覃志華 黃侃慧 朱萬昇 陸翰龍 楊鐘聲
摘要:目的:觀察無管化經(jīng)皮腎手術(shù)與普通微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)在腎結(jié)石治療中的效果。方法:92例腎結(jié)石患者隨機分為對照組和觀察組,每組各46例。對照組采用普通微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)治療,觀察組采用無管化經(jīng)皮腎手術(shù)治療,比較兩組治療效果。結(jié)果:觀察組術(shù)后恢復工作時間、平均住院時間、平均住院費用均早于/少于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后24 h疼痛評分低于對照組,鎮(zhèn)痛藥物需求率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論:在嚴格掌握手術(shù)適應證的情況下,PCNL術(shù)無管化治療腎結(jié)石療效確切,可縮短住院時間,減輕術(shù)后疼痛。
關(guān)鍵詞:無管化;經(jīng)皮腎手術(shù);微創(chuàng)手術(shù);腎結(jié)石
中圖分類號:R692.4 文獻標志碼:A 文章編號:1008-2409(2016)05-0061-03
腎結(jié)石為泌尿外科常見病之一,多發(fā)生于腎盂、腎盞、輸尿管連接部位,治療不及時可有排尿困難、腎積水、腎區(qū)絞痛等癥狀,給患者日常生活、工作帶來嚴重影響。臨床多采用手術(shù)治療,常用的手術(shù)方式包括微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)(PCNL)、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)等。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,在嚴格選擇病例的前提下,術(shù)后不放置腎造瘺管的無管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)可顯著減輕傷口疼痛、縮短住院時間,加快患者康復。本研究選擇我院2014年4月至2016年4月收治的92例腎結(jié)石患者為研究對象,觀察無管化經(jīng)皮腎手術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)治療效果?,F(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本院收治的92例腎結(jié)石患者,患者術(shù)前行泌尿超聲、CT等檢查確診,血肌酐正常,符合經(jīng)皮腎鏡手術(shù)適應證。排除尿路感染者,排除腎臟手術(shù)史及結(jié)石殘留者;排除多通道PCNL;排除術(shù)中集合系統(tǒng)穿孔及嚴重出血者。隨機分為對照組與觀察組,每組46例。對照組男28例,女18例;年齡25~78歲,平均(44.6±3.9)歲;結(jié)石部位:腎結(jié)石38例,輸尿管結(jié)石5例,腎輸尿管結(jié)石3例,合并腎積水34例;結(jié)石面積(516.4±347.2)mm2。觀察組男26例,女20例;年齡27~79歲,平均(44.9±3.5)歲;結(jié)石部位:腎結(jié)石41例,輸尿管結(jié)石3例,腎輸尿管結(jié)石2例,合并腎積水36例;結(jié)石面積(516.4±347.2)mm2。兩組患者資料及病情指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2治療方法
對照組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)治療?;颊呷〗厥?,插入4F輸尿管導管于患側(cè)輸尿管內(nèi),放置氣囊導尿管。根據(jù)腹部平片腎蒂位置選擇穿刺點,多在11與12肋間、腋后線,與水平方向呈45度角進針,穿刺成功后置入斑馬導絲,在導絲引導下以筋膜擴張器逐級擴張至16F/18F,建立經(jīng)皮至腎集合系統(tǒng)通道,以氣壓彈道碎石機擊碎結(jié)石,常規(guī)放置雙J管及腎造瘺管,術(shù)畢。
觀察組采用無管化經(jīng)皮腎手術(shù)治療。氣管插管全麻/腰麻+硬膜外麻醉后,取截石位,以9.5F輸尿管鏡檢查患側(cè)輸尿管,置入斑馬導絲,引導置人去頭5F輸尿管導管,選擇腋后線至肩胛下線第11肋間至第12肋下為穿刺點,穿刺成功后置人斑馬導絲。以尖刀貼著穿刺針鞘切開皮膚,退出穿刺針鞘。然后用筋膜擴張器沿導絲從8F開始以2F的大小逐漸遞增擴張,擴張至18F后留置剝皮鞘建立皮。腎通道。用9.5F輸尿管鏡沿經(jīng)皮腎通道進入腎集合系統(tǒng),調(diào)整灌注泵壓力在100~200 mmHg內(nèi),流量在200~600 ml/min,保持視野清晰。以氣壓彈道碎石機碎石取石。碎石結(jié)束后于患側(cè)輸尿管內(nèi)順行放置5F雙J管,術(shù)畢。
1.3療效觀察
觀察兩組患者手術(shù)時間、住院時間等,以VAS評分評價術(shù)后24 h疼痛情況。1.4統(tǒng)計學處理
統(tǒng)計學處理采用SAS 9.6統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1兩組手術(shù)情況比較
觀察組術(shù)后恢復工作時間、平均住院時間、平均住院費用均顯著早于/少于對照組。觀察組手術(shù)時間、腸功能恢復時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。
2.2兩組術(shù)后24 h疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥物需求率比較
觀察組術(shù)后24 h疼痛評分低于對照組,鎮(zhèn)痛藥物需求率低于對照組。詳見表2。
3討論
微創(chuàng)治療腎結(jié)石為目前常用的手術(shù)治療方式,但臨床對術(shù)后放置腎造瘺管、輸尿管內(nèi)支架等尚無統(tǒng)一意見。部分學者認為,PCNL術(shù)后需放置腎造瘺管,普通微創(chuàng)PCNL術(shù)需經(jīng)斑馬導絲將雙J管引入輸尿管內(nèi),常規(guī)留置腎造瘺管,以壓迫穿刺通道加強止血,確保集合系統(tǒng)的充分引流,防止尿路梗阻,避免感染,減少尿外滲及腎周尿液囊腫形成??墒辜舷到y(tǒng)的液體排泄更通暢,可防止尿外滲,也可為二期手術(shù)提供通道。放置腎造瘺管可使住院時間延長、麻醉藥物使用劑量增加。自Wickham等首次嘗試無管化技術(shù)后,國內(nèi)外諸多學者對這一術(shù)式均進行了探索,安全性及可行性得到了有效證明。張勁松等報道,60例患者術(shù)前放置輸尿管導管,順利完成PCNL,術(shù)后30例拔除輸尿管導管,不留置腎造瘺管作為實驗組,其余30例術(shù)后正常放置輸尿管內(nèi)支架管及。腎造瘺管。結(jié)果顯示,無管化組在住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛藥物使用量上優(yōu)勢明顯。
本研究中,筆者將無管化手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)進行了對比,結(jié)果顯示,無管化組在術(shù)后恢復工作時間、平均住院時間、平均住院費用、術(shù)后24 h疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求等方面具有一定優(yōu)勢。兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義,雖放置、固定造瘺管需花費一定時間,但對總的手術(shù)時間的影響有限。由于造瘺管對腎盂、腎盞壁有明顯刺激,使術(shù)后24 hVAS評分顯著高于無管化組。此外,由于無管化與普通微創(chuàng)組PCNL術(shù)后疼痛癥狀的差異,使無管化組鎮(zhèn)痛藥物需求率顯著低于對照組。普通微創(chuàng)組PCNL術(shù)后需常規(guī)留置造瘺管4~5 d,拔管后還需觀察1 d左右后出院,而無管化組在術(shù)后第3天左右如無明顯臨床癥狀即可出院,故觀察組在住院時間上少于對照組。
雖無管化具有上述優(yōu)點,但也有可能導致并發(fā)癥出現(xiàn),如集合系統(tǒng)損傷、術(shù)中大出血等,故臨床使用中需嚴格掌握適應證:①結(jié)石直徑在3 cm以下,患腎皮質(zhì)厚度5 mm以上。結(jié)石過大,使操作時間延長,增加了潛在出血、感染等并發(fā)癥的風險,術(shù)后結(jié)石殘留概率也相應增大。②無結(jié)石殘留,不引起尿路梗阻的無意義殘石,無須二次清石。③結(jié)石遠端無狹窄、梗阻等。④術(shù)中集合系統(tǒng)無嚴重穿孔、活動性出血、手術(shù)側(cè)無明顯泌尿系統(tǒng)感染。
綜上所述,在嚴格掌握手術(shù)適應證的情況下,PCNL術(shù)無管化治療腎結(jié)石療效確切,可縮短住院時間,減輕術(shù)后疼痛,值得臨床推廣應用。