治療過(guò)程中保持胸腹腔引流通暢，做好禁食、TPN及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理，加強(qiáng)胸腔內(nèi)紅霉素注入的護(hù)理，密切觀察奧曲肽應(yīng)用的不良反應(yīng)，加強(qiáng)皮膚護(hù)理等。

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葉娟(1981-),女,本科,主管護(hù)師,副護(hù)士長(zhǎng).

2016-03-10

R473.72

B

1671-9875(2016)08-0807-03