呼吸機不同參數設置的霧化對慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者呼吸力學指標的影響

葉　樺

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧　530011)

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呼吸機不同參數設置的霧化對慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者呼吸力學指標的影響

葉樺

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011)

目的觀察不同參數設置的霧化吸入對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸力學指標的影響。方法按霧化治療先后順序將40例慢性阻塞性肺疾病機械通氣霧化治療患者分為觀察組和對照組各20例，霧化吸入時，對照組呼吸機原有參數不變，觀察組霧化前調節(jié)呼吸機各參數的設置，觀察兩組患者霧化治療前后氣道癥狀評分及呼吸力學指標。結果觀察組霧化后氣道癥狀評分低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組霧化治療后的氣道峰壓、氣道平臺壓和氣道阻力與對照組相比均有降低。結論慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者霧化吸入時調整呼吸機參數可以降低氣道峰壓，減小氣道阻力，使霧化治療更好地達到所期望的臨床目標。

霧化吸入；機械通氣；慢性阻塞性肺疾??；呼吸力學指標

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.021

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一組氣流阻塞性疾病，基本特點為慢性進行性和不完全可逆性氣流阻塞[1]。COPD合并有呼吸衰竭時，在臨床基礎治療的同時往往需要輔助呼吸機機械通氣以控制病情發(fā)展、改善通氣。霧化吸入治療又稱氣溶膠吸入療法，即將藥物制成氣溶膠，經吸入途徑直接進入氣道而達到治療目的。臨床上機械通氣霧化一直沿用氧驅動，怎樣判斷是否達到有效的霧化治療效果，目前尚未有統(tǒng)一的標準。本院重癥醫(yī)學科(ICU)通過觀察不同參數設置的霧化對COPD機械通氣患者呼吸力學指標的影響，以探討對COPD患者行之有效的霧化吸入方法?，F(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1對象2013年1月至2014年1月本院ICU收治的COPD患者40例，均符合COPD診治指南(2013年修訂版)中關于COPD的診斷標準[2]，按霧化治療先后順序分為對照組和觀察組各20例。本實驗經醫(yī)院倫理委員會審批通過。兩組患者一般資料及入組時血氣分析等指標比較見表1。

表1　兩組患者一般資料

注：PaO2指動脈血氧分壓，PaCO2指動脈血二氧化碳分壓，SpO2指經皮脈搏血氧飽和度；Vt指潮氣量，Ppeak指氣道峰壓，Pplat指平臺壓，R指氣道阻力，Crs指肺順應性

1.2方法兩組均采用經鼻氣管插管(導管內徑6.5～7.5 mm)、呼吸機機械通氣，持續(xù)心電、血壓以及SpO2監(jiān)測。霧化前常規(guī)吸痰1次，然后采用滅菌用水5 ml+吸入用異丙托溴銨溶液2 ml行霧化吸入，霧化氧流量6～8 L/min，霧化器置于吸氣支管路距人工氣道30～46 cm處(靠近吸氣支積水杯處)。

1.2.1對照組霧化治療前保持原呼吸機參數設置不變，即該組患者呼吸機所設的模式為定容/定壓模式，設置氧濃度為0.21～0.65，支持壓力為13～20 cmH2O，呼吸頻率為12～20次/min，呼氣末正壓(PEEP)為3～5 cmH2O，Vt為8～12 ml/kg，吸氣峰流速為40～60 L/min，采用遞減波送氣。

1.2.2觀察組霧化治療前將呼吸機參數設置為定壓模式(PCV)，采用與定容模式(VCV)相等Vt的吸氣壓力設置，使Vt≥500 ml，氧濃度、支持壓力、呼吸頻率、PEEP設置值不變(同對照組)，吸氣峰流速設置為40 L/min，采用方波送氣。

1.3觀察指標

1.3.1氣道癥狀評分患者氣道癥狀程度分為4級評分[3]，見表2。霧化前后由責任護士對患者進行判斷并記錄評分。

表2　氣道癥狀評分

1.3.2呼吸力學指標分別記錄霧化前、霧化后30 min的呼吸力學指標。呼吸力學指標包括Vt、Ppeak、Pplat、PEEP等，均可由呼吸機讀取。通過監(jiān)測結果計算氣道阻力(R)和肺順應性(Crs)。氣道阻力為氣體在氣道內流動時氣體分子之間及氣體分子與氣道壁之間的摩擦力，是反映氣道基礎病變和治療效果的敏感指標，正常值2～3 cmH2O·L-1·s-1。肺順應性是單位壓力改變時所引起的肺容量的改變，表達了胸腔壓力改變對肺容量的影響，相當于肺組織的彈性，正常值50～80 ml/cmH2O。計算公式：R=(Ppeak-Pplat)/流速(Flow)，Crs=Vt/(Pplat-PEEP)。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件包處理，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　　果

2.1兩組患者霧化治療前后氣道癥狀評分比較見表3。

表3　兩組患者霧化治療前后氣道癥狀評分比較　分

2.2兩組患者霧化治療后呼吸力學指標情況見表4。

表4　兩組患者霧化治療后呼吸力學指標情況

3　討　　論

呼吸力學指標的監(jiān)測可以指導呼吸機的使用及疾病的評估，有助于治療效果的監(jiān)測。呼吸力學指標中，氣道壓力所達到的峰值與吸氣流速、肺的順應性及氣道阻力有著密切的關系。氣道阻力的大小受氣流速度、氣流形式和管徑大小的影響，當氣道內分泌物增加時，氣道管徑變小，患者氣道阻力將會相應增高，反之，則降低[4]。霧化吸入治療本身具有濕化痰液、濕潤空氣、保護呼吸道黏膜的作用，可以緩解支氣管痙攣，減小氣道阻力，稀化痰液，并可用于局部抗感染治療。要使霧化吸入治療達到所期望的臨床目標,就必須使氣溶膠從形成到吸入的各個環(huán)節(jié)都盡可能符合物理學上的規(guī)律[5]。氣溶膠從霧化裝置中發(fā)生，通過呼吸機的正壓通氣，隨著管路和人工氣道輸送，最后到達下呼吸道，整個過程受到一系列復雜的因素影響[6]。COPD患者常因感染而誘發(fā)呼吸衰竭，導致氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和腺體分泌增加。而感染和損傷的部位一般主要在小氣道和肺泡，即通常所說的下呼吸道[7]。大量的體外研究也表明，直徑在1～3 μm的微粒易沉積于下呼吸道，而粒子過大的微粒則沉積于呼吸機環(huán)路和氣管導管內[2]。不同的霧化裝置，產生的氣溶膠微粒大小差異大，外源氧驅動壓力越大，產生的氣溶膠直徑越小[8]。因稍長的吸氣時間在促進氣溶膠輸送上有累積效應，而較高的流速可產生渦流，故低流速輸送氣溶膠在下呼吸道的沉積率較高[9]。與遞減波比較，方波送氣均勻，減少氣溶膠對呼吸機管路的撞擊從而增加氣溶膠的沉降。鑒于此，本研究觀察組對呼吸機參數進行調整以觀察霧化達到的效果。研究結果顯示，給予兩組患者霧化氧流量均為6～8 L/min，觀察組方波送氣，對照組為遞減波送氣，兩組患者霧化后氣道峰壓、氣道平臺壓和氣道阻力均有不同程度的下降，觀察組霧化后氣道癥狀評分及呼吸力學監(jiān)測指標優(yōu)于對照組。肺順應性兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮與吸入用異丙托溴銨溶液的藥理有關，吸入用異丙托溴銨溶液是一種膽堿能阻滯劑，具有良好的擴張支氣管作用，而對肺順應性的影響尚有待研究。以上結果表明COPD機械通氣患者霧化治療時調整呼吸機參數可使氣溶膠有效的沉降，降低了氣道峰壓，使肺阻力減小，提高了霧化效果。

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葉樺(1976-),女,本科,主管護師,副護士長.

2016-03-17

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1671-9875(2016)08-0778-03